1猝死與心肺復蘇山東省千佛山醫院解建目前一頁\總數五十四頁\編于十點猝死的概念

猝死（suddendeath）是指貌似健康的人因潛在性疾?。ㄆ髻|性或非器質性）或不可知的原因而導致的急性、意外的死亡。目前二頁\總數五十四頁\編于十點1979年國際心臟病學會、美國心臟學會以及1970年世界衛生組織定義的猝死為：急性癥狀發生后即刻或者24h內發生的意外死亡；目前大多數學者傾向于將猝死的時間限定在發病1h內；猝死特點有三：死亡急驟死亡出人意料自然死亡或非暴力死亡猝死的特點目前三頁\總數五十四頁\編于十點4

心臟本身的病變：以冠心病最為多見，約占80%，其他如瓣膜病變、心肌病、心肌炎、高度房室傳導阻滯、某些先天性心臟病等，占20%；其他疾患或因素：如觸電、溺水、急性重癥胰腺炎、休克、腦血管意外、某些藥物中毒、嚴重電解質與酸堿平衡失調、手術及麻醉意外、肺栓塞等。猝死的常見原因目前四頁\總數五十四頁\編于十點精神因素：精神因素是猝死最常見的誘因之一，如激動、憤怒、緊張、恐懼；疲勞：疲勞亦為猝死的常見誘因；損傷：有時可能是輕微損傷；暴飲暴食：可能誘發急性重癥胰腺炎或心臟病發作而導致猝死；正常生活狀態下：如大便、打噴嚏等有時也可成為猝死的誘因。猝死的常見誘因

目前五頁\總數五十四頁\編于十點冠心病(72%)心肌炎(14%)肥厚性心肌病(4.7%)擴張型心肌病(1.4%)高原性心臟病(1.%)主動脈瘤破裂(2.1%)頑固型心律失常(2.1%)冠脈畸形(1.1%)高血壓及左室肥厚(1.1%)冠脈痙攣(1.1%)心臟術后并發癥(1.1%)先心病(0.6%)其他(1.3%)中國人猝死的常見原因

目前六頁\總數五十四頁\編于十點猝死的高危人群

心源性猝死的高發年齡是40~50歲；男性猝死風險是女性的4~5倍；以下人群為猝死的高發人群：吸煙、肥胖、缺乏運動及工作緊張、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、有家族遺傳史。目前七頁\總數五十四頁\編于十點8一、臨床表現神志突然喪失，對外界刺激沒有反應；呼吸停止（立即出現或在心臟驟停60s以后）；心音消失（立即出現）；血壓測不到（立即出現）；雙側瞳孔散大（30～40s后出現）。猝死的診斷目前八頁\總數五十四頁\編于十點92010美國CPR指南：“在評估患者意識之后再分別評估患者呼吸、脈搏”；2015美國CPR指南：對患者的評估從“3步”變成了“2步”，即在評估患者意識后同時評估呼吸和脈搏（10秒內）。這樣可以減少評估所需要的時間，提高搶救的成功率。猝死的診斷目前九頁\總數五十四頁\編于十點10二、心電圖診斷：心室纖顫（VF）；心室靜止：心電圖呈一水平直線；心電-機械分離：心電圖呈現緩慢、低幅而寬的不典型心室波，但不能引起心室收縮。猝死的診斷目前十頁\總數五十四頁\編于十點11CPR開始早晚是關系患者能否存活的關鍵，復蘇開始越早，存活率就越高：＜4min開始復蘇，成功率>89%;>4min開始復蘇，成功率約為10％;>6min，成功率僅4％左右;>10min，存活的可能性幾為零。CPR開始的時機目前十一頁\總數五十四頁\編于十點12CPR的步驟一、建立循環（Circuiation）二、開放氣道（Airway）三、人工呼吸（Breath）四、藥物治療（D，drug）五、心臟除顫（F，fibrillation）六、腦復蘇（H，humanmentation）七、加強監護（I，intensivecare）目前十二頁\總數五十四頁\編于十點13按壓頻率100次/min；按壓與人工呼吸比例不管單人還是雙人均為30:2；5個循環為一個周期，再進行呼吸循環有無的判斷。一、建立循環（Circuiation）CPR的步驟目前十三頁\總數五十四頁\編于十點14按壓姿勢及作用力方向CPR的步驟目前十四頁\總數五十四頁\編于十點15首次規定胸外心臟按壓深度的上限：在胸外心臟按壓時，按壓深度至少5cm，但應避免超過6cm。關于胸外心臟按壓深度2015美國CPR指南目前十五頁\總數五十四頁\編于十點162010指南規定，胸外心臟按壓深度不低于5cm；2015指南認為，胸外心臟按壓深度不應超過6cm，超過此深度可能會出現并發癥；2015指南指出，大多數胸外心臟按壓不是過深，而是過淺；2015指南指出，對于兒童（包括嬰兒＜1歲至青春期開始的兒童），胸外心臟按壓深度為胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4cm，兒童5cm。對于青少年應采用成人的胸外心臟按壓深度。關于胸外心臟按壓深度目前十六頁\總數五十四頁\編于十點17胸外心臟按壓深度與除顫成功率按壓深度（英寸）n=10n=5n=14n=13P=0.02Edelsonet.al除顫成功率目前十七頁\總數五十四頁\編于十點18施救者應該以適當的速率（100~120次/min）和深度進行有效胸外心臟按壓，同時盡可能減少胸外心臟按壓中斷的次數和時間；胸外心臟按壓在整個CPR中的目標比例為至少占60%。關于胸外心臟按壓的頻率2015美國CPR指南目前十八頁\總數五十四頁\編于十點19胸外心臟按壓中斷時間與復蘇效果__0/5?2042?

10.8*2/5*1544?8.2*4/510573.35/53CPR后

效率(%)CPR時間（min）成功復蘇比例No./Total每分鐘中斷時間（秒）YuTetal:Circulation2002;106:368-372

*:p<0.05

?:

p<0.01vs3secinterruption目前十九頁\總數五十四頁\編于十點20每次胸外心臟按壓后，施救者的手應該充分放松，讓患者胸廓完全回彈，這樣可以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在按壓后，施救者手繼續壓迫患者胸壁，會妨礙胸壁回彈，影響心臟的充盈，降低CPR效果。關于胸外心臟按壓的手法2015美國CPR指南目前二十頁\總數五十四頁\編于十點21能觸到頸動脈或股動脈的搏動；紫紺消失、皮膚紅潤、四肢轉暖；有小便；瞳孔開始縮小、對光反射恢復；自主呼吸恢復；意識恢復。CPR有效的標準目前二十一頁\總數五十四頁\編于十點22舌后墜堵塞氣道仰頭抬頦法二、開放氣道（Airway）CPR的步驟目前二十二頁\總數五十四頁\編于十點23二、開放氣道（Airway）CPR的步驟目前二十三頁\總數五十四頁\編于十點24鼻翼捏緊，口唇包緊，氣道開足；深吸氣后緩慢吹入二次；二次吹氣間歇，放開患者的鼻翼。三、人工呼吸（Breath）CPR的步驟目前二十四頁\總數五十四頁\編于十點25CPR的步驟三、人工呼吸（Breath）目前二十五頁\總數五十四頁\編于十點26改善心排及血壓的藥物腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉糾正心率失常的藥物利多卡因、乙胺碘呋酮、阿托品、溴芐胺糾正酸中毒的藥物碳酸氫鈉四、藥物治療（D，drug）CPR的步驟目前二十六頁\總數五十四頁\編于十點27關于腎上腺素

2015美國CPR指南腎上腺素在標準劑量和大劑量時都能提高循環恢復，而只有自主循環恢復才能拯救生命；推薦1mg/3~5min腎上腺素靜脈注射，同時監測心律；當患者的心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。有研究發現，不適合電除顫時，及早給予腎上腺素可以增加存活率和神經功能完好率。目前二十七頁\總數五十四頁\編于十點282015美國CPR指南：當可以立即取得除顫器時，如果有指證，可以早于胸外心臟按壓，而盡快使用；如不能立即取得除顫器時，應行緊急胸外心臟按壓，并盡快獲取除顫器，如果有指證，盡快進行除顫。五、心臟除顫（F，fibrillation）CPR的步驟目前二十八頁\總數五十四頁\編于十點29急需“電除顫”的心律失常室顫（VF）室速（VT）目前二十九頁\總數五十四頁\編于十點30非急需“電除顫”的心律失常無脈性電活動（PEA）心臟停止（Asystole）目前三十頁\總數五十四頁\編于十點31心臟驟停類型--院內外比較PeberdyMA,KayeW,etal.Resuscitation2003;

58:297-308.Kaye,W,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2002:39(5),SupplA.Cobb,L,etal.JAMA.2002;288(23):3008-3013.25%41%75%59%0%20%40%60%80%100%120%院內院外VF/VTPEA/Asystole各種心臟驟停比例目前三十一頁\總數五十四頁\編于十點32除顫時間的重要性VF發作＜5min除顫容易VF發作>5min除顫困難目前三十二頁\總數五十四頁\編于十點33早期除顫增加存活率100100808060604040202000除顫時間（min）005101520

每延緩除顫1min存活率降低10%ICCM，WT，11/2000存活率（%）目前三十三頁\總數五十四頁\編于十點單向波與雙向波除顫

2015美國CPR指南

低能雙向波除顫，先低能量120J，再150J、170J，最后為最高能量；關于雙向波與單向波的選擇，雙向波較單向波能改善短期預后，但未改善存活率，多向波與雙向波至今未有對照研究；關于一次與多次除顫比較，單次除顫較多次除顫有益。目前三十四頁\總數五十四頁\編于十點352015美國CPR指南：所有在心臟驟停后恢復自主循環的昏迷，而對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，都應采用目標溫度管理（TTM），選定在32~36℃之間，并至少維持24h。六、腦復蘇（H，humanmentation）CPR的步驟目前三十五頁\總數五十四頁\編于十點對心臟驟?；颊叩闹委煟瑧–PR和神經系統支持。應根據指征提供亞低溫治療和經皮冠狀動脈介入術；亞低溫治療對患者功能恢復和存活率有好處，并且有利于患者預后。

(GeocadinRG，KoenigMA，StevensRD，etal.Intensivecareforbraininjuryaftercardiacarrest:therapeutichypothermiaandrelatedneuroprotectivestrategies[J].CritCareClin,2006，22(4):619-636)2010國際CPR指南目前三十六頁\總數五十四頁\編于十點低溫臨床分級

輕度低溫（32～35℃）中度低溫（28～32℃）深度低溫（17～27℃）超深低溫（2～16℃）

亞低溫（28～35℃）注：溫度系指內臟溫目前三十七頁\總數五十四頁\編于十點亞低溫主要保護機制

阻止細胞凋亡、減輕線粒體功能紊亂；

抑制過度免疫和炎癥反應；減少氧自由基的產生；降低腦組織溫度及腦代謝率；降低血管通透性、減輕腦水腫；

降低抗腦抗體：抗腦抗體可以使機體形成一種自身免疫性疾病，導致腦組織的損害。目前三十八頁\總數五十四頁\編于十點39開始時間：越早越好，應爭取在心臟驟停后5min內開始亞低溫治療，力爭在30min內使內臟溫降至37℃以下，于數小時內降至亞低溫。心臟驟停大于24h，亞低溫治療沒有意義；終止時間：一般主張亞低溫應用48~72h，無效有效都應停止；亞低溫期間如果患者有寒戰、休克及心率過慢等異常情況，經處理無效應該立即停止亞低溫。亞低溫治療的時間目前三十九頁\總數五十四頁\編于十點原則上，一旦患者發生猝死，在立即搶救的同時，如果有條件，應該考慮將患者緊急送入ICU；ICU有更好地搶救條件，經過ICU的監測和治療，可以大大提高CPR的成功率，并能減少相關并發癥。七、加強監護（I，intensivecare）CPR的步驟目前四十頁\總數五十四頁\編于十點2023/4/2941血液動力學的監測--心率（律）心率（律）是反映心血管功能狀態的最敏感指標之一；CPR成功首先是心率（律）的恢復；猝死患者大約有80%發生心律失常，是患者死亡的主要原因；將心率與血壓結合起來考慮病人的循環狀況，比各自單獨考慮更有意義。目前四十一頁\總數五十四頁\編于十點2023/4/2942血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它能較為準確的反映循環系統的功能狀態；在CPR實施中，血壓可以很好的反映CPR的效果，CPR成功后，血壓又可以準確的反映患者的循環狀態；指導容量復蘇以及血管活性藥物的應用；有創血壓監測一般情況下只有在ICU才能實施。血液動力學的監測--動脈血壓目前四十二頁\總數五十四頁\編于十點中心靜脈壓（CVP）主要反映右心房壓力和順應性；根據CVP來判斷心臟前負荷有一定意義；對于心衰和肺栓塞具有較好的診斷價值；輸血、輸液、用藥、營養。血液動力學的監測--中心靜脈壓目前四十三頁\總數五十四頁\編于十點有創法SwanGanz漂浮導管（PAC）微創法PICCO無創法阻抗法、超聲法血液動力學監測目前四十四頁\總數五十四頁\編于十點2023/4/2945呼吸頻率：CPR成功后患者應該恢復自主呼吸，根據自主呼吸的情況大致了解猝死對患者的影響，并據此判斷患者的預后；如果患者自主呼吸不好，應該采用呼吸機輔助呼吸；呼吸幅度：CPR中，肋骨骨折的發生率較高，很容易造成連加胸，影響患者的循環和呼吸功能，此種情況下患者的胸廓動度應該是異常的。通過觀察呼吸幅度也可以了解人工氣道建立是否妥當、人與呼吸機協調情況等；呼吸音：①判斷CPR的效果；②判斷氣道通暢與否；③有否氣胸；④了解人工氣道的位置。呼吸功能的監測目前四十五頁\總數五十四頁\編于十點了解肺功能，確定及指導氧療或呼吸機的應用；了解機體內環境的情況，確定并指導電解質及酸堿紊亂的糾正。了解組織氧合的情況，包括：中心靜脈血氧飽和度血乳酸靜動脈二氧化碳分壓差動脈血氣的監測目前四十六頁\總數五十四頁\編于十點2023/4/2947腦功能的監測瞳孔：包括瞳孔大小，雙側是否等大、等圓及對光反射靈敏程度等。瞳孔散大固定提示患者腦損害嚴重；瞳孔光反射靈敏提示患者腦損害較輕；根據瞳孔反射的變化還可以判斷患者病情的走向；眼底：主要通過觀察視神經乳頭水腫和眼底的出血等情況，間接判斷腦損害的情況；眼球及眼瞼：有否眼球的隨意運動，眼瞼能否閉合，有無球結膜水腫及眼球張力增高等；各種病理、生理反射。目前四十七頁\總數五十四頁\編于十點2023/4/2948較為精確地判斷鎮靜深度；腦功能及精神狀態評估。腦電圖雙頻譜指數以數千病人EEG資料為基礎，經統計學處理后得到的腦電信息。腦功能的監測目前四十八頁\總數五十四頁\編于十點492015指南建議：所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無論是否