肝性腦病

Hepaticencephalopathy哈爾濱醫科大學護理學院內科護理教研室郭盈肝性腦病內科第1頁一、概述肝性腦病是由嚴重肝病引發，以代謝紊亂為基礎，中樞神經系統功效失調綜合征，主要臨床表現是意識障礙、行為失常、昏迷。亞臨床/隱性肝性腦病門體分流性腦病：門脈高壓、門腔靜脈側支循環形成肝性腦病內科第2頁二、病因大部分：肝硬化占70%小部分：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥品性肝炎更少見：原發性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴重膽道感染暴發性肝功衰竭肝性腦病內科第3頁三、誘因1、上消化道出血2、大量排鉀利尿3、放腹水4、高蛋白飲食5、催眠鎮靜藥麻醉藥6、低血糖7、便秘8、尿毒癥9、外科手術10、感染

重點必考肝性腦病內科第4頁四、發病機制各種嚴重肝病（肝硬化、重癥肝炎）毒性代謝產物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦能量代謝，大腦功效紊亂表現：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側支循環體循環入腦肝性腦病內科第5頁發病機制五個學說1、氨中毒學說2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說3、胺、硫醇、短鏈脂肪酸協同毒性作用4、假性神經遞質學說5、氨基酸代謝不平衡學說重點肝性腦病內科第6頁GABA（抑制性神經遞質）體循環GABA/BZ復合體入腦神經傳導受到抑制繞過肝臟肝性腦病內科第7頁氨形成和代謝腸道：尿素，蛋白質－分解腎：谷氨酰胺－分解骨骼肌：運動NH3入血PH<6＋H+NH4+糞便排泄PH>6代謝1.入肝→鳥氨酸循環→尿素（大部分）→腎2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.腎→尿素、銨鹽→排出4.肺→呼出產生肝性腦病內科第8頁肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對氨重吸收含氮物質攝入過多，上消化道出血→腸腔內氨生成低血容量與缺氧→腎前性氮質血癥便秘→毒物吸收過多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮靜安眠藥→抑制大腦皮層功效血氨肝性腦病內科第9頁血氨增高后果影響腦能量代謝：干擾三羧酸循環消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦能量供給不足腦干網狀內皮系統供能不足→睡眠覺醒障礙改變中樞神經遞質濃度：NH3直接損傷中樞神經系統谷氨酰胺增多→腦水腫谷氨酸降低→抑制大腦興奮性肝性腦病內科第10頁支鏈芳香肝性腦病內科第11頁芳香支鏈肝性腦病內科第12頁氨基酸代謝不平衡學說肝性腦病內科第13頁假性神經遞質學說假性神經遞質神經傳導障礙肝性腦病內科第14頁五、臨床表現前驅期：輕度性格改變；行為失常；撲翼樣震顫（＋）；腦電正常昏迷前期：意識含糊；行為失常；撲翼樣震顫（＋）；腦電異常昏睡期：嚴重精神錯亂；撲翼樣震顫（＋）；腦電異常昏迷期：神志喪失；撲翼樣震顫（－）腦電顯著異常；重點肝性腦病內科第15頁六、輔助檢驗1、血氨：靜脈（40~70微克/dl）動脈（靜脈0.5~2倍）慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢驗（節律變慢）3、誘發電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）4、心理智能測驗：定向力、計算力肝性腦病內科第16頁七、診療依據1、嚴重肝病和/或廣泛門體側支循環2、精神錯亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病誘因4、顯著肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變肝性腦病內科第17頁八、判別診療精神病糖尿病低血糖尿毒癥腦血管意外腦部感染鎮靜劑過量肝性腦病內科第18頁九、治療關鍵點1、去除誘因－治療上消血，防止大量放腹水2、降低腸內毒物生成和吸收3、促進有毒物質代謝去除，糾正氨基酸代謝失衡4、其它對癥治療：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補充熱量及體液5、肝移植肝性腦病內科第19頁降低腸內毒物生成和吸收飲食－禁蛋白，供給足夠熱量；神志轉清后，逐步增加蛋白量灌腸/導瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸乳果糖口服/灌腸抑制腸菌生長－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸肝性腦病內科第20頁促進有毒物質代謝去除，糾正氨基酸代謝失衡降氨藥品－支鏈氨基酸－六合氨基酸（禁用復方氨基酸）GABA/BZ復合物拮抗劑－氟馬西尼人工肝－血液灌流，去除毒物谷氨酸鉀/鈉；精氨酸；門冬氨酸－鳥氨酸（雅博思）肝性腦病內科第21頁十、預后誘因明確者肝功效好，分流術后高蛋白飲食者腹水、黃疸、出血傾向者，提醒肝功效很差暴發性肝功效衰竭者好差肝性腦病內科第22頁護理評定評定什么？誘發原因、主要癥狀和特點、心理狀態意識狀態、營養情況、皮膚粘膜、腹部體征、神經系統檢驗血氨、腦電圖、簡易智力測驗肝性腦病內科第23頁護理診療意識含糊：與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經傳導相關。照料者角色困難：與病人意識障礙、照料者缺乏相關照料知識及經濟負擔過重相關。肝性腦病內科第24頁護理辦法意識含糊:1)嚴密觀察病情改變:意識障礙程度、生命體征、定時復查血氨、肝腎功效、電解質。2）加強臨床護理，提供情感支持。

3）去除和防止誘發原因

重點4）合理飲食

重點5）用藥護理6）昏迷病人護理肝性腦病內科第25頁防止應用催眠鎮靜藥、麻醉藥等。防止快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重嘔吐和腹瀉。預防感染禁止大量輸液保持大便通暢，預防便秘。主動預防和控制上消化道出血禁食或限食者，防止發生低血糖。肝性腦病內科第26頁發病開始數日內禁蛋白質飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐步增加蛋白質飲食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期內不能超出40-50g/d，以植物蛋白為好。肝性腦病內科第27頁應用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，二者百分比應依據血清鉀、鈉濃度和病情而定。應用精氨酸時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。乳果糖應用時從小劑量開始。服用新霉素不宜超出1個月，并做好聽力和腎功效監測。大量輸注葡萄糖時，警覺低血鉀、心力衰竭、肺水腫。肝性腦病內科第28頁病人仰臥位，頭偏向一側。保持呼吸道通暢，確保氧氣供給。作好口腔、眼部、皮膚護理。尿潴留病人給予留置導尿，并統計尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動運動。肝性腦病內科第29頁照料者角色困難1）評定照料者存在困難和應對能力2）給照料者提供各種社會支持3）幫助照料者制訂照料計劃

肝性腦病內科第30頁評價去除誘發原因，病人神志清醒、生命體征平穩、未受傷照料者主動參加制訂和實施照料計劃

其它護理診療營養失調：低于機體需要量與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。活動無耐力：與肝功減退、營養攝入不足相關。有感染危險：與長久臥床、營養失調、抵抗力低下相