甲狀腺嗜酸細胞腫瘤楊光目前一頁\總數二十五頁\編于十六點目前二頁\總數二十五頁\編于十六點甲狀腺嗜酸細胞腫瘤（HCT）發病率較低占甲狀腺腺瘤的11.6%，占甲狀腺惡性腫瘤的4.6%。目前三頁\總數二十五頁\編于十六點嗜酸細胞又稱Hurthle細胞或Askanazy細胞。1894年Hurthle在幼犬甲狀腺首次發現，1898年Askanazy在人體甲狀腺首次找到此細胞。目前四頁\總數二十五頁\編于十六點嗜酸細胞是一種大的多角形細胞，常獨立存在或松散排列具有非典型濃染的胞核，呈多形性，核仁大而突出，細胞質豐富。蘇木精-伊紅染色呈紅色嗜酸性顆粒狀。電鏡下細胞質內充滿線粒體，且大小、形狀不均一，線粒體內含有豐富的過氧化物酶。目前五頁\總數二十五頁\編于十六點HCT：包括完全或主要(超過75%)由具有嗜酸細胞特征的濾泡細胞構成的腫瘤。雖然在WHO甲狀腺腫瘤組織學分類中被劃為濾泡性腫瘤嗜酸細胞型，但有學者提出異議，認為嗜酸細胞性腫瘤由于具有不同的組織學和更多的惡性可能，應納入獨立的類型。目前六頁\總數二十五頁\編于十六點從生物學行為來看，HCT有良惡性之別。但是早期一些作者卻認為所有的HCT都是惡性或潛在惡性。事實上，對于這個問題的爭論從HCT的首次報道一直持續到20世紀90年代，人們才再次把HCT分為腺瘤和癌。90年代初，一些作者根據組織病理學特征提出，在良惡性腫瘤之間應存在一種中間類型(交界性腫瘤)，臨床行為不可預知。目前七頁\總數二十五頁\編于十六點文獻報道，HCT的發病年齡為14～76(平均50)歲。年齡越大，惡性程度也越高。良性腫瘤平均年齡約為44.7歲，而惡性腫瘤為52.8歲。HCT好發于女性，其男女比例約1∶4，但惡性腫瘤中男性的比例則大大增高，甚至可以超過女性。目前八頁\總數二十五頁\編于十六點最初癥狀主要有明顯的甲狀腺壓痛性結節，此外還有吞咽困難、聲音嘶啞等。其中約三分之一的患者曾有過非惡性甲狀腺疾病，包括甲狀腺炎、毒性甲狀腺腫、濾泡狀腫瘤及其他腫瘤，43%的患者曾有過頸部低劑量放射史，10%～15%的患者發生了轉移，最主要的部位是肺和骨骼，而頸部淋巴結轉移少見。目前九頁\總數二十五頁\編于十六點HCT的大體特征為：腫瘤呈實性，黃褐色，血供豐富，大小從1cm至10cm以上均有發現，大多數腫瘤有完整包膜。一旦出現包膜浸潤，則可診斷為惡性。浸潤性腫瘤趨向以分葉狀方式生長于實質中，易誤認。鏡下觀察腫瘤細胞生長方式，可呈濾泡狀、梁狀(實性)，或乳頭狀，以濾泡狀最多見，也可有多種生長方式混合，其比例常與腫瘤的良惡性有關。目前十頁\總數二十五頁\編于十六點診斷中的另一個陷井是腺腔內濃縮的類膠質也是同心圓排列，其形態與乳頭狀癌中的砂粒體相似。惡性腫瘤常出現壞死，濾泡內膠質較少。目前十一頁\總數二十五頁\編于十六點早在50年前，Gardner就曾聲明，HCT仍然是一種有爭議的腫瘤，最先需要解決的就是良惡性診斷和處理。然而，至今對良惡性HCT的鑒別仍然是一個難題。目前十二頁\總數二十五頁\編于十六點方法組織病理學方法血管及包膜侵犯一直被視為惡性腫瘤的重要標志。有作者回顧642例病例，發現僅憑組織學檢查診斷準確率可達99.1%，但早期的研究者即已發現，血管內發現腫瘤細胞要確定是否為血管侵犯時，必需除外人工假象，此外，尚有部分病例因為細胞的異型改變和在血管內見到瘤細胞而認為是可疑惡性。Thompson20年后重申了這一觀點，并指出除血管或包膜侵犯外還應考慮細胞異型性。目前十三頁\總數二十五頁\編于十六點1991年，Carcangiu等指出，應把有明確包膜和血管侵犯的HCT視為惡性，或者侵犯周圍甲狀腺組織或浸潤至甲狀腺外組織也應視為惡性。無上述指征而有以下一項或多項特征的視為交界性腫瘤，即輕微包膜侵犯、可疑的血管侵犯、以實性生長方式為主、明顯的核異型性以及廣泛的壞死。此外，腫瘤越大惡性可能性越大，一般認為>3cm的腫瘤都應視為惡性。目前十四頁\總數二十五頁\編于十六點細胞學方法Pambuccian等用細胞形態計量的方法，對組織學證實為甲狀腺嗜酸細胞腺瘤(HCA)和甲狀腺嗜酸細胞腺癌(HCC)病例的細針吸取細胞學標本進行了研究，測定包括細胞面積、核面積等多項指標。目前十五頁\總數二十五頁\編于十六點免疫組化方法可作為診斷的輔助手段，有陽性表達的標記物包括甲狀腺球蛋白、癌胚抗原和角蛋白及p21ras癌基因產物、線粒體抗原等。目前十六頁\總數二十五頁\編于十六點分子生物學手段近年來，分子生物學手段的大量涌現，為在基因水平研究HCT提供了技術上的支持。Alsanea等通過對家族性甲狀腺癌的研究，發現定位在19p13.2上的基因片段與嗜酸細胞腫瘤的發生有關。目前十七頁\總數二十五頁\編于十六點治療手術切除是甲狀腺腫瘤的首選治療方式。因為區分腺瘤和癌較困難，一些作者認為應采取更激進的方法，特別是腫瘤直徑>2cm者，可考慮作一側全切或次全切除。而許多作者認為，良性腫瘤應做腺葉切除術和密切隨訪，而只有惡性腫瘤才做甲狀腺全切除。目前十八頁\總數二十五頁\編于十六點手術方案①術中冰凍切片提示惡性，推薦一期行甲狀腺全切除術或近全切除術，如果合并有頸淋巴轉移者，可同時行功能性頸清掃術。但術中冰凍切片時惡性HCT診斷需檢出包膜和(或)血管侵犯，冰凍尚存在一定困難，需多點取材并多次切片。

目前十九頁\總數二十五頁\編于十六點②若術中冰凍切片提示為良性，建議行甲狀腺腺葉切除。如果腫瘤靠近腺體內側同時切除峽部；如果術中冰凍切片不能確定良惡性者，對于男性或年齡較大或腫瘤直

徑較大者建議適當擴大切除范圍，或行甲狀腺全切或近全切除術。

目前二十頁\總數二十五頁\編于十六點③術中冰凍切片提示為良性病變，而術后病理證實為良性HCT，術中已行單側甲狀腺

次全切除術者，可予臨床隨訪觀察，術后病理證實為惡性HCT者，需擴大手術范圍。對所有患者包括病理良性者均應進行長期定期隨訪。

目前二十一頁\總數二十五頁\編于十六點嗜酸細胞癌常有局部復發，可轉移至區域淋巴結或向遠處轉移(主要是肺和骨)。初次診斷時間與復發或向遠處轉移的時間可以相隔很久，前者有些病例超過15年而后者超過3年。因此長期隨訪相當重要。值得注意的是，復發者常伴淋巴結轉移，但如果不伴遠處轉移，則仍可長期生存。在惡性病例，包膜侵犯和實性生長方式與預后有關。目前二十二頁\總數二十五頁\編于十六點嗜酸細胞癌是一種侵襲性較強的腫瘤,屬中度惡性，其5年病死率為24%，10年為35%，25年為60%。一旦發生轉移，治療將十分困難，5年病死率可達80%。131I放療無效，但有個別病例給予大劑量131I后發現肺部轉移灶消退。外放射治療可以減輕癥狀，但不能徹底治愈，化療也未見療效。目前二十三頁\總數二十五頁\編于十六點由于惡性HCT細胞不攝取碘，因此，理論上來說，131I治療惡性HCT是無效的，131I放療無效。但國外部分學者認為應用131I治