下肢骨折第四軍醫大學西京醫院全軍骨科研究所韓利華主要內容股骨頸骨折股骨粗隆間骨折股骨干骨折髕骨骨折脛腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折下肢骨折治療的特點復位要求要高，軸線對位力求接近正常

固定時間較長股骨股者不易維持對位，需持續牽引治療第一節

股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質疏松）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。約為125°~130°。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。Anatomy頸干角前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy①園韌帶支②骨干滋養動脈升支③關節囊支：來自旋股內、外側動脈的分支，是主要血液供給來源。Anatomy股骨頭的血供Anatomy旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頭的血供按骨折部位頭下型經頸型基底型骨折類型及移位Pauwels分類法按骨折線與股骨干垂直線所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩定。骨折類型及移位按X線表現外展型：Pauwels角<30°內收型：Pauwels角>50°骨折類型及移位Garden分類法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位臨床表現及診斷病史：外傷史

體征：

1．畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。

2．疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。3.腫脹：老年人常不明顯4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車5.患肢短縮臨床表現及診斷患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉子頂端在Nelaton線之上影像學檢查X片：骨盆正位，髖關節正側位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區MR：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸不全骨折FemoralNeckFracture討論不全骨折是正常生理性應力作用于不正常骨所造成的常見于骨質疏松、類風濕關節炎、腎性骨營養不良、長期激素或放射治療的患者MRI對該病診斷高度敏感治療治療方案選擇取決于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年齡無明顯移鼓位的外展訴“嵌插墻”型骨折牽引或抗溜足外旋鞋噴：8~1撇2周，防懶止患肢外振旋和內收獨，約需3久~4個月游愈合。骨折在妨早期有笛錯位的戰可能，晶故有人退主張以間采用內喚固定為旱妥。內固定適用于絕棍大部分內堂收型或有大移位的骨劑折。電視X芳光機下淚，采用致閉合或療開放復難位內固破定。在趟內固定故術之前撤先行手雖法復位妙，證實龍骨折斷六端解剖元復位后脆再行內吉固定術眾。1屈髖吸及至90錯°，沿股滾骨干縱軸灣向上牽引塊；2內戚旋、外展拘患肢3保持適內旋外展吸，將下肢干伸直；予4骨折統復位后，鏈下肢不外息旋內固定滑動式內罩固定：壓踐縮釘或針犁可在套筒皮內滑動，憑早期承重患更利于骨純折端的嵌脾插。Smit肥h-Pe惕ters臺en三刃寫釘破壞血衣運綠無菌白壞死無加壓作電用駝骨余不連內固定加壓式插內固定多針（唐或釘）哲內固定固定牢靠道，減少對傘股骨頭木的損傷。人工關節且置換術老年人頭滋下型骨折鼠、陳舊性幫骨折、骨拆折不愈合鈴或股骨頭辣缺血性壞峰死。人工全恢髖關節梨置換人工股骨霉頭置換兒童和青纏壯年股骨割頸骨折高能量斑損傷以低位幻玉經頸骨疤折為主治療方范法主要攜采用復剝位+螺庭絲釘內圍固定兒童股骨昨頭血供與贊成人不同捉，很容易優缺血壞死省，故內固廢定后，不朗宜過早負發重。不愈合或撈陳舊性骨萌折固定骨晶折同時盡植骨：①游離筆植骨②帶蒂植備骨：縫匠嘉肌蒂骨瓣炊、旋髂深那動脈公骨瓣控的骨移植押術。截骨術字：轉子挎間截骨明術或轉且子下截務骨術。股骨頸骨致折的愈合愈合較秒慢，平該均需5隱~6個周月不愈合率觸較高，平貝均為15港％左右影響骨折屠愈合的因織素年齡、玩骨折部撐位、骨歉折類型抽、骨折唱和移位襯程度、寶復位質故量以及爭內固定拌堅強程插度有關索。股骨頸骨灑折不愈合殼臨床表現髖部疼逐痛，患奏肢無力漲和不敢連負重X線表鐘現：骨折線清喊晰可見骨折線兩訪邊骨質內砌有囊性改棄變連續照片跌，股骨頸牙吸收變短冰，致三翼茂釘向內突入餅髖臼或尾狡部向外退仆出股骨頭變蒙形，股骨豈頸內傾角云增加股骨頭缺腿血性壞死壞死率：遞20~3北5％出現時梨間：2民月——萬5年連觀察的天時間大于余兩年決定于股融骨頭血管天的破壞程聽度和側枝買循環代償族能力第二節賓股骨粗始隆間骨沒折股骨粗戒隆間骨圈折多見于老苦年人，死淺亡率高男性多企于女性屬于關節嘴囊外骨折很少骨峰折不愈頁合或股白骨頭缺嶺血性壞饞死。治療以非騾手術療法王為主手術治已療：年哥齡高、琴不能長裂期臥床病因與角分類多為間就接外力骨引起分類的殖目的在蔥于示其舉穩定性按骨折線唇走行方向輕分為：順粗隆間涌線型逆粗隆鞭間線型Type餃I:疑Undi磁spla烏ced抽2-fr賺agme謎ntf晶ract杏ureTyp掀eI條I:攻Dis傅pla困ced藍2-寨fra叼gme溫nt累fra綱ctu狗reTyp睛eI態II:璃3-血fra歷gme醫nt葬fra匯ctu必re胖wit熄hou宏tp由ost裕ero仙lat文era宅ls枝upp愚ortType尚IV:嗽3-f蔑ragm愛ent莖frac屬ture鉛wit嬸hout涌med鉤ial削supp寬ortType救V:感4-fr稍agme末ntf沙ract頂ure厘with劫out珠post多erol選ater縮慧ala訓ndm桌edia川lsu猶ppor鹿t(c白ombi菠nati睬ono紀fTy蛛peI應IIa畏ndT學ype畏IV)R:R松ever煩sed毯obli抖quit辯yfr攤actu息reEvan潔s'c悉lass類ific剩atio廁n臨床表抵現及診撐斷局部疼痛秧、腫脹、舒壓痛和功叉能障礙有時髖蒙外側可智見皮下溉瘀血斑遠側骨谷折段處捐于極度虜外旋位宋，嚴重諷者可達貓90°抓外旋。X線片治療以非手危術療法弓為主，喜應糾正下肢短縮和髖內翻畸形。牽引治療：多用圾骨牽引遞，時間鄭：6~艘8周，雕再改用環抗外旋憶石膏固泰定直至脾骨折愈裹合內固定早期活動哭、減少合扇并癥、預晉防髖內翻積、損傷小褲、時間短找、安全可連靠鵝頸三翼秧釘、滑槽書加壓螺紋霧釘加接骨壟板及多根耐鋼針、人阿工關節置岡換。電視X帖光機透型視下先整復骨覽折再進行去內固定Ende扎r釘Gamm倚a釘第三節掉股骨吵干骨折股骨--人體最銳長、最斜粗的管猴狀骨小粗隆下膚2-5厘罰米至股骨烈髁上2-媽5厘米的接骨折全身骨折例的4-6注％男性多于論女性，約量2.8:竟110歲以遼下兒童占貧多數，占慕1／2病因與甲分類直接暴室力間接暴谷力重物擊色傷車輪輾穗壓火器傷麥等粉碎、扶碟形或伐橫行骨孝折高處墜落機器絞裝傷斜形或看螺旋形子骨折骨折移葛位機理以股骨撓干中下蒼1／3爪交界處揀為最多米，上1仇／3或狼下1／凡3次之鵝。骨折端因彩受暴力作堡用的方向真，肌群的丘收縮，下吩肢本身重易力的牽拉漂和不適當包的搬運與勞手法整復誘，可能發弄生各種不復同的移位邁。骨折移位飼機理臨床表現采與診斷合并多托發傷或譜內臟傷失血性西休克（懇常達1哈000壯-15組00毫娃升）疼痛劇重烈、壓士痛、脹倉腫、畸適形和骨搶擦音和托肢體短見縮、功拿能障礙洲。X線片注意合并熟傷、休克類、神經、剩血管損傷治療全身情況佳處理：如棚有合并傷雄，經常必橋須考慮優難先處理。（一）非冠手術療法牽引懸吊牽引手法用于4-臉5歲以內凳兒童不強求解勺剖復位，如成角不樂超過10懼°重疊不傻超過2厘鋸米，功能一甚般不受影座響動滑車皮巨膚牽引（羅索葉氏Ru褲sse篇ll牽皮引法）適用于5皂歲至12駝歲兒童平衡牽船引法用于青少柜年及成人缺股骨干骨搬折手術適應討征（1）執牽引失拴敗（2）畝軟組織饑嵌入：懸骨折端搶不接觸夢，或不往能維持摟對位，鍋檢查時椒無骨擦議音（3）虎合并重證要神經塔、血管清損傷，土需手術于探查者蜓，可同犁時行開稀放復位創內固定（4）獵骨折畸裕形愈合聞或不愈誕合者內固定辜方式髓內針固尊定開放復位閉合復療位術前術中術后加壓鋼挨板加壓鋼板外固定架特殊骨老折的處妻理陳舊骨折缸畸形愈合翼或不愈合那：適當的撫內固定，茂常規植骨火器傷變骨折：忌盡快做輔好初期滾外科手煌術，按壘火器傷醒處理原殺則進行殘，將送雄到后方調醫院進毀行。第四節哀髕骨分骨折髕骨最大的籽詢骨Ana糞tom枕y致傷原因聰及骨折類淹型直接暴暴力：粉及碎性骨通折間接暴力孝：股四頭夢肌突然強姓烈收縮，升伴有髕骨監兩旁腱膜逝撕裂。多打為橫斷型鴿或上、下介極的撕脫髕骨骨容折分類臨床表皮現及診傲斷膝關節板積血，傲明顯腫櫻脹、疼紀痛膝關節活咐動困難，新不能自動給伸直X線片治療目的恢復關咱節面的技平整修補斷裂面的肌腱腱有膜和破裂腦的關節囊防止外傷視性關節炎蒜、滑囊炎恢復膝關自節的功能無移位：撤石膏固定簽膝關節伸方直位上、下繡極骨折黑移位：獄可將上摘、下極混骨片切銷除，修毫復股四綱頭肌腱治療中段橫按斷骨折筒，可選伸用兩枚達克氏針色與張力舟帶鋼絲女固定，非固定作興用強，激術后不臘用外固吩定，可況以早期潛進行功便能活動塵。治療可記憶鈦賊鎳合金髕夾骨爪內固預定完全粉碎何并移位：糟做髕骨切達除術髕骨陳盲舊骨有間創傷性銅膝關節兵炎者，鉛可酌情壺進行理他療及髕款骨切除膛術治療第五節哈脛腓骨骨曠干骨折脛、腓驕骨骨折女特點（一）常幣為開放性透，合并感危染（二）旅脛骨下判1/3售骨折：動骨折延緒遲/不遣連接（三）腓周骨：骨折短較少，較輩易愈合。致傷原因漏及骨折類狡型約占四同肢骨折芝10-礦15%直接暴力禮：橫斷或折粉碎型，深脛腓骨多今在同一平襯面骨折間接暴力東：骨折線膛為長斜或閘螺旋臨床表退現與診瞞斷局部疼斜痛、腫綿脹和畸因形等骨住折的體喝征較顯綁著X線檢泄查可確非定骨折夜的類型旬和移位膊情況血管神經想損傷：脛骨上射1/3燦骨折筋膜間道隙綜合母癥5個P—嶺—pul姿se,舍pa雨llo賢r,任par益aly刪sis陜,p跑are彩sth尼esi段aa居nd滴pai抱n應當注葉意治療閉合性擊骨折：（一）手韻法復位和掌外固定（二）骨橡牽引目的：恢越復小腿的帽長度、對閱線和負重乞功能骨外穿羽針固定滋法廣泛軟組埋織損傷的堵開放骨折謠，甚至戰不傷骨折，澇清創后不創能行早期皮閉合者，齊以及不穩乒定型骨折靠比較適用弦。ILI立ZAR脊OV切開復伙位內固御定第六節候踝部骨折踝部損傷紐奉的特點以踝部韌告帶損傷為訂最多較大的蹄暴力可惑引起骨凈折易發生葵水腫，文愈合及炭抗感染來能力較男差，恢芹復時間象長易發生言畸形和洞關節僵須硬。骨折類型拉及移位機輪理多為間接死暴力根據暴力繳的大小、傻方向和受育傷時足所斧處的位置燭，可產生外翻骨大折和內腸翻骨折。踝部外翻本骨折單踝（攔或I度旬）骨折暖：內踝假撕脫骨默折，骨攜折線呈臉橫形。兩踝（仇或II染度）骨偉折：撿I度+蝕外踝斜刻形骨折嘗。三踝（嶼或II棚I度）走骨折：廈II單度+后書踝骨折類。踝部內詠翻骨折單踝（術或I度勺）骨折掌：腓骨兩尖撕脫吩或外踝用橫形骨串折。兩踝（慚或II至度）骨數折：謹I度+庫內踝斜處形骨折狹。三踝（似或II植I度）窮骨折：鏟II誘度+后特踝骨折劃。臨床表獎現與診夾斷腫脹、畸楊形壓痛、功門能障礙X片：令分析損衫傷類型耍和機制拆，指導鳥治療。治療關節內骨占折復位正確固定牢固早期功瞎能鍛煉非手術治釋療無移位的苗單、雙踝擺骨折：小耗夾板、管市形石膏固否定中立位有移位的旗單踝或雙雖踝骨折：趴手法復位軌和小夾板瞇、管形石羨膏固定復位手啦法視骨癥折的類青型而采拐用不同命方法基本原則燭：與暴力銹相反方向疲進行復位三踝骨折觸的復位先手法陰復位內博外踝，豈然后再殘使后踝梢復位骨折片勇超過1耐/3脛敵骨關節緣瑞面，為杜手術指類征切開復位父內固定手法復叼位失敗毀者踝部推多處骨樹折并有販脛腓骨依下端分率離合并遍有踝部構神經、志血管傷圖或開放竄傷，需愛施行清壺創術或材探查修比復者。切開復捧位內固往定手法復位來失敗者踝部多處懼骨折并有斷脛腓骨下宇端分離合并有踝揀部神經、宗血管傷或給開放傷，權需施行清毯創術或探舅查修復者字。內踝骨錦折外踝骨折第七節勻足部骨折足部解剖距骨骨折足部主結要負重蹤蝶骨之一對踝關再節活動迫有重要溪作用距骨脫位葵較骨折更敢多見容易發生牌距骨缺血扮性壞死距骨頸部概及體部骨夏折墜落傷閥：足前恩部強力網背屈，跌使脛骨挖下端前訊緣插入窯距骨的梢頸、體喘之間，丈造成距慶骨體或占距骨頸嚇骨折較加多。足強力內毫翻或外翻廟，使距骨遲發生骨折稀脫位距骨后突您骨折足強力跖韻屈被脛骨惱后緣或跟鍬骨結節上內緣沖擊所瘡致。臨床表符現與診殺斷踝部疼痛遙、腫脹、糕壓痛、功仁能障礙都智十分顯著譽。X線治療準確復位渠、嚴格固構定無移位的懲骨折：石痕膏靴固定械6-8周剩。有移位班的骨折萄：距骨頭骨狂折多向背慢側移位，幼可用手法帝復位，石松膏靴固定測。距骨后突宋骨折：骨帽折片不大瓜者可以切餃除，骨折媽片較大影享響關節面紫較多時，查可用克氏揪針固定，斑石膏靴固嗎定。（三）閉怠合復位失舉敗的病例手術切開油整復和用胸螺絲釘內可固定。嚴祝重粉碎者攔，宜摘除擊距骨，脛泰跟關節面趁的直接融抬合。跟骨骨話折成年人屬較多常由高形處墜下刮或擠壓嚷致傷。骨不連符少見常見創傷憶性關節炎纏、跟骨負酒重時疼痛跟骨骨鮮折后跟骨Bo閉hler寒氏角跟骨后驚結節至撞距跟關鍛節面兩且線的交秩叉角正常骨折類南型及移次位移位主要揚受到跟腱籃或韌帶牽塞拉以及外衡力的影響根據骨閘折是否怪進入關撕節面可茅分兩類骨折不埋影響關遵節面1.跟維骨結節漸縱行骨改折；2.跟骨浴結節橫行董骨折；3.載距住突骨折；4.跟骨霉前端骨折凡；5.靠近互跟距關節議的骨折骨折影波響關節輝面1.部懼分跟距泉關節面兄塌陷骨鑰折：2.全飾部跟距摘關節面殃塌陷骨雁折最常見。磨跟骨體完購全粉碎，納關節面中疊部塌陷，爆向兩側崩兼裂。臨床表現吸與診斷外傷史后跟疼幟痛、腫仰脹、壓闊痛明顯皮下瘀血川，跟部畸寇形，不能謎負重和關綢節活動受非限應該注意挨是否伴隨照脊柱骨折X線：穗側位與泛軸位治療骨折不影善響關節面功：管型石屈膏固定4釣-6周骨折影絨響關節盼面撬撥復位罷外固定。座如失敗，冤可施行切敲開復位。對于全炸部關節損面塌陷求骨折者殲：用B增ohl閘er氏衛跟骨壓才迫復位者器，擠火壓跟骨愧兩側復互位。跖骨骨欲折多在重物折打擊