心房顫動射頻消融治療淺談心房顫動的射頻消融治療第1頁什么是心房顫動心房顫動是最常見連續性心律失常。伴隨年紀增加房顫發生率不停增加，75歲以上人群可達10%。發達國家1％，我國0.61%（被低估了），即約800萬AF患者房顫時心房激動頻率達300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規則，有時候可達100～250次/分，不但比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效收縮功效。房顫患病率增加還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病增加親密相關，未來50年房顫將成為最流行心血管疾病之一。淺談心房顫動的射頻消融治療第2頁g淺談心房顫動的射頻消融治療第3頁心房顫動有哪些危害增加死亡率。是腦卒中最強烈獨立危險原因。腦卒中是房顫最大危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發生率是正常人5.6倍，瓣膜病房顫腦卒中發生率是正常人17.6倍；而且房顫引發腦卒中后果更為嚴重，致殘率達25%左右，死亡率可達25%。是心力衰竭及其相關事件獨立危險原因。淺談心房顫動的射頻消融治療第4頁無聲殺手：心房顫動有患者心房顫動開始沒有顯著癥狀，直到出現并發癥（腦栓塞、心衰等）才意識到這些并發癥與房顫相關。淺談心房顫動的射頻消融治療第5頁怎樣發覺心房顫動依據臨床癥狀和體征可初步診療房顫，但確診需要心電圖檢驗；對于房顫短暫發作難以捕捉到患者，需要進行動態心電圖等檢驗。淺談心房顫動的射頻消融治療第6頁心房顫動治療對策預防血栓（只要房顫重復發作均應考慮,不論房顫有沒有癥狀都有血栓及栓塞風險）維持竇性心律（保持正常心跳）控制心室率（依然為心房顫動）淺談心房顫動的射頻消融治療第7頁房顫分類1連續時間≤

7天，絕大多數<24小時2連續時間>7天，或≤

7天但需要復律新發覺房顫陣發性房顫1連續性房顫2永久性房顫3長程連續性房顫4

3在行導管消融患者中不適用4連續時間>1年淺談心房顫動的射頻消融治療第8頁常規藥品治療不足長久保持無房顫發作率較低，約30%需要長久服用藥品淺談心房顫動的射頻消融治療第9頁手術治療方法介入治療（不開刀）：

適合用于絕大多數房顫患者，創傷小，病人易于接收。外科手術治療：當前主要用于因其它心臟疾病需要行心臟手術治療房顫病人，手術效果好，不過創傷大。淺談心房顫動的射頻消融治療第10頁房顫導管消融現實狀況—成功循證醫學證據：多項隨機對照試驗APAF（陣發性房顫導管消融）試驗：隨訪9月，導管消融組87%，藥品治療組29%（年ACC）PABA-CHF試驗（年）：前瞻、多中心、隨機。比較合并心衰房顫者行導管消融與房室結消融+雙室起搏器療效，結果顯示導管消融組在各項指標上皆優于后者。第二次房顫導管消融全球調查（AHR）：-年共16309例，PAF成功率83.2%，連續性房顫75.0%，永久性房顫72.3%淺談心房顫動的射頻消融治療第11頁結果判定標準成功：術后不用抗心律失常藥，無房顫發生有效：術后有房顫發生，但發作次數顯著減輕或口服毒副作用小抗心律失常藥可控制房顫失?。盒g后仍有房顫頻繁發作，且藥品不能控制淺談心房顫動的射頻消融治療第12頁淺談心房顫動的射頻消融治療第13頁房顫射頻消融治療發展1994年法國醫生MHaissaguerre在JCE上發表了Radiofrequencycatheterablationinunusualmechanismsofatrialfibrillation:reportofthreecases.JCardiovascElectrophysiol,1994,5:743淺談心房顫動的射頻消融治療第14頁1997年Dr.Haissaguerre提出了房顫局灶性起源概念Afocalsourceofatrialfibrillationtreatedbydiscreteradiofrequencyablation.Circulation,1997,95(3):5721999年臺灣SAChen醫生報道了對170余例局灶房顫進行射頻消融治療Rightatrialfocalatrialfibrillation:Electrophysiologiccharacteristicsandradiofrequencycatheterablation.JCardiovascElectrophysiol,1999,10:328淺談心房顫動的射頻消融治療第15頁推薦級別分類CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25316級別定義用詞I科學證據提醒新治療藥品較傳統藥品更有效，為患者提供更多獲益推薦II對于新治療藥品有效性存在分歧IIa證據說服力/教授意見偏向于新治療藥品有效性應該考慮IIb有效性未能得到較強證據/教授支持能夠考慮III科學證據提醒新治療藥品較傳統藥品未能提供患者更多獲益，甚至可能對患者造成傷害不推薦淺談心房顫動的射頻消融治療第16頁證據水平CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25317A級自多個隨機臨床試驗或者薈萃分析取得數據B級自單個隨機臨床試驗或大型非隨機試驗取得數據C級自教授共識或小型研究、回顧性分析、登記研究取得數據淺談心房顫動的射頻消融治療第17頁目錄什么是導管消融術

導管消融術適應癥

導管消融術在房顫治療中地位

導管消融術并發癥及預防淺談心房顫動的射頻消融治療第18頁什么是導管消融術？導管消融術是在心內電生理檢驗基礎上,對引發心律失常關鍵部位(即靶點)進行精細標測,然后經過導管輸入一定能量射頻電流,使靶點及鄰近心肌組織發生凝固性壞死,從而消除心律失常。射頻電流是一個高頻交流電,其頻率為100-1000kHz。導管在心內膜放電時,所產生損傷局限于心內膜下,普通不會引發疼痛。射頻電流熱效應可引發組織細胞一系列改變,最終造成局部組織凝固性壞死,產生不可逆損傷。淺談心房顫動的射頻消融治療第19頁房顫病理機制正常竇性心律竇房結(SA)正常信號通路異常信號通路房顫房室結(AV)淺談心房顫動的射頻消融治療第20頁股動脈、股靜脈穿刺淺談心房顫動的射頻消融治療第21頁穿刺插管技術穿刺插管技術(以股靜脈為例)普通選取右側股靜脈,腹股溝常規消毒,用左手中、食、無名指輕觸及股動脈。以股動脈為標識，在腹股溝下不到2CM，股靜脈內側1CM處，用1%-2%利多卡因進行局部麻醉，與皮膚成30-45角度進針，直至整個穿刺針進入皮下或針頭碰觸骨骼，一旦進入股靜脈內，可見暗紅色靜脈血緩緩流出，不能繼續進入（針穿透股靜脈）。小心慢慢后退穿刺針，經針孔放入指導導絲。退出穿刺針，保留導絲，在導絲進皮處，用手術刀輕輕切開皮膚，經導絲插入靜脈鞘，退出導絲和內鞘，經外鞘內腔放入電極導管。參考X線透視下導管位置和統計儀心內心電圖形可確定導管位置是否正確。淺談心房顫動的射頻消融治療第22頁左心室主動脈左心房肺靜脈消融（傷口）組織下腔靜脈一根導管從股靜脈插入，蜿蜒到下腔靜脈,直到它抵到達心房右心室導管射頻消融(RF)CalkinsHetal.Europace;9:335–79淺談心房顫動的射頻消融治療第23頁房顫導管消融主要策略房顫發生可能機制淺談心房顫動的射頻消融治療第24頁目錄什么是導管消融術

導管消融術適應癥

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導管消融術并發癥淺談心房顫動的射頻消融治療第25頁導管消融術適應癥在經驗豐富醫院*應用導管消融，對于有顯著癥狀、抗心律失常藥品治療無效陣發性患者，可維持竇性心律，且患者要求左房正?；蜉p度擴張、左室功效正常或輕度受損、無嚴重肺部疾病（ⅠA類推薦）導管消融應考慮用于有癥狀連續性房顫（ⅡaA類推薦）存在顯著左心房擴大或左心室功效不全癥狀性陣發性房顫，導管消融能夠考慮（ⅡbA類推薦）*定義為個人每年操作房顫導管消融例數大于50;LV=左心室ACCF/AHA/HRSguidelines:WannLSetal.Circulation;123:104?23

&JAmCollCardiol;57:e101–98

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導管消融術并發癥淺談心房顫動的射頻消融治療第27頁28房顫治療：導管消融術28版ESC房顫指南對導管消融提議以下：1.陣發性AF患者，如服用抗心律失常藥品治療后仍有癥狀性復發，且愿意接收深入節律控制，則推薦導管消融，應該由受過正規培訓術者在有經驗中心施行手術（Ⅰ,A)2.導管消融應該實現肺靜脈隔離（Ⅱa,A)3.對于伴特定合并癥陣發性AF患者，綜合考慮患者選擇、收益、風險時，AF導管消融可作為一線治療，而替換抗心律失常藥品4.擬行AF導管消融時，應該采取VitK拮抗劑連續口服抗凝，維持INR靠近2.0淺談心房顫動的射頻消融治療第28頁陣發房顫:導管消融優于抗心律失常藥品Wilber,JAMA;303:33319個中心，167例病人2:1隨機接收導管消融或抗心律失常藥品AAD治療，比較9個月隨訪期內療效。任何類型房顫不發作任何類型房顫有癥狀房顫不發作有癥狀房顫結果顯示：導管消融術比抗心律失常藥品治療顯著優效，在治療后房顫復發比率顯著降低，p<0.01淺談心房顫動的射頻消融治療第29頁目錄什么是導管消融術

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導管消融術并發癥淺談心房顫動的射頻消融治療第30頁卒中和TIA是導管消融術后主要并發癥CappatoR,CircArrhythmElectrophysiol.Feb;3(1):32-8.并發癥類型患者數發生率,%死亡250.15填塞2131.31氣胸150.09血胸

40.02敗血癥、膿腫和心內膜炎20.01持久膈神經麻痹280.17總體股動脈假性動脈瘤1520.93總體動-靜脈瘺880.54瓣膜損傷/需要手術11/70.07心房-食管瘺60.04卒中370.23短暫性缺血性發作（TIA）1150.71需要干預肺靜脈狹窄480.29總體7414.54來自24個國家521家中心全球監測（n=16309）淺談心房顫動的射頻消融治療第31頁消融患者抗凝治療推薦ECAS=歐洲心律失常學會;EHRA=歐洲心律學會;HRS=美國心律學會;32指南推薦消融前房顫連續時間不詳或≥48h，需抗凝達標最少3周或行經食道超聲排除心房內血栓華法林抗凝達標者術中可繼續服用華法林消融期間房間隔穿刺前或穿刺后即刻給予普通肝素，術中調整普通肝素并維持ACT在300-400s華法林抗凝達標者繼續服用華法林不影響普通肝素應用消融完成后可考慮應用魚精蛋白中和普通肝素消融后AF消融治療時采取華法林未抵達治療上抗凝需求，應采取LMWH或靜脈注射肝素作為過渡性治療，并在AF消融后恢復華法林全身抗凝治療直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑在消融后可作為操作后備選抗凝治療方案因為足量LMWH(1mg/kgbid)可增加出血風險，所以應考慮降低劑量至0.5mg/kgAF消融操作后推薦采取華法林或直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑進行全身抗凝治療最少2個月關于AF消融后是否連續全身抗凝治療超出2個月，因基于患者卒中危險原因而非房顫類型采取當前推薦評分系統（CHADS2或CHA2DS2-VASc）評定為卒中高?；颊?，不推薦在消融后停用抗凝治療停頓抗凝前需行連續心電圖監測觀察有沒有無癥狀性房顫/房撲/房速CalkinsHetal.JIntervCardElectrophysiol.Mar;33(2):171-257.年HRS/EHRA/ECAS房顫患者消融教授共識淺談心房顫動的射頻消融治療第32頁禁忌癥

1、孕婦、因為透視情況下做，盡管時間很短，不過孕婦還是盡可能不要做；

2、患者有出血性疾??；

3、穿刺部位有感染必定不能做，或者有全身有感染比如發燒、急性感染；

4、有臟器功效衰竭、比如肝功效衰竭、腎功效衰竭等患者；

5、慢性消耗性疾病，比如惡性腫瘤等。

淺談心房顫動的射頻消融治療第33頁并發癥血管穿刺并發癥：局部出血、血腫、感染；氣胸；血栓形成、栓塞等；導管操作并發癥：主動脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等；