結(jié)核性腹膜炎個案查房第1頁/共13頁個案查房

結(jié)核性腹膜炎第2頁/共13頁1、疾病相關(guān)知識2、基本病情報告3、病史及體格檢查3、制定護理計劃單4、護理難點及注意事項第3頁/共13頁疾病相關(guān)知識結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌慢性腹膜感染，臨床表現(xiàn)為多種多樣，常見的有結(jié)核毒血癥、腹痛、腹瀉及腹部腫塊。本病的治療關(guān)鍵堅持進行早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)與防止并發(fā)癥的目的。治療中應(yīng)注意休息與營養(yǎng)作為重要的輔助措施，以調(diào)整全身情況，增強抗病能力。第4頁/共13頁基本病情報告周利，女，27歲，本市灌云縣人，無業(yè)，已婚，20余天前無明顯誘因下偶感胸部隱痛，稍感腹脹，飽食后明顯，無發(fā)熱、咳嗽等不適，當(dāng)時未予重視，未診治，患者胸痛癥狀逐漸消失，但腹脹一直無緩解，先后于灌云縣醫(yī)院及市一院就診，查腹部彩超示腹腔積液，行腹穿抽腹水化驗，考慮“結(jié)核性可能”，予對癥治療，效果欠佳（具體診療過程、用藥不詳），后至市二院住院治療，查胸部CT檢查考慮“肺結(jié)核可能”。為進一步診治轉(zhuǎn)至我院，遂收住。病程中，患者偶感乏力，無發(fā)熱盜汗，無胸悶氣喘，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉。目前患者精神可，食納夜眠尚可，小便正常，便秘。近來無明顯消瘦。第5頁/共13頁病史及體格檢查1、既往史、個人史：既往體健，否認有“肝炎、傷寒”病史，否認有“糖尿病、高血壓病”病史，否認手術(shù)、外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。生長于當(dāng)?shù)兀瑹o疫水接觸史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無煙酒嗜好。已婚。</P>2、現(xiàn)病史：患者20余天前無明顯誘因下偶感胸部隱痛，稍感腹脹，飽食后明顯，無發(fā)熱、咳嗽等不適，當(dāng)時未予重視，未診治，患者胸痛癥狀逐漸消失，但腹脹一直無緩解，先后于灌云縣醫(yī)院及市一院就診，查腹部彩超示腹腔積液，行腹穿抽腹水化驗，考慮“結(jié)核性可能”，予對癥治療，效果欠佳（具體診療過程、用藥不詳），后至市二院住院治療，查胸部CT檢查考慮“肺結(jié)核可能”。為進一步診治轉(zhuǎn)至我院，遂收住。病程中，患者偶感乏力，無發(fā)熱盜汗，無胸悶氣喘，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉。目前患者精神可，食納夜眠尚可，小便正常，便秘。近來無明顯消瘦。第6頁/共13頁3、查體：T36.2℃，神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音粗，未及干濕性啰音，心率68次/分，律齊，未及病理性雜音，腹部膨隆，叩診濁音，移動性濁音陽性，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。4、輔助檢查： ①PPD(2012-10-08市一院)：強陽性。②腹腔、盆腔彩超（2012-10-10市一院）：腹盆腔積液、肝、膽、膽道、胰腺、脾臟未見明顯異常，子宮、雙附件未見明顯異常。③血常規(guī)（2012-10-12市二院）：WBC6.5x10<SUP>9</SUP>/L、N57.2%、RBC4.57x10<SUP>12</SUP>/L、Hb132g/L，PLT289x10<SUP>9</SUP>/L。④肝功能（2012-10-13市二院）：ALB33.5g/L略低，肝酶、膽紅素?zé)o明顯異常。⑤腎功能、血糖、電解質(zhì)（2012-10-13市二院）：無明顯異常。⑥乙肝三對、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋抗體（2012-10-13市二院）：全陰性。第7頁/共13頁制定護理計劃護理問題護理目標護理措施護理評價第8頁/共13頁護理問題①焦慮與腹脹引起對病情的擔(dān)憂有關(guān)②營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量；③體液過多（腹水）；④有體液不足的危險⑤知識缺乏缺乏結(jié)核病相關(guān)知識第9頁/共13頁護理目標病人掌握并了解有關(guān)疾病的健康知識營養(yǎng)攝入充足，病人表現(xiàn)為體重增加，不低于基礎(chǔ)體重住院期間體液攝入充足，腹圍恢復(fù)至正常體液攝入充足，無脫水征。生命體征平穩(wěn)病人掌握并了解有關(guān)疾病的健康知識第10頁/共13頁護理措施【焦慮】1.告知病人腹脹是因為腹水過多引起，不必焦慮2.轉(zhuǎn)移病人的注意力，例如聽喜歡的音樂等3.指導(dǎo)病人家屬多關(guān)心病人，多余之交流等【營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量】1、轉(zhuǎn)移病人的注意力，變換菜的樣式，吸引患者少食多餐2、鼓勵病人多進食含蛋白質(zhì)維生素高的食物，比如牛奶、水果等3、必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)【體液過多-腹水】1、大量腹水者取半臥位，使隔肌下降，減輕呼吸困難。限制鈉鹽的攝入，每3-5g。2、遵醫(yī)囑給予全身抗結(jié)核藥物治療或腹腔內(nèi)注藥；注意觀察藥物對肝臟的損害，如皮膚、鞏膜黃染、厭油、食欲減退等。及時觀察病人的一般情況，如面色、血壓、脈搏等。3、準確記錄24h出入液量。4、遵醫(yī)囑予每日測量腹圍一次，監(jiān)測腹圍變化。【有體液不足的危險】1、鼓勵病人盡量進食，攝入充足的營養(yǎng)和水分。2、及時觀察病人的血壓、脈搏的變化，及有無心慌、出冷汗等。3、遵醫(yī)囑使用利尿劑，并補充電解質(zhì)。4、準確記錄24h出入液量。5、監(jiān)測有無電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)。【知識缺乏缺乏結(jié)核病相關(guān)知識】1、教會病人及家屬學(xué)會識別病情變化的征象2、幫助病人建立良好的生活習(xí)慣，加強營養(yǎng)，提高抵抗力3、向患者及家屬講解疾病有關(guān)發(fā)生發(fā)展及治療護理過程第11頁/共13頁護理評價患者焦慮減輕