肝癌護理計劃第1頁/共41頁

病史匯報姓名：張林年齡：46性別：女種族：漢學歷：初中婚姻：已婚診斷：肝右葉占位入院時間：2009年9月11日出院時間：2009年9月25日第2頁/共41頁現(xiàn)病史患者因“右上腹隱痛不適一周”于2009年9月11日就診我院，入院后給予二級護理，軟食。09年9月12日遵醫(yī)囑給予保肝﹑補充VK1等治療。輔助檢查:AFP甲胎蛋白262.54（正常值：0～20ng/ml），生化及血凝正常。

第3頁/共41頁既往史

乙肝病史十二年否認肝炎，肺結核等傳染病。無手術和輸血史。無藥物過敏史。無冠心病和糖尿病。第4頁/共41頁個人史長期居住淮安，無外地久居史。否認接觸化學物質和熱源質。無吸煙、酗酒史。第5頁/共41頁家族史父母均體健。其他家庭成員無類似疾病。否認遺傳性疾病。第6頁/共41頁體格檢查體溫：36.6℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分,血壓：mmHg,體重：50公斤，身高：168厘米。慢性病容，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染。心肺功能正常，腹平軟，無包塊及壓痛，肝脾肋下未及。第7頁/共41頁

手術方式于9月15日在全麻下行“肝腫瘤切除+膽囊切除術”第8頁/共41頁治療護理經過術后給予一級護理；禁食水、吸氧、心電血壓監(jiān)測；持續(xù)胃腸減壓、腹腔引流；頸靜脈置管；止血、保肝﹑抗炎、補液﹑霧化吸入等治療。術后留置管道有：胃管，尿管、腹腔引流管（2根），均保持通暢。第9頁/共41頁治療護理經過術后患者一般情況尚可，體溫正常，訴手術切口痛，可以忍受，夜間睡眠一般，無惡心嘔吐。術后心率波動于100～140次∕分，于術后第一日﹑第三日晚間出現(xiàn)心率增快，分別遵醫(yī)囑予西地蘭0.2mg靜推，效果好。術后第二日改二級護理，第三日停心電監(jiān)護，第五日停吸氧。術后第五天肛門排氣，拔出胃腸減壓管，改流質飲食，進食后無不適;拔除導尿管，小便能自解。術后第七天改軟食。第10頁/共41頁治療護理經過今日術后第九天目前生命體征平穩(wěn)雙肺呼吸音清晰各引流管通暢部分生活需要能夠自理第11頁/共41頁護理問題焦慮：與擔心手術過程及預后有關知識缺乏：與缺乏術前準備相關知識有關生命體征改變：與手術麻醉有關引流管效能降低可能：與引流不暢有關疼痛：與手術創(chuàng)傷有關排尿模式改變：手術麻醉有關潛在肝昏迷：與肝葉切除有關營養(yǎng)低于機體需要量:與禁食癌腫消耗有關清理呼吸道無效：與術后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有關缺乏促進健康知識：與認識能力受限有關第12頁/共41頁一﹑護理診斷及目標2009-9-1111:20診斷:焦慮與擔心手術過程及預后有關目標：1.病人有宣泄的機會，焦慮感減輕2.病人找到減輕焦慮的方法，焦慮感減少第13頁/共41頁護理措施評估患者焦慮的程度，鼓勵病人表達自己的想法，了解病人焦慮的原因。給病人介紹病室環(huán)境、同室病友、負責醫(yī)師、護士，使病人盡快熟悉。為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境，使之感到心情舒暢。耐心向病人解釋手術的方式，必要性及意義，提供病人期望了解的信息。介紹病人結識同類手術的康復患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮指導病人運用合適的放松機制減輕焦慮，如：深呼吸，聽音樂等。第14頁/共41頁效果評價2009-9-1416:00病人情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕第15頁/共41頁二﹑護理診斷及目標2009-9-1308:00

診斷：知識缺乏與缺乏術前準備相關知識有關目標：1﹑病人能理解及配合術前常規(guī)準備項目。2﹑病人能正確地掌握術前準備技巧。第16頁/共41頁護理措施向評估病人知識缺乏的程度。病人詳細解釋術前準備的重要性及配合要點。鼓勵病人提出疑問，并耐心給予解答。指導病人戒煙。指導并訓練病人有效咳嗽﹑深呼吸及床上排便。第17頁/共41頁效果評價2009-9-1507:00病人配合完成術前準備工作第18頁/共41頁三﹑護理診斷及目標2009-09-1518:00

診斷：生命體征改變與手術麻醉有關目標：病人及時得到準確監(jiān)測和護理第19頁/共41頁護理措施病人回病房后，給于心電監(jiān)護觀察心率變化,監(jiān)測并記錄生命體征Q1H，吸氧，有異常情況，及時向醫(yī)師報告。監(jiān)測病人神志變化，關注病人主訴。密切觀察手術區(qū)敷料及腹部體征。詳細記錄各引流物、滲出物的量、顏色。手術后監(jiān)測24小時尿量，若尿<60mL/h，及時報告醫(yī)師。根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑調整輸液速度。

第20頁/共41頁效果評價2009-09-2316:00病人生命體征平穩(wěn)第21頁/共41頁四﹑護理診斷及目標

2009-09-1514:10診斷：引流管效能降低可能與引流不暢有關目標：病人引流管保持通暢，有效引流第22頁/共41頁護理措施妥善固定，準確記錄病人引流管位置，數(shù)量，并做好標記，病人翻身時應防止引流管滑脫﹑打折﹑受壓。密切觀察記錄腹腔引流管引流物的色﹑質﹑量，定時擠壓引流管，如有引流不暢及時通知醫(yī)生協(xié)助處理。定期更換引流袋，注意無菌操作，及時傾倒引流液，以防因液面過高所致的逆流污染。第23頁/共41頁效果評價2009-09-2009:00胃管﹑導尿管引流通暢，今日拔除第24頁/共41頁五﹑護理診斷及目標2009-09-1517:00診斷：疼痛與手術創(chuàng)傷有關目標：3日內患者主訴疼痛減輕、舒適感增強第25頁/共41頁護理措施評估疼痛的性質、程度、伴隨癥狀，加強心理護理，給予精神安慰。安置病人半臥位，以減輕腹部切口張力。指導病人咳嗽、深呼吸時用手按壓傷口。指導病人運用深呼吸減輕對疼痛的感受性。術后使用鎮(zhèn)痛泵，觀察止痛效果第26頁/共41頁效果評價2009-09-1808:00病人疼痛得到有效控制，疼痛主訴減少第27頁/共41頁六﹑護理診斷及目標2009-09-1514:10診斷：排尿模式改變與手術麻醉有關目標：導尿管通暢，病人不發(fā)生泌尿系感染第28頁/共41頁護理措施妥善固定導尿管，保持引流通暢，定期更換引流袋。會陰擦洗一日兩次，保持會陰清潔。操作時注意保護病人隱私。觀察引流尿液色澤、量，并及時傾倒尿液。訓練膀胱反射功能：采用間歇性夾管方式，定時充盈排空，促進膀胱功能的恢復。及時開門窗通風換氣，去除不良氣味，保持室內空氣清新。第29頁/共41頁效果評價

2009-09-2009:00

病人導尿管通暢及時拔除，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。第30頁/共41頁七﹑護理診斷及目標2009-09-1517:00診斷：潛在肝昏迷與手術創(chuàng)傷有關目標：病人能得到有效的監(jiān)護，能理解預防肝昏迷的護理措施第31頁/共41頁護理措施密切觀察意識狀況，注意有無精神錯亂、性格改變和行為失常等肝昏迷前期癥狀。病人術后間歇給氧3-4天，以保護肝細胞，并嚴格執(zhí)行保肝治療，防止肝昏迷。觀察胃腸減壓引流液和大便顏色，如有消化道出血，應及時處理，以免血液在腸內分解成氨，吸收后血氨升高，禁用肥皂水灌腸，可采用酸性液體。術后定期復查肝功能和各項生化指標，如有血氨升高，應及時處理謹防肝昏迷的發(fā)生。第32頁/共41頁八﹑護理診斷及目標2009-09-1515:00診斷：營養(yǎng)低于機體需要與禁食和癌腫消耗有關目標：病人能講述合理的飲食結構，血清白蛋白、血紅蛋白水平正常。第33頁/共41頁護理措施遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補充液體﹑輸血等治療。通過提供適量優(yōu)質蛋白、高熱量、低脂低鹽和豐富維生素的飲食，進行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持治療期間，應注意觀察病人與營養(yǎng)相關的檢測指標和人體測量指標，如血清蛋白水平、皮膚彈性、體重等，以了解治療效果。保持口腔清潔。第34頁/共41頁九﹑護理診斷及目標2009-09-2116:00診斷：清理呼吸道無效與術后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有關目標：病人呼吸道通暢，能進行有效咳嗽，痰液容易咳出第35頁/共41頁護理措施協(xié)助病人翻身拍背2小時一次，促進痰液排出。鼓勵病人進行有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，使用止咳祛痰藥物。及時輸入液體及補充水分.保持病房空氣清新，有足夠濕度。鼓勵病人每日刷牙漱口，保持口腔清潔，預防感染.第36頁/共41頁效果評價2009-09-2409:00病人能掌握有效咳嗽的方法，痰量減少。第37頁/共41頁十﹑護理診斷及目標2009-09-2208:00診斷：缺乏促進健康知識與認識能力受限有關目標：病人能講述促進康復的知識并掌握相應技巧第38頁/共41頁護理措施遵醫(yī)囑適當休息，適量運動，但要注意量力而行，不做肺活量大的劇烈運動，要循序漸進。調節(jié)飲食，加強營養(yǎng)；宜進食清淡的、容易消化的食物，避免干，硬刺激性食物，食用低脂肪和低鹽食物，食鹽每天不超過6克。