PAGEPAGE10目 錄護理核心制度（16）（一）護士注冊執業管理制度（二）護理質量管理制度（三）護理安全管理制度（四）安全輸血管理制度（五）護理查對制度（六）護理交接班制度（七）分級護理制度（八）醫囑執行制度123：疑問醫囑澄清流程(九)消毒滅菌隔離制度12（十）搶救工作制度附1：急救物品管理制度（十一）護理文件書寫與醫療文件管理制度（十二）護理查房制度（十三）護理會診制度（十四）護理病例討論制度（十五）護理缺陷管理制度12：護理差錯定性（十六）護理新技術、新業務準入制度（一）護士注冊執業管理制度12、護士經執業注冊取得《護士執業證書》后，方可按照注冊的執業地點從事護理工作。3、護理部嚴格審查護士資質，未經執業注冊者，不得從事診療技術規范規定的護理活動。4、嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。5、嚴格按照護士執業注冊管理辦法申請護士執業注冊、變更注冊、延續注冊，護士執業注冊有效期5年。67、注冊護士在特殊護理崗位工作必須經過相應崗位技能培訓方可上崗。8、護理部、大科護士長定期檢查各科有無非注冊護士獨立執業。（二）護理質量管理制度1、護理質控辦在護理質量與安全管理委員會的領導下，負責全院護理質量小組。2、護理質量管理實行病區、大科、院級三級控制和管理。的措施并落實。調查。3、護理部每季度召開一次護理質量與安全管理委員會，對全院檢查結果進4、護理質量檢查結果與護理單元、個人及護士長績效掛鉤。護理部隨時向護理人員質量與安全教育培訓至少一次。（三）護理安全管理制度1、成立護理質量與安全管理委員會，職責明確，實行目標管理，對存在的影響護理安全的隱患制定整改計劃，并組織落實。2、護士長為科室護理安全管理的責任人，定期組織檢查，發現事故隱患按程序及時報告，采取措施進行改進。3床護理技術操作常見并發癥的預防及處理》指南，規范護理人員的各項工作。4、嚴格依法執業，對臨床開展的新技術、新業務嚴格執行準入制度。5、加強對患者的評估，加強對特殊、疑難、危重患者病情動態變化的觀察，嚴密監護，防范意外事件的發生。6、嚴格執行各項查對制度（醫囑查對制度、服藥注射處置查對制度、手術患者查對制度等）、患者身份識別制度，確保各項治療護理的正確執行。7、各護理單元加強對各類設備、物資的管理，確保各類搶救物品及儀器設備處于備用狀態。8、護理部定期和不定期組織對全院護理安全工作的專項督查，對存在的問題予以分析和整改，并落實各項跟蹤記錄，考核結果與獎懲掛鉤。9、每季度對護理安全不良事件進行討論，在護士長會上分享，規避類似事件發生。10全防范意識。11、護理部制定全院應急預案及報告制度，各科室認真制定專科應急預案，并認真組織學習。（四）安全輸血管理制度1、護士必須遵醫囑實施合血與輸血工作。三者無誤后方可抽血。有23簽字。4、合血完成后，由科室醫護人員到血庫取血。取血者與發血者雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血液。4輸血前應將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內不得加入其他藥物。、護士執行輸血醫囑時，由22做到一次一人一份。操作完畢后操作者與核對者均應簽全名。7、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時、前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注，每袋輸血前應2人到床邊核對。8、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血反應，如出現異常情況應按照《輸血反應應急預案》及時處理。12輸血科集中處理。（五）護理查對制度醫囑查對制度1、醫師工作站開出醫囑后，護士工作站立即接收確認，護士對可疑醫囑應對后，方可棄去，搶救結束后督促醫師及時補記醫囑。21-2應簽名。3、辦公室護士每天必須查對次日長期治療單。4、凡需下一班護士執行的臨時醫囑，應交代清楚，并做好記錄。附電子醫囑查對流程：辦公室護士自查：確認完當班醫囑→打印執行單→在護囑錄入處查對。處查對→記錄簽名。服藥、注射、處置查對制度1、服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查八對一注意”。八對：對床號、姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發藥、注射、輸液時，如患者提出疑問，應及時查清后方可執行。輸血查對制度1/配血試驗結果。2、輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁，仔細進行“三查八對確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫護人員將條碼貼在交叉配血報告單上。手術患者查對制度1、核對患者：手術室人員到病區接手術患者時，必須與病區護理人員根據手術通知單及《患者轉運交接單》核對患者相關信息。2、患者入手術室后，手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方嚴格執行手術安全核查制度，確保患者安全。33M器械是否齊全、適用。4.手術物品查對：目。合后，清點數目相符。對每件物品唱點兩遍并準確記錄。5、手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后送檢。供應室查對制度1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。3、發送器械及各類無菌包時，查對名稱、數量、失效期及滅菌提示劑。4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。飲食查對制度1、每日查對醫囑后，以飲食單為依據，查對床號、姓名及飲食的種類。2、發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。4、就餐前在患者床前再查對一次。（六）護理交接班制度1、護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。23、做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。4、白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。5、交接班的方式一是集體交接班：者交接內容描述清楚。156、交接班內容理中應注意的問題。重點患者交接：搶救、危重、大手術患者護理完成情況；有無壓瘡、各輸血及情緒異常的患者重點交接并記錄。的工作，應向接班者交代清楚。(5)交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。7、交接班的要求值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整細交待。15記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。時發現的問題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責。各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。（七）分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。1、分級護理制度按衛生部頒發的《綜合醫院分級護理指導原則》為指導制定。2、由醫師根據病情開具護理等級醫囑，護士執行。3、護士長及護士可根據病員病情變化及時與醫師聯系，提出合理建議。4、各科室根據專科特色細化分級護理標準。5、護理級別分為特級護理及一、二、三級護理，并在患者一覽表上作相應標記（標記。指征①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監護患者；③各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT，并需要嚴密監護生命體征的患者；⑦其他有生命危險需要嚴密監護生命體征的患者。護理要求①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；③根據醫囑，準確測量出入量；氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。指征①病情趨向穩定的重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。指征①病情穩定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。護理要求①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。指征①生活完全自理且病情穩定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導。（八）醫囑執行制度1、嚴格按照醫院電子病歷系統要求進行醫囑處理。醫囑由具有執業資格的醫師下達，具有執業資格的護士執行，執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。2長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。3、辦公室護士負責打印醫囑執行單和貼瓶單，交由管床的責任護士核對執行，責任護士執行后，在臨床護理信息系統中簽署執行時間和姓名。4、凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。5、患者手術、轉科、出院或死亡后，應及時停止以前醫囑，重新執行術后或轉科后醫囑。6、護士應每班查對醫囑，接班后應檢查上一班醫囑是否處理完善，值班期間應隨時進入工作站查看有無新醫囑。7、無醫師醫囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者（通道、吸氧、吸痰等，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。8、臨時醫囑應注意在限定時間內執行，即刻醫囑(ST)應在醫囑開出后159、根據醫囑和各項處置內容的收費標準進行累計收費，隨時核對住院患者醫療費用，避免錯收漏收。10、護理部定期對醫囑執行時間、方式、簽字情況、護理記錄情況等內容進行督查，并提出改進意見，保證醫囑執行質量持續改進。附1：醫囑執行流程醫師下達電子醫囑發送至護士站醫師下達電子醫囑發送至護士站辦公室護士確認醫囑，疑問醫囑按照附2執行打印各項治療處置單交責任護士核對后執行藥品生成，發送分類藥品單、通知藥房擺藥打印第二日所有患者治療單及瓶貼簽附2：疑問醫囑澄清流程醫生下達醫囑后護士查對醫生下達醫囑后護士查對有疑問的醫囑反饋醫囑者有疑問的醫囑反饋醫囑者明確后執行未明確向上級醫師或護士長報告明確后執行未明確向上級醫師或護士長報告明確后執行停止執行立即報告醫囑者做好情況登記6流程圖；患者發生急危重癥需立即搶救患者發生急危重癥需立即搶救醫師立即開口頭醫囑護士重復醫囑內容醫生確認無誤保留所用藥物空安瓿備查執行口頭醫囑給藥時，護士再復述上述信息，醫生確認后方可執行搶救結束后，醫生及時補記書面醫囑（九）消毒滅菌隔離制度1、醫護人員在做無菌操作時，必須嚴格遵守無菌操作流程，洗手，戴好帽時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。2、治療室、換藥室每日定時通風換氣，每天用多功能動態消毒機或紫外線空氣消毒機消毒；用消毒液擦地，每周大掃除一次，空氣抽樣做細菌培養，每月一次，并有報告結果存檔。治療室用的抹布及拖布等應有標記且專物專用。3、病室各房間每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕掃床巾，一床一巾。4、每周至少更換被服一次，并根據情況隨時更換。5、患者使用的口服藥杯為一次性藥杯。6、注射器使用后將針頭取下置于銳器盒中，并按醫療廢物處理規定執行。7、體溫表一人一支，使用后浸泡于75%的酒精溶液中，酒精容器應每周更換2次，由專人負責。8、門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的用物按院感管理要求集中處理，以免污染環境。9、傳染病按病種分區隔離，工作人員進入污染區要求穿隔離衣，接觸不同10、凡患者受厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格消毒隔離，所用的器材要規范處理。11開口器等使用后應嚴格消毒滅菌。12、胃鏡、腸鏡、喉鏡使用后必須按標準程序清洗、高水平消毒，其附件使用后要進行滅菌處理。腹腔鏡、宮腔鏡必須進行滅菌處理。13治療室內。附1：病房消毒隔離制度1、醫護人員上班時要服裝整齊，不得穿工作服進食堂和離院外出。2、診療、換藥、處置前后均應洗手，必要時用消毒液泡手，無菌操作時，要嚴格遵守無菌技術操作規程。3、無菌器械、容器、敷料缸、持物鉗等要定期消毒滅菌，消毒液要定期更4應專用，每日消毒機消毒，每月作空氣培養監測，并作記錄。5、病室應每天定時通風換氣，保持室內空氣新鮮流通。6、地面每日用濕拖布擦洗，病房、辦公室、治療室、廁所的拖布應分開使用。床旁桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，用后消毒。7、更換的臟被服不得隨地亂丟，應放于污衣車（袋）內。8、出院、轉科死亡病員的床單元，需做好終末消毒處理。9、有嚴重感染及危重病員和有烈性傳染病的病員，應安置在單獨病室，病室應先做消毒處理。10、傳染病員在指定的范圍內活動，不得互串病房和外出，到他科診療時，應做好消毒隔離工作，嚴格探視制度，并指導及遵守隔離要求。11要進行消毒處理，未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。12隔離衣并洗手。13病室均需嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。附2：門診消毒隔離制度1、認真分診、分流發熱患者。2并根據情況將患者送入傳染病室或隔離室。3、傳染病員離開或死亡后，室內床單等全部更換，并進行終末消毒。4、傳染病流行期間，對每一新診病員，必須經過初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。5、病員應在指定地區候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。6、門診應設傳染病的專用廁所。（十）搶救工作制度1、各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，遇重大搶救由科主任、護士長負責組織和指揮，立即報醫務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，相關科室、行政后勤部門應積極配合，不得以任何借口耽誤搶救時間。凡涉及法律糾紛要報告相關部門。2、參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。3、門診出現危重患者，應就地開展搶救，患者病情初步穩定后，應先將患者通過“綠色通道”轉入病房或進行有關的各項檢查，再辦理入院手續。4、危重患者或住院期間患者病情發生變化應就地搶救，待病情穩定后方可道、人工呼吸、胸外心臟按壓等措施。5、特殊情況下對接到的口頭或電話通知的危急值或其他重要的檢驗結果，接獲信息者必須規范完整地記錄，且進行復述確認后方可擔供醫生使用。6、執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。768、搶救工作進行同時，要通知患者家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與患者家屬聯系或通知有關部門。9、搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。附1：急救物品管理制度1、急救車管理每個科室需配備有急救車，做到“四定（管、定期消毒（無過期、無變質、無失效（及時檢查、及時補充（專人管理。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。急救車應配備示意圖，車內物品按示意圖放置，不得隨意移位放置。31的管理落實情況，并做好記錄。2、其它急救物品均應處于良好備用狀態。復蘇板置于急救車背面，隨車放置，便于急救時取用。氧氣袋按規定定位放置，充氧飽滿。后按規范消毒備用。錄。狀態。3、定期對護理人員進行培訓。能熟練掌握常用急救儀器使用、消毒和保養方法。須定點放置、呈備用狀態；須配有使用或操作說明卡；須建立保管、保養登記本、定期實施保養及并及時報告護士長。項。（十一）護理文件書寫與醫療文件管理制度1于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》等規定執行。2、護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。3、護理部、大科、病區定期對護理文件書寫質量進行監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。45、患者及家屬不能私自翻閱病歷或自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。6、患者住院期間及出院時病歷應按規定次序排列，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。患者出院時，由辦公室護士負責按出院病歷排列次序整理，護士長審核后按醫院規定送病案室。7、患者及家屬要求復印病歷資料，須經醫務處批準，按規定程序辦理。發處保管，病區不可直接將病歷交予患者或家屬。（十二）護理查房制度1、護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。護理單元的質量管理及崗位職責的落實等。術等。進行評價。211-21113、護理查房的要求查房前要做好充分準備，目的明確，查房案例具有代表性。科水平為主。(5)各類查房應有記錄，資料及時歸檔。（十三）護理會診制度1、護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。2、護理會診要求：申請科室應認真填寫《護理會診申請單》，要把患者的主要病史、原有護理問題、護理措施及效果，會診目的要求等簡明扼要的寫出，以便會診者參考。3、護理會診種類24被邀請人員隨請隨到，并認真書寫會診意見。院內會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長填寫會診單上報護理部，護理部通知有關病區，選派具備相應能力的人員參加。會診時，由護理部主持，應邀人員參加，護士長做病例報告，責任護士做會診記錄。也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。（十四）護理病例討論制度1、護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。21113、護理病例討論要求知相關人員參加，做好發言準備。討論會分別由護理部、大科護士長、護士長主持，責任護士匯報患者存進行討論，還可邀請主管醫生進行討論，討論結束后由主持人進行總結。4、護理病例討論重點討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。不足之處，不斷提高護理實踐能力。5、病例討論應做好記錄，討論資料及時歸檔。（十五）1、護理差錯事故管理制度防各種導管脫落，跌倒、壓瘡等。事人及處理均需詳細登記。護士長經常檢查，定期組織討論和總結。原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。面情況的專人負責做好患者及家屬的思想工作。發生嚴重的差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血差錯事故發生后，根據性質與情節，分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并由護理質量與安全管理委員會組織討論確定事故性質，提出處理意見。2、護理投訴管理制度(1)嚴格執行衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法（試行有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見。使患者有機會陳訴做好投訴記錄。長，科內應認真分析事發原因，總結經驗，吸取教訓，及時整改。理經過及整改措施。行警示教育。附1：護理差錯事故防范措施1、護理管理者做好重點科室、重點環節的管理工作。2、護理人員嚴格遵守護理操作規程，認真落實查對制度、交接班制度、分級護理等核心制度。附2：護理差錯定性1、對危重患者觀察不仔細，發現問題不及時通知醫生，延誤治療。2、應用特殊藥物，如洋地黃、麻醉藥、胰島素、氯化鉀等，因注射方法或計量不正確而發生反應者。3、查對不嚴，以致輸入有霉菌（肉眼所見）的液體，異