休克【護理常規】一)觀察要點1、嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸20mmHgSBP90mmHg20～30mmHg、氧飽和度下降等表現。2（意識狀態反映大腦組織血液灌注情況對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。4、觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。5、嚴密觀察每小時尿量,是否∠30ml／h；同時注意尿比重的變化，6、注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應.（二）護理要點1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜.2、迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度,給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。3、做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。4、需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術,以便搶救用藥,隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響,避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢,采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入,以改善組織給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規護理。6、留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄.7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理,加強皮膚護理，預防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。9、病因護理：積極配合醫生治療原發病,按其不同病因進行護理。10、做好患者及家屬的心理疏導。11【應急預案】1、患者發生休克,立即通知醫生。2、護士立即開通靜脈通路，遵醫囑補液或合理使用抗生索。3、給予氧氣吸入.4、病情觀察：嚴密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環。5、注意保暖，防止褥瘡，防止墜床，保護角膜。6、正確留取標本并及時送檢.7、安慰患者和家屬，做好心理護理.8、準確、及時記錄搶救經過.【工作流程】患者發生休克患者發生休克通知醫生,遵醫囑補液或合理使用抗生索氧氣吸入嚴密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環注意保暖正確留取標本及時送檢安慰患者和家屬，做好心理護理上消記錄搶救經過【護理常規】一、病情觀察1、觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化.215—30min監測。3、觀察神志、末梢循環、尿量、嘔血及便血的色、質、量.4、有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現,及時報告醫師對癥處理并做好記錄.二、對癥護理（一）出血期護理1、絕對臥床休息至出血停止。2、煩躁者給予鎮靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮靜劑.3、耐心細致地做好解釋工作,安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理.4、污染被服應隨時更換,以避免不良刺激。5、迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5％葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出血時應及時配血、備血,準備雙氣囊三腔管備用。6、注意保暖.（二）嘔血護理1、根據病情讓患者側臥位或半坐臥位，防止誤吸。2、行胃管沖洗時,應觀察有無新的出血。三、一般護理1口腔護理 出血期禁食,需每日2次清潔口腔嘔血時應隨時做好口腔護理持口腔清潔、無味。2、便血護理大便次數頻繁，每次便后應擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發生濕疹和褥瘡。3、飲食護理出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟飲食；出血后3d未解大便患者，慎用瀉藥。4、使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙氣囊三腔管護理常規.5、使用特殊藥物,如施他寧、垂體后葉素時,應嚴格掌握滴速不宜過快，如出現腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時,應及時報告醫師處理.【應急預案】1、患者發生消化道大出血時，立即通知主管醫生準備搶救藥品及物品。2、平臥,囑患者絕對臥床休息,頭偏向一側。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑給予止血藥物及維持有效循環血量.4、吸氧、保持呼吸道通暢。5、給予心電監護，密切觀察生命體征，嘔血、黑便的量與性質，正確記錄出入液量，并詳細記錄.6、及時清理血污，安慰患者，減輕患者的心理負擔。7鏡下止血或手術前準備。【工作流程】患者發生消化[道大出血時守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休

立即通知主管醫生準備搶救息，頭偏向一側 認真好記加強巡

藥品及物品【護理常規】迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑給予止血藥物及維持有效循環血量一、對癥護理保持呼吸道暢，及時清理血污給予氧氣吸入1（食).2、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物。3(25%～29％（1～鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4、危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥,預防發生褥瘡.5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。6、病情危重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。7、建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。二、藥物護理1、遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染.2、遵醫囑使用呼吸興奮劑,必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，,以防引起呼吸抑制.【應急預案】1、患者發生呼吸衰竭,立即通知床位醫師、責任護士及護士長。2、給予患者平臥半臥位。3、保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物.、給予吸氧吸入,根據醫囑調節氧流量。5、遵醫囑建立靜脈通路，并根據病情調整輸液速度.6、安慰患者和家屬,做好心理護理.7、病情監測:生命體征、心電監護、氧飽和度、血氣分析、痰液色、質、量等。8、認真做好護理記錄，加強巡視及交班。【工作流程】患者發生呼吸衰竭時患者發生呼吸衰竭時守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，平臥位或半臥位立即通知主管醫生準備搶救藥品及物品保持呼吸道暢：清理呼吸道分泌物認真做好護理記錄，加強巡視心力衰竭【護理常規】一、對癥護理1、體位立即取坐位或半臥位，讓患者兩腿下垂以減少靜脈回流。250%6?8L/min,濃度或間斷給氧。危重患者可考慮面罩或氣管加壓給氧。3、保持呼吸道通暢觀察患者咳嗽情況，注意痰液的性質和量,協助患者排痰。4、心理護理專人守護，安慰患者，避免其過分緊張。55min15min,5min?50min內靜脈放血250?300mL或稍多。二、藥物護理15?10mg，15min12?3年老體弱者應減量或肌肉注射.注意有無呼吸抑制。220?40mg10min124h3、血管擴張劑監測血壓，根據血壓變化來調整劑量,使收縮壓維持在13.3kPa（100mmHg）左右。4伴左心室收縮功能不全者，靜脈注射。注意觀察心電圖的變化.5、氨茶堿氨茶堿可解除支氣管痙攣、改善呼吸困難.三、病情觀察肺部啰音的變化，監測血氣分析結果及血流動力學指標.四、心理護理與患者交流,增強患者戰勝疾病的信心與勇氣。【應急預案】1、患者發生心力衰竭，立即通知醫師。2、給予半臥位或端坐臥位,雙腿下垂,必要時四肢輪扎。3、給予高流量、酒精濕化吸氧，4肺部體征，心臟體征等變化,遵醫囑準確記錄尿量。5、遵醫囑給予強心、利尿和擴血管藥物，注意藥物的不良反應。6、嚴格控制補液量及速度.7、安慰患者和家屬,做好心理護理。8、認真做好護理記錄，加強巡視及交班。【工作流程】患者發生心力衰竭患者發生心力衰竭立即通知醫師守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，半臥位或端坐位高流量氧氣吸入遵醫囑給予強心、利尿和擴血管藥物，注意藥物的不良反應嚴格控制補液量及速度遵醫囑準確記錄尿量安慰患者和家屬，做好心理護理急性腎功能衰竭準確、及時記錄搶救經過【護理常規】（一)觀察要點1、觀察患者尿量情況。2、觀察患者水腫情況、血壓變化情況.3、觀察患者有無呼吸困難,煩躁不安，紫紺,大汗淋漓等左心衰表現.4（心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱,呼吸肌麻痹，心跳驟停）.（二）護理措施1、絕對臥床休息.2、監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重.3、少尿時,體內常發生水過多,應控制水及鹽的攝入預防心衰。4榨菜、川冬菜、豆類及其制品等。5利尿、行血液透析等措施.、注意皮膚及口腔護理。7、有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒,輸血選用新鮮血液,給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。(三）健康教育1、向病人及家屬介紹治療的重要性,特別是限制液體及飲食的目的,爭取病人及家屬對治療、護理的配合。2、指導病人合理飲食,少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制,多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。3、督促病人少尿期應絕對臥床休息,恢復期也要限制活動，避免過度勞累。4、告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊?、創傷、及使用對腎有害的藥物。5體液限制.【應急預案】1、患者發生急性腎功能衰竭時囑患者絕對臥床休息,頭偏向一側,遵醫囑給予心電監護、氧氣吸入，監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。2ARF：ARF:應積極消除病因,解除梗阻.3、密切觀察病情變化,發現異常及時通知醫生,積極配合搶救，必要時遵醫囑予以血液透析。4、安慰患者，減輕患者的心理負擔。l00％，以備使用。6、護理人員熟練掌握急救物品的操作規程，如心電監護儀、血液透析機的使用.【工作流程】患者發生急性腎功能衰竭時囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側腎前性ARF:補充液體、糾正細胞外液量及溶質成分異常，改善腎血流

監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重遵醫囑建立有效的靜脈通路，維持水、電解質及酸堿平衡認真做好護理記錄F：應積極消除病因，解除梗阻腦疝（一）觀察要點

遵醫囑給予心電監護、氧氣吸入1、密切觀察腦疝的前驅癥心高

:腦疝是顱內壓增高所

O持續1h即可引起2密切觀察病情變化，發現異常及時通知醫生，積極配合搶救，必要時遵醫囑予以血液透析痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。2、意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度;意識變化是腦疝出現之前的重要表現.3于腦疝中晚期.4提示枕骨大孔疝的意義。（二)護理要點1、急救護理(1）用速尿以加強脫水作用。（2和術中用藥等.（3）消除引起顱內壓增高的附加因素:及吸人性肺炎等加重缺氧;②保持正常穩定的血壓,從而保證顱內血液的灌注；以保證搶救措施的落實;應予以重視。對呼吸驟停者,在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持:氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能;藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。嚴格記錄出入液量，注意電解質平衡的情況.2、術后護理(1況,查看手術記錄，了解手術經過。（2）體位：術后6h150~30°，2h172h(3）準確執行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質平衡.（4）呼吸道管理內異物.②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸。③鼻飼者注射前抬高床頭15°,以防食物返流入氣管引起肺部感染.④常規氧氣吸入3～5天,氧流量2～4L/min。2/吸痰管嚴格分開,防止感染。⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。感染.（5)引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管15cm500ml(6）骨窗護理:減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術,成為骨窗或游離骨瓣，到顱內壓的變化情況。(7高熱護理:（輕中度低溫35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度。用亞低溫治療，應注意監測體溫，加強皮膚護理。（823予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者營養的需要.（9）2/d時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理;康復期協助指導患者進行功能鍛煉。（三）指導要點1、限制探視人員,保持病房安靜.2、指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。3、告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩定.4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進行飲食指導.6、指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉.【應急預案】1、發現患者有腦疝先兆癥狀，立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側.2、立即通知主管醫生，并配合搶救。3束,防止墜床。4、氧氣吸入、并保持呼吸道通。5告醫生，必要時做好腦室引流準備.6、患者出現呼吸、心跳停止時,應立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸7、頭部放置冰袋或冰帽.8、認真做好護理記錄,加強巡視及交班.【工作流程】發現患者有腦疝先兆癥狀發現患者有腦疝先兆癥狀立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑給予脫水劑立即通知主管醫生，并配合搶救患者煩躁時，可行保護性約束，防止墜床【基礎護理常規】頭部放置冰袋或冰帽理（一）觀察要點氧氣吸入、并保持呼吸道通1、觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO變化;22節律、深淺報告醫生，必要時做好腦室引流準備度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。3、觀察知醫生處理。易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等4pH、PaOPaCO2 2數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理.5、觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等.（

認真做好護理記錄，加強巡視及交班1、保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態。預設(RR)16～20//5~2，吸入氧濃度(FiO2）:40％～60%。2、向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的,取得合作,消除恐懼心理.3、保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥;并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴格無菌操作。4數。5、保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入氣體溫度在32～34℃。6流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。7網。8脫出.9折迭、滑出或接頭松脫.10采取相應措施,維持循環穩定。11、胸部物理治療每4小時一次.12狀況。13易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣,直至問題解決。14、心理護理（1)呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環境的陌生及呼吸機帶問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現呼吸機心理依賴問題.(2）的目的及配合方法,建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語言交流形式,鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機.（三）指導要點1簡易人工呼吸器輔助通氣。2、注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。3、吸痰前應與患者進行有效的溝通,減少患者的焦慮和緊張。【應急預案】1時,醫護人員應立即使用簡易呼吸器接氧氣輔助呼吸，以保護患者使用呼吸機的安全。2以保證在出現突發情況時能正常運行。護理人員應定期觀察呼吸機蓄電池充電情況及呼吸機能否正常工作.3、呼吸機不能正常工作時，護士應立即分離呼吸機與氣管導管連接口，迅速將簡易呼吸器接氧氣與患者人工氣道相連，同時通知值班醫生,簡易呼吸器輔助呼吸，嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度、面色、意識等情況.4/呼氣時間(成人：10—12/min，小兒：12—20/min）.有氧源時,將氧流量調至8—10L/min1/26—8ml/Kg(潮氣量—600ml/10ml/Kg(潮氣量：700-1000ml。5、將呼吸機與模肺相連接，重新檢查氧源、氣源和電源,檢測呼吸機參數，如是停電,立即通知相關部門（物管）除，盡快恢復通電，更換后的呼吸機應遵醫囑重新設定呼吸機參數，檢測正常后,重新與患者氣管導管相連記錄故障呼吸機的編號力停修。 呼吸機設備故障6、停電期間，本病區醫生、護士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況。7、查電醫囑給予患者藥物治停呼吸機使用，接 立即停用，接簡易呼吸器輔助呼吸 簡易呼吸器8、在更換呼吸機正常送氣30min后，復查動脈血氣，根據患者情況重新調整呼吸機參數。9、實時做好記錄【工作流程】機

報告護士長報告護士長

詢問壓力下降原因或停氧時間，并通知維修 接備用呼吸機，維持正常運轉3030筒及備用呼吸機電力恢復后檢查使用儀器，確保運轉正常氧氣壓力上升，供氧正常能氧氣壓力不恢復檢查呼吸機運轉筒立即啟用氧氣及備用呼吸機及時通知設備科維修及備用呼吸機及時通知設備科維修登記維修過程及結果是否正常【基礎護理常規】（一)觀察要點1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO.22、監測動脈血氣、血生化,維持內環境的穩定。3、監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用,故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4況。（二)護理要點1、了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史.2、急性發作期護理（1以免引起反射性呼吸心跳停止;檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。(3）防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強止皮膚損傷，防止自傷或他傷。即通知醫師。藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。應嚴密監護，采取積極措施降溫。3、一般護理（間歇期護理）藥物。先兆即刻臥床休息；必要時加床擋.飲食營養:清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒,避免過飽.體溫測量:選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。服藥要求:按時服藥，不能間斷。(6）/腔濕潤。23850ml/次，6/d為宜;注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。（8)預防壓瘡:加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥,有大小便污染應及時更換.（三）健康教育1、發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2的信心，保持情緒穩定。3注明姓名、診斷的卡片,以便急救時參考。4、告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量.5、指導病人適當的參加體力和腦力活動。【應急預案】1抖動的肢體，以免造成傷害如骨折、軟組織傷等.2310～20mg2mg/min復發者可在半小時后重復使用。4、有腦水腫時遵醫囑使用脫水劑20％甘露醇125ml，2—3次/d,或速尿20—40mg靜脈推注,每12h與甘露醇交替使用.5、對癥狀性癲癇需針對病因作相應處理。6、積極處理并發癥:高熱時可行物理降溫，并及時糾正酸堿平衡和電解質紊亂。7、密切監測生命體征及病情變化，若有異常及時報告處理.8、加強安全處理及基礎護理,防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9、實時做好搶救護理記錄，重點交接班.【工作流程】發現患者有抽搐持續癥狀發現患者有抽搐持續癥狀口咽管通氣，必要時行氣管切開立即置患者去枕側臥，頭偏向一側，松開衣領做好安全防護腦出血立即通知主管醫生，并配合搶救氧氣吸入，保持病室環境安靜【基礎護理常規】氧氣吸入，保持病室環境安靜1、休息

保持呼吸道通暢（1)絕對臥床休息4周左右，謝絕或減少探視，保持環境安靜，避免各種

迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑給予鎮定劑，必要時給予脫水劑（2)興奮躁動者或有抽搐者加用床欄保護,專人守護。及時通知醫生處理2、飲食護理臟等。（2）72h3、病情觀察（1）嚴密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。呼吸不規則等。（3)觀察患者嘔吐物和大便的顏色及上消化道出血征象。(4)觀察患者小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現腎功能損害.4、預防并發癥（1）平整、無碎屑；加強患者營養，增強皮膚抵抗力。(2)2（3)預防肺部感染定時翻身拍背促進痰液排出意識不清者給予吸痰(4） 預防泌尿系統感染保持會陰部清潔；對持續導尿的患者定時夾管排放，5、心理護理6、康復護理（1) 72h節。患肢放置時注意保持其功能位置，預防關節畸形和足下垂。(2）恢復期的患者需行患肢的主動運動，反復訓練。(3）對失語的患者需進行語言練習，由簡單到復雜，要有耐心、信心和恒心。7、健康指導氣管切開向患者講解相關的健康知識。控制血壓【應急預案】

遵醫囑使用降壓藥，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5ml／h微量泵靜脈泵入1、病情評估：患者突發性頭痛、意識障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動受限或突然間不能言語.降低顱內壓

20125ml，2-3次/d20-40mg12h2、絕對臥床休息，床頭抬高15—用發病的急性期內盡量不要搬動患者.3、保持呼吸將患者的頭偏向一頭，帽、注或氣腫 局部皮膚，防止凍傷管切開。4、建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時輸入，掌握好液體滴速。遵醫囑使用止血藥，如尖吻蝮蛇血凝酶2u5、控制血壓藥％NS30ml20mg5ml／h微量泵靜脈泵入。620%2l3/或速尿20—并發癥防治 并發癥，保持大便通暢40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用。7、控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護局部皮膚，防止加強專科護理 注重床頭