第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第1頁病例分析：

高處摔落多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場發(fā)覺該患者同時(shí)存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折伴出血，患者血壓低、脈細(xì)速。請問：搶救時(shí)首先要處理什么？以后依次序怎樣處理？急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第2頁處理方案A首先解除呼吸道問題B對有活動(dòng)性出血馬上剖腹止血并輸血輸液擴(kuò)容C處理顱腦中樞損傷D處理泌尿系損傷E最終處理骨折急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第3頁引言發(fā)達(dá)國家在死亡率中居第4位，在兒童與青少年中則高居第1位。美國，占全部年紀(jì)組第3位。我國，城市第4位死因；農(nóng)村第5位死因。我35歲以下居民第1位死因。死亡原因：腦損傷、大出血；顱內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏眩粐?yán)重感染和多器官功效不全。4急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第4頁0TrimodalDistributionof

TraumaDeathsLacerations:BrainBrainstemAortaSpinalCordHeartEpiduralSubduralHemo/pneumothoraxPelvicfracturesLongbonefracturesAbdominalinjuriesSepsisMulti-organ

Failure(MOF)創(chuàng)傷死亡三個(gè)高峰裂傷：腦腦干主動(dòng)脈脊髓心臟硬膜外硬膜下血/氣胸骨盆骨折長骨骨折腹部損傷膿毒癥多器官衰竭數(shù)分鐘50%6~8hours30%2weeks20%4weeks降低創(chuàng)傷死亡率關(guān)鍵：

提升院前搶救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程

主動(dòng)開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防黃金1小時(shí)急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第5頁創(chuàng)傷氣道評定和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷概念；多發(fā)傷救治和護(hù)理.掌握創(chuàng)傷概念；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)；多發(fā)性創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)；多發(fā)傷病情評定.熟悉創(chuàng)傷分類；創(chuàng)傷后病理生理改變，創(chuàng)傷后心理反應(yīng)和干預(yù).了解目錄急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第6頁概述01

多發(fā)性創(chuàng)傷02創(chuàng)難過理反應(yīng)和干預(yù)03目錄急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第7頁第一節(jié)概述急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第8頁廣義狹義指機(jī)體受到外界一些物理性、化學(xué)性、生物性致傷原因作用后引發(fā)組織結(jié)構(gòu)與功效破壞。指機(jī)械能量作用于人體所造成機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞。創(chuàng)傷定義急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第9頁

嚴(yán)重創(chuàng)傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器多發(fā)傷，病情危重，傷情改變快速，死亡率高。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第10頁一、創(chuàng)傷分類P70111234按原因按部位按輕重按完皮整膚是否急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第11頁創(chuàng)傷分類—原因1.鈍器暴力挫傷擠壓傷2.切線動(dòng)力擦傷撕裂傷3.銳器刺傷切割傷4.火器傷5.沖擊傷：高壓高速氣浪12急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第12頁（二）按損傷類型分開放性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面有傷口閉合性創(chuàng)傷指皮膚或黏膜表面完整13急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第13頁（三）創(chuàng)傷分類—按部位顱腦傷、頜面?zhèn)i部傷、胸外傷腹部傷、骨盆傷上肢傷、下肢傷脊柱脊髓損傷多發(fā)傷（Multipletrauma）14急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第14頁

15急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第15頁（五）創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類輕傷傷員意識清楚，無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)搶救危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療16急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第16頁危重傷criticalinjury

創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)和治療。(1)收縮壓<90mmHg,R<12次/min或>35次/min；P>120次/min或<50次/min；(2)頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷(3)意識障礙嚴(yán)重;(4)腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢;(5)連枷胸;(6)有兩處或兩處以上長骨骨折;(7)3米以上高空墜落傷17急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第17頁二、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后和評定救治質(zhì)量。院前評分創(chuàng)傷指數(shù)（TI)，院前指數(shù)(PHI)修正創(chuàng)傷記分(RTS)CRAMS評分法院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS)急性生理學(xué)及既往健康評分(APACHEⅡ)急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第18頁（一）院前評分1、創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindexTI)定義：采取損傷部位、類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五方面對病人評分，每項(xiàng)指標(biāo)為4級記分（1、3、5、6分），積分相加為TI。總分高傷情重.TI≤9分輕或中度傷；10～16分重度傷

≥17分嚴(yán)重創(chuàng)傷，約有50％死亡率

＞21分病死率劇增；＞29分80％于1周內(nèi)死亡。TI應(yīng)用方便,但不十分準(zhǔn)確。適宜現(xiàn)場檢傷分類。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第19頁2、院前指數(shù)（pre-hosptitalindexPHI）

以SBP、脈搏、呼吸、神志狀態(tài)、4項(xiàng)

生理指標(biāo)作為評分參數(shù)。

每項(xiàng)又分別記分為0-5，4個(gè)參數(shù)得分之和即為PHI最高20分。PHI靈敏度94.4%0-3分輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%；

4-20分重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%

胸或腹部有穿通傷再加4分，

分?jǐn)?shù)越高傷情越重

急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第20頁院前指數(shù)PHI

分值01235SBP(mmHg)

＞10086-10075-850-74P(次/min)51-119≥120≤50R(/min)正常淺或費(fèi)勁＜10或需插管意識正常含糊或煩躁語言不能了解急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第21頁

凡傷員含有以下1項(xiàng)，即須送往醫(yī)院搶救：①GCS≤13；②收縮壓＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。與TS相比，RTS能反應(yīng)顱腦傷嚴(yán)重度，以及能反應(yīng)生理功效紊亂。＞11分為輕傷，＜11分為重傷3、修正創(chuàng)傷記分（RTS）急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第22頁舉例例：患者車禍后1小時(shí)，GCS評分為12分，血壓80/52mmHg，脈搏116次/分，呼吸32次/分。計(jì)算該患者RTS值。3+3+3=9急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第23頁4、CRAMS評分

C.循環(huán)R.呼吸A.腹部M.運(yùn)動(dòng)S.語言CRAMS評分＝C＋R＋A＋M＋S

總分10分，分值愈高傷情愈輕。＞7分，死亡率0.15%；＜7分，死亡率62％；

9--10為輕傷8---7為重傷；

≤6極重傷。

檢傷標(biāo)準(zhǔn)≤8。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第24頁CRAMS評分分值210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常SBP＞100mmHg毛細(xì)血管充盈遲緩SBP85-99mmHg毛細(xì)血管無充盈、SBP＜85mmHgR正常＞35次/分無胸、腹壓痛無壓痛連枷胸、板狀腹、深穿刺傷運(yùn)動(dòng)遵矚動(dòng)作疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言回答切題錯(cuò)亂、不論次不發(fā)音或不懂急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第25頁急性生理學(xué)及既往健康評分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)用于ICU，病死率預(yù)測和病情嚴(yán)重程度判斷APACHEII包含三部分，即急性生理評分（APS）、年紀(jì)評分(B)和患病前慢性健康情況評分(CPS),其中A為第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)最差12個(gè)生理參數(shù)（0～4;0～60)；B：0～6；C:2～5分值與病情嚴(yán)重程度親密相關(guān)，分值越大，傷情越重，死亡危險(xiǎn)性越大理論上可得71分，實(shí)際上＞55分以上沒有，20分為重癥點(diǎn)>20院內(nèi)預(yù)測死亡率50%；≥35以上病死率高達(dá)84%，<10醫(yī)院死亡可能性小

（二）院內(nèi)評分急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第26頁急性生理學(xué)及既往健康評分(APACHEⅡ)A.病理生理改變＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年紀(jì)分分?jǐn)?shù)C.既往健康評分有嚴(yán)重器官功效不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適適用于ICU病人評分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時(shí)死亡50%，為重癥急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第27頁三、創(chuàng)傷后病理生理改變(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，充血滲出創(chuàng)傷后組織病生過程：早期炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生、瘢痕形成三階段創(chuàng)傷炎癥反應(yīng):傷后至48h：水腫、變性、壞死、溶解等反應(yīng)。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第28頁(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)——?jiǎng)?chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)：機(jī)體在傷后對有害刺激所作出維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定防御反應(yīng)代謝改變——高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗;高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體顯著增高，傷后早期蛋白分解加強(qiáng)，合成降低，機(jī)體展現(xiàn)負(fù)氮平衡免疫系統(tǒng)——功效紊亂：免疫功效抑制造成機(jī)體對感染易感性增加。膿毒敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合（SIRS）是創(chuàng)傷最嚴(yán)重和常見并發(fā)癥易發(fā)生MODS——過分應(yīng)激和炎癥反應(yīng)破壞機(jī)體局部障礙和全身防御系統(tǒng)而造成感染和膿毒癥體溫改變——炎癥介質(zhì)作用引發(fā)創(chuàng)傷性發(fā)燒急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第29頁致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功效感染休克急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第30頁了解受傷機(jī)制，評判有沒有呼吸困難看患者身體各部分完整性以及陽性體征有沒有發(fā)聲困難，雙側(cè)呼吸音情況有沒有壓痛、血腫、骨折問視聽觸測血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅人摹?chuàng)傷氣道評定與建立（一）評定氣道

問、視、聽、觸、測急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第31頁四、創(chuàng)傷氣道評定與建立2.輔助檢驗(yàn)

頜面部損傷：X線片、CT及三維成像等頸部損傷：頸椎正側(cè)位片，喉、頸部CT對胸部外傷者：胸部正側(cè)位片、胸部CT等疑有咽喉、氣管、支氣管損傷：纖維支氣管鏡急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第32頁急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第33頁（二）創(chuàng)傷氣道建立

若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護(hù)辦法

⑴將患者仰臥平放

⑵保護(hù)頸椎

⑶開放氣道

⑷去除口中異物或嘔吐物，但要盡可能防止刺激嘔吐急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第34頁（二）創(chuàng)傷氣道建立1.頜面部損傷氣道處理：嚴(yán)重者即行氣管插管急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第35頁2.喉及氣管損傷氣道建立頸部和可疑頸椎損傷：早期處理后經(jīng)喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管喉損傷：聲門下氣道開放技術(shù)氣管損傷：支氣管鏡直視下氣管插管，插管失敗行經(jīng)皮氣管穿刺或行氣管切開急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第36頁氣管切開急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第37頁病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)初意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出傷口，右大腿有骨外露伴出血。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第38頁

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？2.醫(yī)護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場后首先要對患者進(jìn)行哪些傷情評定？3.應(yīng)馬上開展哪些現(xiàn)場救護(hù)？4.抵達(dá)急診科后，需要怎樣對傷情進(jìn)行重點(diǎn)評定5.完成現(xiàn)場救護(hù)后，怎樣進(jìn)行下一步救護(hù)辦法？急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第39頁第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷

急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第40頁一概念多發(fā)傷（multipletrauma）：同一個(gè)致傷原因造成人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，且最少有一處損傷是危及生命嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第41頁多發(fā)傷42傷因部位創(chuàng)傷同一兩個(gè)嚴(yán)重急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第42頁復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷區(qū)分

Tex復(fù)合傷

聯(lián)合傷

多處傷

兩種以上致傷原因同時(shí)或相繼作用于人體所造成損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引發(fā)創(chuàng)傷。是指同一解剖部位或臟器兩處或兩處以上創(chuàng)傷。如一個(gè)肢體有兩處以上骨折，一個(gè)臟器有兩處以上裂傷。指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，現(xiàn)有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第43頁髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折車禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂多處傷復(fù)合傷多發(fā)傷急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第44頁病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)初意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出傷口，右大腿有骨外露伴出血。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第45頁

1.該患者是否屬于多發(fā)傷？

是急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第46頁二多發(fā)傷病因鈍性損害和銳器傷交通事故最常見，其次是高處墜落、擠壓傷、刀傷、塌方等急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第47頁Technology傷情重且改變快，死亡率高休克發(fā)生率高低氧血癥發(fā)生率高輕易發(fā)生漏診和誤診感染發(fā)生率高多器官功效障礙發(fā)生率高傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高三多發(fā)傷臨床特點(diǎn)

急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第48頁四、病情評定與判斷（一）初級評定指快速有序地檢驗(yàn)傷員，包含復(fù)蘇（如有需要）和快速有序地進(jìn)行體格檢驗(yàn)，確認(rèn)有沒有可致命危重情況并及時(shí)實(shí)施干預(yù)目標(biāo)確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在損傷判定處理傷員優(yōu)先次序依據(jù)評定實(shí)施恰當(dāng)救護(hù)，以降低死亡率及傷殘率，改進(jìn)預(yù)后急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第49頁

1．首階段評定A呼吸（breathing）B循環(huán)（circulation）CD能力喪失（disability）E氣道（airway）暴露（exposure）急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第50頁A（airway）氣道檢驗(yàn)氣道同時(shí)保護(hù)頸椎①保護(hù)頸椎②保持傷者氣道通暢急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第51頁B（breathing）呼吸觀察呼吸、胸壁情況有效呼吸支持，糾正和改進(jìn)呼吸功效障礙急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第52頁尤其注意三種異常呼吸情況存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷連枷胸。回答以下問題：傷員有沒有呼吸停頓及氣道阻塞可能？有沒有呼吸困難？程度怎樣？是否清醒？有沒有誤吸可能？兩側(cè)胸壁對稱否？有沒有胸壁活動(dòng)受限和反常呼吸？胸部有沒有傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有沒有吸吮性傷口？

急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第53頁C（circulation）循環(huán)經(jīng)過檢驗(yàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細(xì)血管再充盈情況判斷患者循環(huán)狀態(tài)若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖等滲溶液若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克若無脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復(fù)蘇術(shù)若復(fù)蘇無效，應(yīng)幫助商討何時(shí)停頓搶救若情況許可，抽血作常規(guī)檢驗(yàn)和配血

手觸A評定血壓:觸及橈A80mmHg、股A70mmHg、頸A60mmHg。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第54頁D（disability）能力喪失①AVPU②檢驗(yàn)手指腳趾對感覺和活動(dòng)表現(xiàn)③評定瞳孔④GCS急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第55頁E（exposure）暴露

①安全脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長褲⑤脫鞋襪急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第56頁病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)初意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出傷口，右大腿有骨外露伴出血。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第57頁

2.醫(yī)護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場后首先要對患者進(jìn)行哪些傷情評定？

A氣道保護(hù)頸椎，開放氣道

B呼吸球囊面罩吸氧

C循環(huán)胸外按壓，建立靜脈通路

D能力喪失AVPU、GCSE暴露急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第58頁2．次階段評定F（Givecomfort）關(guān)心辦法G（history）病史HI（inspect）檢驗(yàn)（followup）跟進(jìn)急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第59頁次階段評定⑴F(followup)跟進(jìn)：①監(jiān)測生命體征②輔助檢驗(yàn)③允許家眷陪同傷員⑵G(givecomfort)關(guān)心辦法⑶H(history)病史：①傷前情況②受傷情況③既往疾病④了解傷情⑤傷后處理情況⑷I(inspect)檢驗(yàn)：全方面體格檢驗(yàn)，防漏診急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第60頁（二）重點(diǎn)評定

12345678顱腦外傷頸部外傷胸部外傷腹部外傷泌尿系統(tǒng)損傷骨盆骨折脊柱骨折與脊髓損傷四肢損傷評定急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第61頁1．顱腦外傷意識狀態(tài)瞳孔頭面部體征肢體運(yùn)動(dòng)與感覺情況輔助檢驗(yàn)等急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第62頁2.頸部外傷頸部外形及活動(dòng)，有沒有損傷、活動(dòng)性出血、血腫尤其應(yīng)注意排除有沒有頸動(dòng)脈損傷、頸椎損傷、頸強(qiáng)直、頸后部壓痛頸動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱與節(jié)律觀察氣管是否居中急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第63頁3．胸部外傷發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷，死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運(yùn)輸途中早期診療：體檢、胸部X線、CT檢驗(yàn)和胸腔穿刺（診療血?dú)庑兀┬乩庑巍⒂袥]有傷口、出血或畸形吸氣胸廓起伏是否對稱，有沒有胸廓擠壓痛、胸壁反常運(yùn)動(dòng)判斷急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第64頁4．腹部外傷關(guān)鍵是確定有沒有腹內(nèi)臟器損傷實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷引發(fā)嚴(yán)重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕空腔臟器損傷造成嚴(yán)重腹膜炎注意外力作用于腹部損傷位置注意評定腹痛與腹脹、腹膜炎范圍與程度腹腔穿刺是閉合性腹外傷一個(gè)簡單有效診療方法X線平片、CT、超聲檢驗(yàn)、剖腹探查急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第65頁5．泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷合并傷主要表現(xiàn)為出血（血尿）、排尿困難和尿外滲血尿伴排尿困難時(shí)，導(dǎo)尿是簡單而實(shí)用診療方法應(yīng)早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢驗(yàn)急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第66頁6．骨盆骨折常有強(qiáng)大暴力外傷史，常伴有嚴(yán)重合并癥

骨盆變形、骨盆分離試驗(yàn)及骨盆擠壓征陽性X線檢驗(yàn)可確診，CT更為明確常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)引發(fā)重視易致低血壓、失血性休克，伴有腹內(nèi)臟器損傷、膀胱，尿道、直腸損傷等愈加重了休克急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第67頁7．脊柱骨折與脊髓損傷評定關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷病史、受傷方式、受傷時(shí)姿勢以及傷后有沒有感覺及運(yùn)動(dòng)障礙軸線翻身法側(cè)臥患者，自上而下觸診脊椎和整個(gè)背部及測試肛門反射位于中線部位有沒有局部腫脹和顯著局部壓痛，腰胸段有沒有后凸畸形疑脊柱損傷：不能隨意改體位，不可盲目搬動(dòng)

急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第68頁8．四肢損傷評定局部情況：有劇痛、腫脹和功效障礙，局部壓痛、畸形、異常活動(dòng)、骨擦感或骨擦音等；兩側(cè)對照檢驗(yàn)，夾板暫時(shí)固定傷肢，開放性骨折要先處理傷口再包扎血管損傷：有沒有血管損傷，股骨髁上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上端骨折及肱骨髁上骨折要檢驗(yàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)和缺血體征周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下段骨折——橈神經(jīng)，腓骨頸骨折——腓總神經(jīng)筋膜間隔綜合征：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生一系列早期綜合征，最多見于前臂掌側(cè)和小腿。脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂靜脈竇內(nèi)，可引發(fā)肺、腦脂肪栓賽而引發(fā)脂肪栓賽綜合征，出現(xiàn)呼吸功效不全、發(fā)紺和腦梗死急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第69頁病例介紹

患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員抵達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)初意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出傷口，右大腿有骨外露伴出血。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第70頁

4.抵達(dá)急診科后，需要怎樣對傷情進(jìn)行重點(diǎn)評定顱腦外傷：意識狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、

MRI頸部外傷：頸部活動(dòng)與外形、有沒有損傷、壓痛胸部外傷：胸部呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腔穿刺腹部外傷：腹痛、腹脹、腹腔穿刺四肢損傷：骨折、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第71頁連續(xù)評定連續(xù)性評定是評價(jià)患者對給予治療反應(yīng)和初步治療后病情改變時(shí)所再進(jìn)行評定急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第72頁五、救治與護(hù)理

（一）救治標(biāo)準(zhǔn)和程序1.標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)優(yōu)先解除危及傷員生命情況，使傷情得到初步控制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，目標(biāo)是挽救生命。2.基本程序:先按首階段評定ABCDE步驟進(jìn)行傷情評定與判斷，同時(shí)或然后按VIPCO程序進(jìn)行搶救，再進(jìn)行次階段FGHI步驟評定，決定轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案。抵達(dá)醫(yī)院后除重復(fù)ABCEDFGHI外主要是進(jìn)行重點(diǎn)評定與判斷，以決定后續(xù)性救治方案。急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第73頁嚴(yán)重多發(fā)傷搶救程序

Wset(1985)提出多發(fā)傷搶救程序(VIP)，后有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)調(diào)控制出血和及時(shí)手術(shù)，以及術(shù)后送入ICU進(jìn)行強(qiáng)化治療及監(jiān)護(hù)主要性。有些人發(fā)展為VIPCOIN程序：Ｖ=Ventilation(通氣)；Ｉ=Infusion(輸液)；Ｐ=Pulsation(搏動(dòng))；Ｃ=ControlBleeding(控制出血)；Ｏ=Operation(手術(shù))；Ｉ=IntensiveCareUnit(強(qiáng)化治療)；Ｎ=Nurse(護(hù)理)；

急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第74頁VIPCO搶救程序

V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧I（infusion）:快速建立靜脈通路，抗休克P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)覺和處理休克C（controlbleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血）O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴(yán)重多發(fā)傷決定性辦法和控制出血最有效辦法急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第75頁（二）護(hù)理辦法1.現(xiàn)場救護(hù)2.運(yùn)輸途中護(hù)理3.急診科救護(hù)應(yīng)遵照“先救命，后治傷；先重后輕，先急后緩”標(biāo)準(zhǔn)快速、準(zhǔn)確、有效急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷專家講座第76頁2、多發(fā)傷搶救護(hù)理（1）現(xiàn)場搶救:

1）脫離危險(xiǎn)環(huán)境

2）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇3）解除呼吸道梗阻

4）處理活動(dòng)性出血

5）解除氣胸所致呼吸困難

6）處理傷口

7）保留離斷肢體

8）抗休克

9）現(xiàn)場觀察，統(tǒng)計(jì)傷情急危重