（優(yōu)選）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件目前一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)概述一種病因不明、以累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。特征：小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。主要病理：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成。當(dāng)軟骨、骨質(zhì)受累時(shí)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)畸形及功能喪失。目前二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)概述發(fā)病高峰：35-60歲男女發(fā)病率之比1:3目前三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)病因遺傳因素：HLA-DR感染因素內(nèi)分泌因素其他因素：風(fēng)寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等。目前四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)目前五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵持續(xù)1小時(shí)的晨僵有診斷意義持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥的程度成正相關(guān)被視為活動(dòng)性指標(biāo)之一目前六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛與腫脹關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松目前七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變目前八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形目前九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)不斷進(jìn)展加重目前十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)Baker’scyst腘窩囊腫目前十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe目前十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)20％～30％關(guān)節(jié)隆突、受壓部位提示疾病活動(dòng)類(lèi)風(fēng)濕血管炎中小動(dòng)脈受累多見(jiàn)血管外膜病變?yōu)橹髂壳笆?yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)

目前十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心包炎心內(nèi)膜炎心肌炎呼吸系統(tǒng)肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變胸膜炎胃腸道：腹痛、腹瀉、假性腸梗阻目前十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血Felty綜合征：脾大、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少腎臟神經(jīng)系統(tǒng)淋巴結(jié)病高黏綜合征表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥目前十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)貧血血小板增高（活動(dòng)期）血沉C反應(yīng)蛋白目前十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)自身抗體類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者約70％～80％出現(xiàn)RF陽(yáng)性。高滴度與疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)，且常有較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。注意：類(lèi)風(fēng)濕因子也出現(xiàn)在SLE、PSS、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、高球蛋白血癥。5%的正常人亦可出現(xiàn)低滴度的類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。目前十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)自身抗體抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）抗核周因子抗體抗角蛋白抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體目前二十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)節(jié)X線檢查對(duì)本病的診斷及病程分期有重要意義Ⅰ期：在手、腕或足早期可以見(jiàn)到關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞呈均勻狹窄Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直。目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)其他影像學(xué)檢查CT、磁共振（MRI）檢查：一般不常規(guī)選用，但對(duì)關(guān)節(jié)畸形明顯且平片難以顯示病變者可選用CT檢查。CT和MRI在顯示RA手腕早期骨質(zhì)侵蝕的敏感性均高于普通X線片，且MRI還可顯示CT和普通X線片所不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、骨髓內(nèi)水腫和滑膜炎改變。目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)1晨僵2關(guān)節(jié)炎（≥3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)）3手關(guān)節(jié)炎4對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎5類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清RF陽(yáng)性7影像學(xué)改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR關(guān)于RA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)RA新標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTP2-5）、腕關(guān)節(jié)目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎多50歲以上發(fā)病累及髖、膝負(fù)重關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)痛活動(dòng)后加重，休息緩解。血沉多正常，RF陰性，X線示關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄。目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎與類(lèi)風(fēng)濕目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)鑒別診斷痛風(fēng)多見(jiàn)于中年男性常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在關(guān)節(jié)周?chē)投炔课怀霈F(xiàn)痛風(fēng)石。目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎多見(jiàn)于男性青壯年以非對(duì)稱(chēng)性的下肢大關(guān)節(jié)為主，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱受累明顯。晚期脊柱呈竹節(jié)樣改變，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失及骨性融合。血清類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，HLA-B2790%以上陽(yáng)性。目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，也可有關(guān)節(jié)畸形，但對(duì)稱(chēng)性指間關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)。RF陰性。目前三十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)1、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類(lèi)型：

A、少關(guān)節(jié)型B、多關(guān)節(jié)型C、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型D、殘毀型E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)其他疾病所致關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥感染性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱鑒別診斷目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)RA活動(dòng)性判斷疲勞程度晨僵持續(xù)時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度炎性指標(biāo)：ESR、CRPDAS28其他影響預(yù)后的因素：病程、軀體功能障礙(如HAQ評(píng)分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DR1/DR4是否陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)?年青女性，男性>50歲?受累關(guān)節(jié)>20個(gè)?關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨浸蝕?關(guān)節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)）?骨浸蝕早?高滴度RF>1/128評(píng)估預(yù)后不良的指標(biāo)目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)評(píng)估預(yù)后不良的指標(biāo)?全身癥狀?ESR↑，CRP↑?正規(guī)治療>5年，療效差?早期用激素，癥狀改善不佳?DR4（+）DRB1*0401/0404（+）?抗角質(zhì)蛋白和抗核周因子抗體陽(yáng)性而RF（-）?丙種球蛋白>24%目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)RA緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時(shí)間低于15分鐘；無(wú)疲勞感；無(wú)關(guān)節(jié)痛；活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛；無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解

目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療一般治療休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)及關(guān)節(jié)功能鍛煉。藥物治療非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改善病情抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)非甾體抗炎藥作用機(jī)理:抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)前列腺素合成減少，從而使炎癥減輕，達(dá)到消炎止痛，緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情發(fā)展。副作用:胃腸道不良反應(yīng)，如胃痛，惡心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝腎損害及皮疹。目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

非甾體抗炎藥雙氯芬酸美洛昔康塞來(lái)昔布目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)注重NSAIDs的種類(lèi)、劑量和劑型的個(gè)體化；盡可能用最低有效量、短療程；避免同時(shí)服用兩種或兩種以上NSAIDs；腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測(cè)。

非甾體抗炎藥目前四十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑；老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs；心血管高危人群慎選NSAIDs，必要時(shí)可選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；

非甾體抗炎藥目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)起效慢，控制病情發(fā)展，并影響血沉、C反應(yīng)蛋白及類(lèi)風(fēng)濕因子等血清指標(biāo)的特點(diǎn)。RA一經(jīng)診斷即開(kāi)始聯(lián)合DMARDs治療。育齡婦女使用DMARDs時(shí)必須采取有效的避孕措施，計(jì)劃懷孕或哺乳時(shí)須調(diào)整治療方案。改變病情抗風(fēng)濕藥目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶來(lái)氟米特羥氯喹硫唑嘌呤環(huán)孢素A青霉胺反應(yīng)停改變病情抗風(fēng)濕藥目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)改變病情抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤（MTX）每周5-20mg，以口服、肌肉或靜脈注射，4-6周后起效，療程至少半年，MTX作用快，療效及耐受性均較好，目前應(yīng)用較多。副作用有口腔潰瘍、腹瀉、肝損害、骨髓抑制。停藥后多能恢復(fù)。目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)改變病情抗風(fēng)濕藥柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2g，分兩次服用，從小劑量開(kāi)始。磺胺過(guò)敏者禁用。來(lái)氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)受抑20mg，每日1次目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)改變病情抗風(fēng)濕藥抗瘧藥羥氯喹每次0.2g，每日2次與其它DMARDs合用非常安全，對(duì)輕度、中度或血清陰性的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治療有效副作用：角膜蓄積，視網(wǎng)膜炎，用藥過(guò)程中每3-6個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查。目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)改變病情抗風(fēng)濕藥青霉胺起始劑量125-250mg/d，無(wú)不良反應(yīng)則每2-4周加倍劑量，每日量達(dá)500-750mg，2-6個(gè)月起效后減量維持不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，骨髓抑制，藥物性狼瘡，蛋白尿，白細(xì)胞及血小板減少等。目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)生物制劑和免疫性治療生物制劑TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、IL-6拮抗劑CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4（CTLA-4）抗體等抗炎，防止骨質(zhì)破壞，療效確切感染，昂貴目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)生物制劑和免疫性治療免疫性治療口服誘導(dǎo)免疫耐受：米諾環(huán)素血漿置換、免疫吸附自體干細(xì)胞/同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞移植T細(xì)胞疫苗目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)糖皮質(zhì)激素適用于關(guān)節(jié)外癥狀嚴(yán)重的患者、及進(jìn)展迅速的多關(guān)節(jié)炎發(fā)作患者（慢作用藥尚未起效）。口服強(qiáng)的松每日量30-40mg，癥狀控制后遞減，以每天10mg維持，以后逐漸停用。對(duì)于滑膜炎癥狀嚴(yán)重，關(guān)節(jié)積液明顯患者可行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松。目前五十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)植物藥制劑雷公藤30～60mg/d，分3次飯后服不良反應(yīng)有性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少、男性不育和女性閉經(jīng)。青藤堿

60mg，每日2次。不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。白芍總苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

不典型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例分享目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)病例一患者，女，75歲因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，雙手小關(guān)節(jié)腫痛2月入院目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

現(xiàn)病史

自訴1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以下蹲后起來(lái)和下樓時(shí)明顯，于我院門(mén)診就診，行相關(guān)檢查，雙膝X線提示“雙膝關(guān)節(jié)退行性變”，診斷為“骨關(guān)節(jié)炎”，口服氨基葡萄糖、雙醋瑞因及非甾體抗炎藥治療后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛有改善。病例一目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)現(xiàn)病史

2011年6月出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，逐漸出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，10月關(guān)節(jié)鏡檢查，予左側(cè)半月板部分切除，病理切片提示“慢性化膿性滑膜炎”。2012年1月初出現(xiàn)雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)腫痛，逐漸出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，約1小時(shí)。起病以來(lái)偶有午后手心發(fā)熱，無(wú)明顯發(fā)熱、盜汗，無(wú)皮疹、雷諾現(xiàn)象，無(wú)腹瀉、嘔吐，精神飲食尚可，體重?zé)o減輕。病例一目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齊特緩釋片降糖治療，自訴血糖控制尚可，未行每天四次血糖監(jiān)測(cè)。病例一目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

體格檢查：慢性病容，雙手PIP3-4S（+）T（+），右腕關(guān)節(jié)S（+）T（+），左腕關(guān)節(jié)S（-）T（+），雙手握力下降，左膝關(guān)節(jié)S（+）T（+），彎曲受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。

病例一目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)入院擬診診斷1.骨關(guān)節(jié)炎2.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？3.2型糖尿病目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：三系正常尿常規(guī)：尿比重1.010；肝功能：白蛋白40.5g/L，球蛋白36.2

g/L↑

血糖：6.82mmol/L狼瘡全套：抗核抗體1：160（核仁+著絲點(diǎn)型）抗CCP抗體：86.31Ru/ml↑

目前六十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)RF：26.4IU/ml（正常）；CRP:正常血沉：50mm/h↑；大便常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、結(jié)核抗體、肝炎全套均正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)胸片：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)異常密度影；左室稍大，主動(dòng)脈壁鈣化；心電圖：ptfV1負(fù)值增大；雙膝X線：雙膝關(guān)節(jié)退行性變；雙手X線：未見(jiàn)明顯異常；

實(shí)驗(yàn)室檢查目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

問(wèn)題

老年女性患者，以大關(guān)節(jié)（雙膝關(guān)節(jié)）起病，經(jīng)改善骨代謝、止痛治療，效果欠佳并出現(xiàn)雙手指近端小關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，炎性指標(biāo)增高，是否需考慮“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”的診斷？目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.晨僵>1小時(shí)，持續(xù)至少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個(gè)區(qū)域中至少3個(gè)區(qū)域的關(guān)節(jié)受累，持續(xù)至少6周3.手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周4.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周5.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性7.X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

七項(xiàng)中符合四項(xiàng)可診斷RA目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

根據(jù)1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者符合前四項(xiàng)基本，但其類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，雙手X線無(wú)異常，是否支持“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”診斷？

問(wèn)題目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)2009年RA新的診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1

總評(píng)分6分及以上可診斷RA目前六十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)分析受累關(guān)節(jié)數(shù)為6個(gè)，3分抗CCP抗體高滴度升高，大于正常三倍，2分病程大于6周，1分血沉升高，1分積分大于6分，診斷“RA”成立。根據(jù)新老標(biāo)準(zhǔn)，診斷“RA”成立。目前六十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)RA關(guān)節(jié)破壞在早期少見(jiàn)，隨疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)。RF并不是診斷RA必需的。按類(lèi)風(fēng)濕治療兩個(gè)月，關(guān)節(jié)癥狀