經典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網絡整理，如有侵權，請聯系刪除，謝謝！文書不規范整改報告護理文件是病人病例的重要組成部分，也是醫學護理教學及法律事務的重要資料之一。尤其是發生醫患關系糾紛時，護理文件有著非常重要的作用。所以如何保證護理文件的質量，就顯得非常重要。所以為了提高護理文件的書寫質量，我院在20XX年5月至12月期間，特設立專門的負責人員進行護理文件檢查，對出現的問題進行分析，并針對出現的問題采取相應的方案。現報道如下。1資料與方法1.1一般資料選取20XX年5月至12月期間，隨機抽取268份病例進行研究。1.2方法根據國家衛生部醫政司編制的2010版《病歷書寫基本規范》以及《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》規定，對住院患者的護理文書進行質量控制。每月進行檢查匯總。對檢查中對發現的問題，利用護理部例會、早交班、護士例會、業務學習等機會，進行分析查找原因并提出整改措施。1.3常見問題在隨機抽取的268份病例中，出現問題的病例為196份，其中字跡潦草，書寫不符合格式的為39份，核對者或執行者簽名有代簽現象的為18份，頁碼錯誤的為28份，出現回顧性記錄的為19份，護理記錄與醫療記錄不符的為11份，護理記錄不完整的為17份，患者外出無記錄的為7份，醫囑執行時間與護理記錄不符的為16份，護理記錄中對患者生命體征無記錄的為24份，護理記錄不按時、不規范的為17例。2問題原因2.1護理人員的法律意識不強，自我保護意識不夠，馬虎大意。在患者接受治療時不能準確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時存在涂改、代寫和代簽等現象。有的為了保證頁面的整潔，使用刀片把原有的字跡進行刮除，或者重抄。2.2護理人員未掌握書寫規范，護理文件書寫出現錯誤時應在錯字上畫上雙橫線，但是有些護理人員在錯字上面進行涂、刮等方式進行掩蓋，繼續在原有的位置進行修改。2.3護理人員的責任心不夠，在對患者進行治療的過程中，護理不仔細，觀察不認真。出現記錄馬虎，不按時，對待患者出現外出時無記錄，記錄不規范等。2.4相關管理人員對護理文件的管理不到位，相關人員沒有重視護理文件的質量問題，對護理文件的各個環節檢查不仔細。2.5護理人員與主治醫師交流較少，護理文件的書寫是取決于護理人員主觀意識的，由于護理人員與主治醫師的想法不一致，并且醫護之間交流較少，導致護理人員與醫師在記錄時出現不符的現象。2.6護理人員的人數較少，加上護理工作較為繁忙，尤其是在患者較多時，護理人員的工作量比較多，書寫時間較少。3解決方法3.1加強護理人員的法律學習，定期組織護理人員學習相關的法律知識，讓其了解護理文件的重要性，了解每一位護理人員要做到認真、準確、及時書寫的必要性。提高護理人員對護理文件的重視度。3.2對護理人員進行書寫培訓，定期舉行護理文件書寫講座，讓護理人員提出在書寫時遇到的問題，并讓專業人事進行解答，讓護士盡快的掌握書寫規范，提高護理記錄的規范性。3.3嚴格控制護理文件的各個環節，采取不定期的對護理文件進行質量檢查，對檢查時出現的問題要及時更正。3.4制定護理文件書寫標準，制定書寫評分標準，對寫作格式、內容進行測評，對待有涂抹、未及時書寫的護士，進行扣分制，并將檢查結果納入考核中。以此來提高護理人員的書寫質量。3.5增加護理人員的責任心，培養其臨床觀察能力，對護理人員進行教育，記錄時要實事求是，嚴格要求自己要按時記錄，有計劃的對護理人員進行教育學習，從而指導護理人員正確的對病情進行評估，提高護理人員的記錄水平。3.6加強醫護之間的交流，如果護理人員在記錄時出現不符或者不明白情況時，應立即與主治醫師進行溝通，詢問記錄出現差異的原因，進行及時更改。3.7對護理人員進行合理搭配，如護理人員不夠時，應及時的增加護理人員，進行合理搭配，減少護理人員由于工作繁忙而書寫不規范的發生。4結果采取以上方案后，我院護理文件的書寫質量得到非常大的提升，在20XX年1月至10月期間，隨機抽出697份病例進行檢查，結果全部護理文件評分均高于90分，全部合格。護理文件書寫中存在的問題也