診斷學(xué)內(nèi)科學(xué)肝膽疾病的生物化學(xué)診斷第1頁/共78頁2教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：黃疸的發(fā)生機(jī)理（）和鑒別診斷；不同類型肝膽疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn)；蛋白質(zhì)、膽汁酸和常用血清酶的應(yīng)用價(jià)值及其方法學(xué)評價(jià)。熟悉：肝臟的合成功能，肝細(xì)胞損傷時(shí)蛋白質(zhì)的變化特點(diǎn)；肝功能實(shí)驗(yàn)的項(xiàng)目選擇與組合原則及其結(jié)果評價(jià)。了解：膽汁淤積、腸道病變時(shí)的膽汁酸代謝異常；糖和脂類物質(zhì)在肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝變化。第2頁/共78頁3每年大約200萬急性肝炎病例，其中甲肝50%、乙肝20~25%、丙肝5~10%、戊肝10%高達(dá)60%的大陸地區(qū)甲肝抗體陽性率大于80%乙肝感染者9500萬，農(nóng)村>城市，南方>北方丙肝和戊肝的相對高發(fā)區(qū)，總流行率分別為3.2%和17.2%(7%~46%)中國肝病現(xiàn)狀第3頁/共78頁4目錄肝臟的生理功能與肝膽疾病代謝異常

1膽紅素代謝及其代謝紊亂2膽汁酸代謝及其代謝異常3肝膽疾病酶學(xué)指標(biāo)測定4血清總膽汁酸測定6肝膽疾病的生物化學(xué)診斷7血清總膽紅素與直接膽紅素的測定5小結(jié)與展望8返回總目錄第4頁/共78頁5物質(zhì)代謝中樞分泌排泄生物轉(zhuǎn)化體液平衡免疫吞噬第一節(jié)肝臟的生理功能與肝膽疾病代謝異常

肝臟的生理功能

第5頁/共78頁6合成與分泌90％以上血漿蛋白質(zhì)(除VWF、r-G)轉(zhuǎn)化和分解氨基酸合成尿素一、蛋白質(zhì)代謝變化肝臟在蛋白質(zhì)代謝中的作用：第6頁/共78頁7急性肝損害時(shí)，血漿總蛋白與清蛋白濃度變化不大，而半衰期短的蛋白質(zhì)下降明顯，如前清蛋白慢性肝病時(shí)，清蛋白與球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置連續(xù)檢測可提供預(yù)后信息1、血漿總蛋白與清蛋白第7頁/共78頁8前清蛋白(Prealbumin)

M=55.0KD，t1/2=1.9d，是甲狀腺素結(jié)合蛋白，轉(zhuǎn)運(yùn)15~20%T4，同時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇結(jié)合蛋白（Rbp）。臨床意義：早期肝損傷的靈敏指標(biāo)消化道惡性腫瘤及肺癌時(shí)降低可作營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（與Rbp、Trf、Alb同時(shí)檢測）第8頁/共78頁9

急性時(shí)反應(yīng)蛋白：

CER、AAT等在慢性炎癥性疾病中的變化凝血因子：肝損害時(shí)，凝血因子II、VII、IX、X等生成減少，血液凝固性降低，患者呈現(xiàn)出血傾向2、其他蛋白的變化第9頁/共78頁10原料供應(yīng)不足：消化吸收障礙、低營養(yǎng)、術(shù)中丟失合成異常：合成亢進(jìn)或減少分解亢進(jìn)：甲亢、DM、惡性腫瘤、高熱排泄異常或漏出：創(chuàng)傷、出血、體腔/泌尿系統(tǒng)/腸管等異常漏出血漿蛋白質(zhì)濃度異常的原因第10頁/共78頁11半衰期長短與合成機(jī)制決定了其在急慢性肝損傷中的診斷價(jià)值常用的總蛋白、清蛋白主要用于檢測慢性肝損害，可反映肝實(shí)質(zhì)的儲備功能蛋白電泳可直觀反應(yīng)體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的情況，可作為多種疾病的過篩試驗(yàn)蛋白質(zhì)檢查的意義第11頁/共78頁12血清蛋白電泳第12頁/共78頁13免疫固定電泳第13頁/共78頁14輕度肝臟損害往往很少出現(xiàn)糖平衡紊亂嚴(yán)重肝損害時(shí)，血糖難以維持正常水平，空腹易出現(xiàn)低血糖，進(jìn)食后易出現(xiàn)血糖升高并可持續(xù)較長時(shí)間半乳糖清除率測定肝血流二、糖代謝的變化第14頁/共78頁15三、脂類代謝變化嚴(yán)重肝損害時(shí)HDL、LCAT與LPL合成減少血漿膽固醇酯含量減少慢性肝內(nèi)外膽汁淤積者可出現(xiàn)異常的脂蛋白-X（Lipoprotein-X，LP-X）酒精性肝損傷時(shí)apoA-I的表達(dá)增加，HDL特別是HDL3可能升高

返回章目錄第15頁/共78頁16

膽紅素的來源：衰老紅細(xì)胞破壞、降解的血紅蛋白（約80%）無效造血的血紅蛋白或血紅素肌紅蛋白、細(xì)胞色素和過氧化物酶等的降解（約20%）第二節(jié)膽紅素代謝及其紊亂第16頁/共78頁17一、膽紅素正常代謝膽紅素的生成部位：肝、脾、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)參加反應(yīng)的酶：加單氧酶、NADPH、NADPH-細(xì)胞色素P450還原酶、膽綠素還原酶第17頁/共78頁18膽紅素生成過程第18頁/共78頁19第19頁/共78頁20二、膽紅素代謝紊亂與黃疸（一）概述

高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia）：膽紅素生成過多或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙，使血中膽紅素增高。黃疸（jaundice）：血中膽紅素增多使皮膚、鞏膜、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染。

第20頁/共78頁21黃疸的分類

按原因可分為：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸

按病變部位可分為：肝前性黃疸肝性黃疸肝后性黃疸

第21頁/共78頁22黃疸的分類

按血中升高的膽紅素的類型分為：高未結(jié)合膽紅素性黃疸高結(jié)合膽紅素性黃疸

按肉眼是否可見皮膚粘膜黃染分為：隱性黃疸（參考范圍以上到34.2μmol/L之間）顯性黃疸（膽紅素濃度超過34.2μmol/L）

第22頁/共78頁23循環(huán)血液紅細(xì)胞腸道單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)非結(jié)合膽紅素腎糞膽原與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素肝膽道門靜脈尿膽原尿膽原血紅蛋白非結(jié)合膽紅素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制第23頁/共78頁24循環(huán)血液紅細(xì)胞非結(jié)合膽紅素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)腸道糞膽原血紅蛋白與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素肝膽道腎門靜脈尿膽原尿膽原結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制第24頁/共78頁25非結(jié)合膽紅素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)腸道結(jié)合膽紅素循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素肝膽道腎門靜脈

梗阻性黃疸發(fā)生機(jī)制第25頁/共78頁26形成過多處理能力下降排泄障礙（二）黃疸的發(fā)生機(jī)制第26頁/共78頁27臨床意義判斷有無黃疸及其程度和演變推斷黃疸病因判斷黃疸類型（三）黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷第27頁/共78頁281.膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)

類型血液尿液糞便顏色UCBCBCB/TBil膽紅素膽素原正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸有高度增加增加不變或微增無或極微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%陰性陰性陽性強(qiáng)陽性陽性顯著增加不定減少或消失棕黃色加深不定變淺或陶土色三種黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷

注：UCB：未結(jié)合膽紅素；CB：結(jié)合膽紅素；TBil(Totalbilirubin)：總膽紅素第28頁/共78頁292.血清酶學(xué)檢查

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：鑒別肝細(xì)胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸ALP與GGT：ALP是判斷膽汁淤積較為敏感的指標(biāo)，GGT除骨骼疾病不升高外，多數(shù)情況下與ALP變化一致凝血酶原時(shí)間：膽汁淤積性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸時(shí)均延長，但前者給予維生素K可以糾正

第29頁/共78頁303.血脂分析

肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，總膽固醇和膽固醇酯降低。LP-X增加對于診斷膽汁淤積性黃疸有很高的靈敏度和特異性。4.血液學(xué)檢查

主要用于協(xié)助溶血性黃疸的診斷。

返回章目錄第30頁/共78頁31第三節(jié)膽汁酸代謝及其代謝異常

肝細(xì)胞將膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸(Totalbileacids,TBA)，隨膽汁分泌進(jìn)入腸道，協(xié)助脂類物質(zhì)的消化與吸收。腸道中約95%經(jīng)腸肝循環(huán)被重吸收入肝。

血清TBA水平可反映肝細(xì)胞合成、攝取、分泌及膽道排泄功能，是一項(xiàng)敏感的肝功能試驗(yàn)。第31頁/共78頁32膽汁酸的組成初級膽汁酸：膽酸、鵝脫氧膽酸次級膽汁酸：脫氧膽酸、石膽酸結(jié)合膽汁酸：游離膽汁酸（初級、次級）分別與甘氨酸、牛磺酸結(jié)合一、生理情況下的膽汁酸代謝

第32頁/共78頁33膽汁酸腸肝循環(huán)第33頁/共78頁34二、膽汁酸代謝異常

1、肝實(shí)質(zhì)性病變時(shí)急性肝炎時(shí)，膽汁中的BA濃度降低，血清BA增加。慢性活動性肝炎時(shí)，血清BA增高。檢測血清BA水平可作為提示慢性活動性肝炎病情好轉(zhuǎn)或加重或復(fù)發(fā)的指標(biāo)。肝硬化時(shí)，由于門脈分流，血清BA升高并從尿中大量排出。第34頁/共78頁35TBA與肝硬化TBA對肝硬化的診斷具有特殊價(jià)值：

TBA＞20μmol/L時(shí)，考慮慢性活動性肝炎

TBA＞30μmol/L時(shí)，肝硬化可能性很大在肝炎和肝硬化病人，膽酸（CA）的合成顯著減低，引起膽酸和鵝脫氧膽酸（CDCA）的比率不正常，甚至出現(xiàn)倒置。CA與CDCA的比率改變可被看作為肝細(xì)胞功能異常的一項(xiàng)診斷指標(biāo)。第35頁/共78頁36二、膽汁酸代謝異常

2、膽汁淤積時(shí)

由于膽道寄生蟲、狹窄等致膽汁淤積時(shí)，病人可表現(xiàn)為血清TBA濃度升高，尿中膽汁酸排出也增多。膽道阻塞時(shí)，CA/CDCA＞1

肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷時(shí)，CA/CDCA＜1

膽汁淤積時(shí)，血清中增高的主要是游離膽汁酸

第36頁/共78頁37高膽紅素血癥和膽汁淤積的鑒別診斷

TBA正常，膽紅素↑——高膽紅素血癥TBA↑，膽紅素正常——膽汁淤積癥TBA↑，膽紅素↑——膽汁淤積性黃疸第37頁/共78頁38二、膽汁酸代謝異常

3、腸道疾病時(shí)

因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻，膽汁酸回到肝臟的量減少，血清膽汁酸水平降低；同時(shí)，由于膽汁酸返回肝臟減少，反饋抑制減弱，致肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低。血清膽汁酸水平降低是回腸功能紊亂的一個(gè)反映第38頁/共78頁39二、膽汁酸代謝異常

4、高脂蛋白血癥時(shí)各型高脂蛋白血癥，其血漿膽固醇濃度均有不同程度的升高，膽汁酸的形成是膽固醇代謝的主要通路，因此，高脂蛋白血癥時(shí)的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。返回章幻燈片4目錄第39頁/共78頁40臨床常用的血清酶：ALTASTALP1-6-GT1-3GLDHAFULDH1-5MAO第四節(jié)肝膽疾病酶學(xué)指標(biāo)測定第40頁/共78頁41血清酶活性通常用動力學(xué)連續(xù)監(jiān)測法測定同工酶的測定：同工酶電泳法、免疫抑制法、熱失活、酶蛋白定量等方法巨酶：唯一可能確切檢測巨酶的方法是檢測分子量注意：只有在同樣的實(shí)驗(yàn)條件下測定的酶活性結(jié)果才有可比性

一、血清酶學(xué)測定方法概述第41頁/共78頁42二、血清酶的代謝與臨床應(yīng)用

1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanineaminotransferase，ALT）

T1/2＝47h，3000倍于血漿，主要分布于肝、腎急性肝損傷升高較為明顯，對非酒精性、無癥狀者較特異。1、氨基轉(zhuǎn)移酶第42頁/共78頁43ALT測定需注意的問題RBCALT比血漿高7倍，標(biāo)本應(yīng)避免溶血血清20~25℃24h穩(wěn)定，2~8℃穩(wěn)定7d，宜3d內(nèi)測定，不推薦反復(fù)冰凍保存IFCC推薦ALT檢測試劑中加入磷酸吡哆醛（P-5,-P）作為酶的輔基肝素鋰抗凝血漿可使測定結(jié)果偏低第43頁/共78頁442、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartatetransaminase，AST）

T1/2＝17h，7000倍于血漿，主要分布于肝、心、骨髓肌細(xì)胞。肝硬化、肝臟藥物毒性時(shí)升高較ALT明顯。分為ASTs和ASTm，分別存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體，ASTm可反映肝細(xì)胞受損程度。1、氨基轉(zhuǎn)移酶第44頁/共78頁45RBC內(nèi)AST為血清AST的10倍劇烈運(yùn)動可升高試劑空白吸光度需大于1.2，空白測定值<5U/LAST活性穩(wěn)定，冰箱內(nèi)可保存數(shù)日AST測定需注意的問題第45頁/共78頁462．乳酸脫氫酶

乳酸脫氫酶（LDH）有五種同工酶

LD4和LD5主要存在于肝和骨骼肌，肝細(xì)胞內(nèi)的LD4和LD5約為血漿的500倍，半衰期約4~6h。肝炎時(shí)LD的上升通常是一過性的，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)LD往往已恢復(fù)至正常。第46頁/共78頁47不同類型的同工酶出現(xiàn)在肝臟、骨骼、腎臟、腸道以及胎盤中肝臟ALPT1/2＝3d，可反映膽道功能障礙阻塞性疾病時(shí)升高達(dá)參考上限的2倍或更高，大致與血清膽紅素的升高相平行部分阻塞時(shí)ALP與結(jié)合膽紅素的升高不成比例肝細(xì)胞性黃疸時(shí)ALP正常和升高3.堿性磷酸酶（ALP）第47頁/共78頁48緩沖液分惰性型、抑制型、激活型三種，使用激活型緩沖液測定結(jié)果可比惰性型高2~6倍血清置室溫，ALP活性輕度升高ALP活性與血清在反應(yīng)液中所占體積分?jǐn)?shù)有關(guān)溶血易產(chǎn)生負(fù)干擾宜用血清或肝素抗凝血漿測定，草酸鹽、檸檬酸鹽和EDTA-Na2能抑制ALP活性ALP測定的注意事項(xiàng)第48頁/共78頁49GGTT1/2＝10d

用途：鑒別升高ALP的來源：

4.-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）返回章目錄ALPGGT最可能來自于膽道

ALP超過參考上限的10倍，可能源自原發(fā)性膽汁性肝硬化或硬化性膽管炎酒精GGT

第49頁/共78頁50重氮法(改良J-G法)膽紅素氧化酶法釩酸氧化法亞硝酸鹽氧化法高效液相色譜法第五節(jié)

總膽紅素與直接膽紅素的測定第50頁/共78頁51改良J-G法測定原理重氮試劑：亞硝酸鈉+對氨基苯磺酸加速劑（咖啡因+苯甲酸鈉）：破壞游離膽紅素分子內(nèi)氫鍵，使之與重氮試劑反應(yīng)生成偶氮膽紅素堿性酒石酸鈉：使吸光度由530

598nm疊氮鈉（或抗壞血酸）：中止反應(yīng)，防止游離膽紅素緩慢反應(yīng)第51頁/共78頁52優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高精密度、準(zhǔn)確度好誤差因素少10℃～37℃不受溫度影響，呈色在2h內(nèi)非常穩(wěn)定缺點(diǎn)：不適用于自動化分析，嚴(yán)重溶血可使結(jié)果偏低，易受脂血干擾

改良J-G法的優(yōu)缺點(diǎn)第52頁/共78頁53

膽紅素氧化酶（BOD）催化膽紅素氧化生成膽綠素，并進(jìn)一步將其氧化成淡紫色化合物；在460nm處吸光度值的下降與血清中膽紅素濃度成正比。

BOD在堿性環(huán)境中可氧化所有膽紅素成分；而在酸性條件下，未結(jié)合膽紅素不被氧化。故可根據(jù)最適pH差別分別測定總/直接膽紅素。膽紅素氧化酶法測定原理第53頁/共78頁54優(yōu)點(diǎn)：特異性好靈敏度高重復(fù)性好，精密度較重氮反應(yīng)法高抗干擾能力優(yōu)于重氮法溶血干擾小缺點(diǎn)：試劑較為昂貴

膽紅素氧化酶法的優(yōu)缺點(diǎn)第54頁/共78頁55化學(xué)氧化法釩酸鹽膽紅素氧化法亞硝酸鹽氧化法綜合氧化劑法第55頁/共78頁56釩酸鹽氧化法測定TBIL黃疸樣本無色試劑氧化成膽綠素第56頁/共78頁57二、臨床評價(jià)1．血清總膽紅素和直接膽紅素測定

血清總膽紅素含量能準(zhǔn)確地反映黃疸的程度，結(jié)合膽紅素含量對鑒別3種黃疸類型有較大意義。

第57頁/共78頁58二、臨床評價(jià)2．δ-膽紅素（Bδ）測定

δ-膽紅素：與血清清蛋白共價(jià)結(jié)合的結(jié)合膽紅素

δ-膽紅素含量占總膽紅素的20%~30%，可與重氮試劑呈現(xiàn)直接反應(yīng)（1）δ-膽紅素與急性肝炎的恢復(fù)期密切相關(guān)（2）判斷預(yù)后：Bδ/TB持續(xù)或逐漸降低，提示病人預(yù)后不佳

返回幻燈片4章目錄第58頁/共78頁59氣相色譜法高效液相色譜法免疫分析法酶法第六節(jié)血清總膽汁酸測定第59頁/共78頁60一．測定方法概述及方法學(xué)評價(jià)氣相色譜法：測定前須對標(biāo)本預(yù)處理，不宜作常規(guī)分析高效液相色譜法：靈敏度受到檢測器影響，且設(shè)備昂貴免疫分析法：技術(shù)復(fù)雜且設(shè)備昂貴，不適合臨床使用循環(huán)酶法：簡便、快捷，可手工操作，也能進(jìn)行自動化分析，是目前臨床推薦的分析方法。第60頁/共78頁61二、總膽汁酸酶循環(huán)法測定

基本原理：

血清總膽汁酸在3α羥基類固醇脫氫酶（3α-HSD）的催化下生成3-酮類固醇，同時(shí)將硫代氧化型輔酶Ⅰ(Thio-NAD+)特異性地氧化形成硫代還原型輔酶Ⅰ(Thio-NADH)。3-酮類固醇在3α-HSD和還原型輔酶Ⅰ(NADH)作用下，形成膽汁酸和氧化型輔酶Ⅰ(NAD+)。樣本中的膽汁酸在多次酶循環(huán)的過程中被放大，同時(shí)使生成的Thio-NADH擴(kuò)增。測定Thio-NADH在405nm處吸光度的變化,求得總膽汁酸的含量。第61頁/共78頁62總膽汁酸酶循環(huán)法示意圖1234反應(yīng)：1→2→3→4，循環(huán)……

，最后在405nm處測硫代NADH第62頁/共78頁63肝細(xì)胞損傷膽道梗阻門脈分流生理性升高膽汁酸測定的臨床評價(jià)第63頁/共78頁64血清膽汁酸輕度增加（10μmol/L-20μmol/L）血清膽汁酸中度增加（20μmol/L-40μmol/L）血清膽汁酸重度增加（40μmol/L以上）急性肝炎（恢復(fù)期）急性肝炎（急性期）急性肝炎（急性期）慢性肝炎（非活動期，活動期）慢性肝炎（活動期）

肝硬化（代償期）肝硬化（代償期）肝硬化（代償期，失代償期）肝癌肝癌肝癌體質(zhì)性黃疸（Gilbert病Dubin-Johnson綜合征）膽汁淤滯性黃疸（肝內(nèi)、肝外性）重癥肝炎血清膽汁酸異常的程度與肝膽疾病種類的關(guān)系

返回幻燈片4章目錄第64頁/共78頁65協(xié)助診斷肝病及肝損害程度、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后鑒別診斷黃疸治療藥物肝毒性監(jiān)測評估手術(shù)耐受能力其他：獻(xiàn)血員篩選、療效評價(jià)、健康體檢第七節(jié)肝膽疾病的生化診斷（一）肝臟功能檢查的目的與應(yīng)用

第65頁/共78頁66（二）肝功能檢查指標(biāo)的選擇與組合原則

檢查指標(biāo)的選擇應(yīng)遵循如下原則：

①應(yīng)根據(jù)檢查指標(biāo)本身的應(yīng)用價(jià)值，盡可能選用相對靈敏和特異的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目②根據(jù)肝臟疾病檢查目的進(jìn)行合理選擇

③常規(guī)檢查應(yīng)選用診斷價(jià)值高、操作簡便、結(jié)果可靠、易于標(biāo)化等功能的指標(biāo)第66頁/共78頁67肝臟貯備功能檢查吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)（在體內(nèi)不經(jīng)代謝立即從肝臟迅速排出）利多卡因、咖啡因、氨基比林清除試驗(yàn)（需經(jīng)肝細(xì)胞微粒體內(nèi)藥物代謝酶作用而清除）二、肝臟疾病的生物化學(xué)鑒別診斷

第67頁/共78頁68

1.血漿（清）酶水平反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷酶類：主要有ALT、AST和LDH反映膽汁郁積為主的酶類：主要有ALP、GGT和5-NT反映肝纖維化為主的酶類：主要是單胺氧化酶（MAO）

肝臟受損的實(shí)驗(yàn)室檢查第68頁/共78頁69

2.甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）AFP肝細(xì)胞癌（HCC）的診斷指標(biāo)90%的HCC病人AFP出現(xiàn)升高。AFP>400ng/dl提示腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散。

肝臟受損的實(shí)驗(yàn)室檢查第69頁/共78頁70