系統性紅斑狼瘡妊娠管理

寧波第一醫院風濕科忻霞菲系統性紅斑狼瘡妊娠管理第1頁系統性紅斑狼瘡與妊娠SLE慢性本身免疫性疾病，主要累及育齡婦女狼瘡病人生育能力與常人并無區分，狼瘡病人妊娠是風濕科醫生和產科醫生常遇問題狼瘡病人懷孕關系到母嬰安全和健康，是臨床診治中頗具挑戰性一個組分系統性紅斑狼瘡妊娠管理第2頁美國1960-1965年妊娠不成功率43%-年妊娠不成功率17%

依賴于SLE疾病控制懷孕時機掌握并發癥認識和處理各科醫生協調合作系統性紅斑狼瘡妊娠ClarkCA,etal.

JRheumatol.32(9),1709–1712().系統性紅斑狼瘡妊娠管理第3頁

1.妊娠對紅斑狼瘡影響

2.紅斑狼瘡對妊娠影響

3.紅斑狼瘡妊娠管理主要內容系統性紅斑狼瘡妊娠管理第4頁妊娠對狼瘡影響說法不一，有研究顯示妊娠促使狼瘡活動，也有研究認為不會增加狼瘡活動。妊娠對系統性紅斑狼瘡影響系統性紅斑狼瘡妊娠管理第5頁妊娠對系統性紅斑狼瘡影響狼瘡活動可發生在妊娠任何時期，也可發生在分娩幾個月內。系統性紅斑狼瘡妊娠管理第6頁妊娠對系統性紅斑狼瘡影響SLE活動腎損害深入加重高血壓或先兆子癇ClowseMEB,etal..AmJObstetGynecol;199:127.e1–6.系統性紅斑狼瘡妊娠管理第7頁妊娠對系統性紅斑狼瘡影響SLE活動關節疼痛、皮疹、血液改變---輕度與正常妊娠表現相同需要判別系統性紅斑狼瘡妊娠管理第8頁狼瘡活動與妊娠癥狀區分特征SLE活動征象正常妊娠類似狼瘡活動臨床炎性關節痛皮疹活動淋巴結病體溫>38℃（除感染和藥品熱）胸膜炎、心包炎關節痛黃褐斑肌痛產后脫發疲乏休息時呼吸困難血沉增加18-46mm/h（<20周）30-70mm/h(>20周)貧血Hb<10.5g/dlHb>11g/dl(<20周)Hb>10.5g/dl(>20周)血小板降低<95正常尿血尿或細胞尿少見血尿蛋白尿≥300mg/day<300mg/day抗ds-DNA抗體陽性陰性補體≥25%下降通常增加系統性紅斑狼瘡妊娠管理第9頁妊娠后狼瘡復發危險原因妊娠前6個月內狼瘡活動指數高妊娠前屢次復發血清白蛋白低、抗ds-DNA抗體滴度高及蛋白尿陽性停用羥氯喹ClowseM,etal.

ArthritisRheum;54:3640–7.系統性紅斑狼瘡妊娠管理第10頁ArthritisRheum.Nov;54(11):3640-7.

Hydroxychloroquineinlupuspregnancy.

ClowseME,MagderL,WitterF,PetriM.方法:一項前瞻性研究，妊娠女性被分成3組:妊娠期間未用HCQ組(163例),妊娠期間連續使用HCQ(56例),或在妊娠前后3月停用HCQ(38例)。比較懷孕結果,胎兒結果,懷孕期間狼瘡活動情況。結果:3組間流產率、死產率,妊娠丟失和先天性畸形率都無統計學差異。停服HCQ組患者狼瘡活動程度指數（SLEDAI）及狼瘡復發率顯著增加。但嚴重狼瘡并發癥,如蛋白尿和血小板降低在停服HCQ組無顯著增加。懷孕期間服用HCQ能夠使強松維持在一個較低平均劑量。。系統性紅斑狼瘡妊娠管理第11頁妊娠對系統性紅斑狼瘡影響SLE活動腎損害深入加重高血壓或先兆子癇ClowseMEB,JamisonM,MyesrE,JamesAH.Anationalstudyofthecomplicationsoflupusinpregnancy.AmJObstetGynecol;199:127.e1–6.系統性紅斑狼瘡妊娠管理第12頁妊娠對系統性紅斑狼瘡影響腎損害深入加重蛋白尿：尿蛋白>500mg/24小時高血壓腎功效下降血清Cr>1.2mg/dl

妊娠期紅斑狼瘡腎損害加重原因懷孕時SLE活動情況懷孕前腎受累情況系統性紅斑狼瘡妊娠管理第13頁妊娠對系統性紅斑狼瘡影響SLE活動腎損害深入加重高血壓或先兆子癇ClowseMEB,JamisonM,MyesrE,JamesAH.Anationalstudyofthecomplicationsoflupusinpregnancy.AmJObstetGynecol;199:127.e1–6.系統性紅斑狼瘡妊娠管理第14頁SLE活動高血壓與先兆子癇高血壓區分

BaerAN,WitterFR,PetriM.Lupusandpregnancy.ObstetGynecolSurv.66(10),639–653().臨床與試驗室指標狼瘡腎活動先兆子癇蛋白尿≥300mg/dl≥300mg/dl高血壓<20周發生>20周發生尿酸正常或輕度升高升高雙鏈DNA上升穩定或陰性補體≥25%下降正常二十四小時尿鈣≥195mg/day<195mg/day系統性紅斑狼瘡妊娠管理第15頁

1.妊娠對紅斑狼瘡影響

2.紅斑狼瘡對妊娠影響

3.紅斑狼瘡妊娠管理主要內容系統性紅斑狼瘡妊娠管理第16頁系統性紅斑狼瘡對妊娠影響并發癥SLE合并妊娠正常妊娠流產、早產20.8%8.1%胎兒生長滯緩5.6%1.5%ClowseMEB,etal.AmJObstetGynecol;199:127.e1–6.系統性紅斑狼瘡妊娠管理第17頁系統性紅斑狼瘡對妊娠影響ClowseMEB,etal.AmJObstetGynecol;199:127.e1–6.對妊娠影響Oddsratio剖腹產1.7早產2.4先兆子癇3.0系統性紅斑狼瘡妊娠管理第18頁Oddsratio以前先兆子癇病史7.19抗心磷脂抗體綜合癥9.72預測先兆子癇指標MilneF,etal.BrMedJ;330:576–80系統性紅斑狼瘡妊娠管理第19頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理第20頁是否合并腎臟病變和妊娠丟失，早產，宮內發育遲緩均無顯著相關ANA陽性和妊娠丟失相關(p=0.0154).aPLs在妊娠丟失和早產患者中顯著升高(p<0.0001).Pregnancy妊娠丟失，早產，宮內發育遲緩均在狼瘡活動組中顯著增加(p<0.0001).狼瘡復發和早產(p=0.0142）及宮內發育遲緩（p<0.0001）相關系統性紅斑狼瘡妊娠管理第21頁狼瘡活動對妊娠影響SLE穩定時SLE活動期存活率91.3%66.1%流產率7.9%12.5%死胎0%10.7%新生兒死亡0.8%10.7%1998-183次妊娠

系統性紅斑狼瘡妊娠管理第22頁紅斑狼瘡妊娠胎兒不利危險原因 頭三月流產包含：a.蛋白尿>500mg/day b.抗心磷脂抗體綜合癥c.血小板降低d.高血壓發生率：LN活動8-30%

血清Cr>2.8mg/dl，妊娠成功率20-30%肺動脈高壓>25mgHg,妊娠不成功率56%

KBramham,etal.Lupus()21,1271–1283系統性紅斑狼瘡妊娠管理第23頁SLE妊娠對胎兒影響IgG類抗SSA抗體能夠經過胎盤引發a.新生兒狼瘡：可影響皮膚、肝和血液，普通6-8個月可消失。b.心臟傳導阻滯系統性紅斑狼瘡妊娠管理第24頁

1.妊娠對紅斑狼瘡影響

2.紅斑狼瘡對妊娠影響

3.紅斑狼瘡妊娠管理主要內容系統性紅斑狼瘡妊娠管理第25頁紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡患者管理系統性紅斑狼瘡胎兒管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理第26頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理準備懷孕考慮原因年紀<40歲以前妊娠情況藥品影響近期狼瘡活動抗磷脂抗體抗Ro抗體/抗La抗體近期治療：有沒有任何禁用藥品*其它慢性疾病情況（高血壓、糖尿病等等）吸煙*禁止藥品：CTX、MTX、MMF、ACEI、利尿劑系統性紅斑狼瘡妊娠管理第27頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理紅斑狼瘡患者妊娠禁忌癥肺動脈高壓（預計肺動脈高壓>25mmHg或有癥狀）嚴重限制性肺功效下降（FVC<1L）心力衰竭慢性腎功效衰竭（肌酐>2.8mg/dl）以前有先兆子癇，使用肝素和阿司匹林無效近6個月內有中風發生過近6個月內有狼瘡活動系統性紅斑狼瘡妊娠管理第28頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡懷孕最正確時機狼瘡活動控制6個月以上無SLE所致嚴重器官病變患者服用妊娠允許使用藥品系統性紅斑狼瘡妊娠管理第29頁IzmirlyPM,et.al.Neonatallupussyndromes.RheumDisClinNAm;33:267–85.妊娠期抗心磷脂抗體綜合癥治療提議以前沒有血栓癥抗心磷脂抗體綜合癥a）早期復發性流產小劑量阿司匹林單獨使用或加：低分子肝素：通常使用預防劑量（依諾肝素40mg/d）b）因嚴重先兆子癇或胎盤供血不足引發胎兒死亡（>10周孕期）或早產（<34周孕期）小劑量阿司匹林加低分子肝素：通常使用預防劑量（依諾肝素40mg/d或dalteparin5000U/d）有血栓癥抗心磷脂抗體綜合癥低劑量阿司匹林加：通常是治療劑量：依諾肝素1mg/kgq12h或者1.5mg/kgqd系統性紅斑狼瘡妊娠管理第30頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥品使用)

非甾體抗炎藥1.非選擇性COX抑制劑無致畸性，可在妊娠中早期應用，但在圍受孕期最好不用，因它可影響受精卵著床（Ⅰ）2.選擇性COX抑制劑尙無可靠相關資料，故應防止應用。(Ⅵ)3.妊娠20周后，全部COX抑制劑都可引發胎兒動脈導管收縮和腎功效受損（Ⅰ）考慮COX抑制劑可延長產程，引發分娩時大出血，妊娠32周后除小劑量阿司匹林外全部COX抑制劑都停用（Ⅵ）4.分娩前是否停用小劑量阿司匹林尙無共識，一人認為無痛分娩患者應在分娩前一周停用（Ⅵ），也有些人認為有抗膦脂抗體綜合癥患者不能停，因為小劑量阿司匹林即使可增加硬膜外麻醉發生血腫風險，但益處顯著大于風險（Ⅱ）。系統性紅斑狼瘡妊娠管理第31頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥品使用)

糖皮質激素1.如有適應癥，孕婦可用潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍。糖皮質激素似乎不增加先天畸形風險（Ⅱ）2.對長久服用激素患者，分娩時要給應激劑量氫化可松（Ⅳ）3.服用中等以下劑量潑尼松婦女能夠哺乳（Ⅱ），大于40mg時應在服藥4小時后哺乳（Ⅳ）系統性紅斑狼瘡妊娠管理第32頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥品使用)

抗瘧藥、IVIgG、他克莫司1.抗瘧藥：可在孕期和哺乳期應用（Ⅱ）2.IVIgG：可在孕期（Ⅱ）和哺乳期（Ⅳ）應用3.他克莫司：孕期可用最低有效劑量維持治療（Ⅲ），哺乳是可行（Ⅳ）。系統性紅斑狼瘡妊娠管理第33頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥品使用)

環孢素、柳氮磺吡啶1.環孢素：孕期可用最低有效劑量維持治療（Ⅰ），哺乳安全性未被證實，也無教授共識（Ⅳ），不推薦用于哺乳期。2柳氮磺吡啶：孕期應用不太會對胎兒造成傷害（Ⅱ）。為預防新生兒中性粒細胞降低，劑量不應超出天天2g（Ⅳ）.孕前和孕期應補充葉酸制劑（Ⅰ）。服藥期間可對健康足月產嬰兒哺乳（Ⅳ）。系統性紅斑狼瘡妊娠管理第34頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥品使用)

硫唑嘌呤1.如有適應癥，硫唑嘌呤可在孕期應用，但劑量不應超出2mg/kg/d。（Ⅱ）2.可否用于哺乳期亦無教授共識，理論上它可致癌，引發嬰兒免疫抑制、生長限制，故不提議用（Ⅳ）。系統性紅斑狼瘡妊娠管理第35頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥品使用)

來氟米特1.妊娠期禁用，不論男女服藥期間都要有可靠避孕辦法（Ⅳ）。2.缺乏分泌到乳汁資料，故不推薦應用于哺乳期（Ⅳ）。3.計劃懷孕前應停用來氟米特，因停用兩年后仍可在血漿中測到活性代謝物，故應給予消膽胺以促排泄，直至測不到來氟米特（Ⅳ）。系統性紅斑狼瘡妊娠管理第36頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥品使用)甲氨蝶呤1.服用甲氨蝶呤婦女應有可靠避孕辦法（Ⅲ）。2.計劃懷孕前3個月應停用（Ⅳ）

3.孕期禁用（Ⅲ）。4.每七天一次服藥，分泌到乳汁中藥量極少，是否適宜哺乳尙不清楚，鑒于理論上有害，故不推薦應用（Ⅳ）。系統性紅斑狼瘡妊娠管理第37頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥品使用)環磷酰胺1.環磷酰胺有致畸作用。確保未懷孕才可用藥（Ⅳ），用藥期間要有可靠避孕辦法（Ⅳ）。2.計劃懷孕前3個月應停用環磷酰胺。3.不推薦用于哺乳期（Ⅳ）。系統性紅斑狼瘡妊娠管理第38頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥品使用)麥考酚酯1.妊娠期禁用，用于孕齡婦女要有可靠避孕辦法（Ⅲ）。2.因為腸肝循環和半衰期長，最少在計劃妊娠前6周停用藥品（Ⅳ）。3.因缺乏分泌到乳中資料，故不推薦用于哺乳期。（Ⅳ）系統性紅斑狼瘡妊娠管理第39頁系統性紅斑狼瘡妊娠管理狼瘡孕婦應被視為高危人群，首次接診要對病人進行全方面評定，取得基線值，方便和以后改變進行對比評定尤其要包含狼瘡活動度、器官受損情況、化驗檢驗值、使用藥品狼瘡孕婦隨診密度應與正常孕婦有所區分，普通懷孕20周以后每2周隨診一次，28周以后每七天隨診一次系統性紅斑狼瘡妊娠管理第40頁紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡患者管理系統性紅斑狼瘡胎兒管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理第41頁