糖尿病腎病營養治療第1頁/共32頁從糖尿病入侵的那一天起，腎臟就受到了威脅！糖尿病腎病：多種途徑影響腎小球、腎小管，腎間質和腎血管患病率：1型33－40％，2型20％以下

第2頁/共32頁腎臟的結構和功能結構:兩個，蠶豆狀，拳頭大小皮質，髓質，腎盂功能：清除(蛋白質)代謝廢物調節體內水，鹽分和酸堿平衡產生和分解某些激素第3頁/共32頁糖尿病腎病病程

平均17年出現蛋白尿

1型：<5年發病率很低，以后急劇升高，發病高峰15－17年，患病高峰20－25年

2型：<5年7－10％，20－25年20－35％，>25年57％，隨病程而增加

第4頁/共32頁慢性腎功能不全由于種種原因，腎臟組織破壞，無法清除全部體內廢物并保持水、鹽，酸堿平衡由于腎臟的代償能力，體內出現毒素蓄積時，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不再能恢復第5頁/共32頁發病原因遺傳因素：有遺傳傾向和家族聚集性代謝因素：高血糖是重要誘因激素作用：胰島素：胰島素對GFR及腎血流無明顯作用生長激素及胰升糖素：增加GFR及腎血流量腎小球加壓素及心鈉素腎臟血液動力學：早期即有改變其它環境因素

第6頁/共32頁“

三高”變“六高”高血糖高滲透壓高血脂高血黏度高脂蛋白血癥高血壓腎小球濾過性異常腎小動脈硬化第7頁/共32頁慢性腎功能不全病因

腎炎糖尿病腎病高血壓腎病其它第8頁/共32頁病理生理變化高濾過狀態高灌注腎小管的損害第9頁/共32頁Mogensen分級

(I)期即腎小球超濾過期

表現為腎臟體積增大和腎小球高濾過(腎小球濾過率

(GFR)>120ml/min)(II)期即靜息期

已有電鏡下腎小球結構的損害，正常蛋白尿和GFR恢復到正常

(III)期即早期DN期

以微量白蛋白尿(20～200g/min)為主要臨床特點，GFR相對正常,血壓呈上升趨勢

(IV)期即臨床DN期持續白蛋白尿(>500mg/d或

>200g/min),GFR常下降并伴高血壓

(V)期即終末腎病期

GFR<10ml/分第10頁/共32頁終末期腎病的分期分期表現I期

(腎功能不全

代償期)腎功能丟失<50%醫生需細致檢查才能測定腎的損害程度，腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作。血肌酐：1.6~2.0毫克/分升第11頁/共32頁終末期腎病的分期分期表現II期

(腎功能不全

失代償期)腎功能丟失達50~80%腎臟已不能完全清除蛋白質代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害。血肌酐：2.1~5.0毫克/分升第12頁/共32頁終末期腎病的分期分期表現III期

(腎功能衰竭期

或尿毒癥前期)腎功能丟失達到80~90%腎臟清除體內垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內蓄積，并產生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等血肌酐：5.1~8.0毫克/分升第13頁/共32頁終末期腎病的分期分期表現IV期(尿毒癥期)腎功能丟失達95%以上腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療。血肌酐：>8.0毫克/分升第14頁/共32頁加速腎衰進展的因素高蛋白飲食：>1.2克/公斤體重/天營養不良：尿毒癥毒素：如甲狀旁腺素持續蛋白尿代謝性酸中毒(血液或體內酸性增高)血酯高第15頁/共32頁臨床表現（一）早期無癥狀，糖尿病病情加重蛋白尿高血壓腎病綜合征10％有表現，血清蛋白顯著降低，嚴重者表現浮腫，高脂血癥腎功能不全：15年以上第16頁/共32頁臨床表現（二）

視網膜病變大血管病變高酯血癥骨質疏松癥神經病變：發病率貧血：營養不良，紅細胞生成減少血糖波動大－易發生低血糖第17頁/共32頁臨床干預預防為主：控制血糖、血脂、血粘、血脂胰島素治療

GFR>30ml/min,也可應用糖適平戒煙營養治療治療：

血糖治療要達標：空腹7.8mmol/L，餐后10mmol/L血壓：140/85mmHg

血脂：TG<200,TC<220,LDL<140,HDL>35第18頁/共32頁食物蛋白機體蛋白未利用的

氨基酸+(S)非必需氨基酸NH

2必需氨基酸NH

2蛋白質代謝第19頁/共32頁未利用的

氨基酸碳的骨架被氧化(燃燒)氮以尿素的

形式排除+未利用的氨基酸代謝第20頁/共32頁糖尿病腎病與營養

保護腎功能延緩腎衰發展提高生命的質量第21頁/共32頁營養治療的目的延緩腎衰進展，推遲開始透析的時間減少體內毒素，減輕病人癥狀，改善生活質量糾正各種代謝紊亂，減少并發癥改善營養狀況，提高透析后生存率盡力糾正體內各種氨基酸比例失調現象。達到或接近正氮平衡，防止發生營養不良第22頁/共32頁營養治療原則（一）限制膳食蛋白質入量，盡力提高優質蛋白質的比例，占總量50－70％熱能攝入應充足，每日攝入2000－2500kcal全日提供優質蛋白質食品應盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負擔，又可保證身體更好地吸收利用第23頁/共32頁營養治療原則（二）膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調整維生素供給要充足尿量減少。每天低于1000ml時，應適當限制飲水以及食物中的水分第24頁/共32頁膳食選擇與搭配在限制總蛋白的基礎上盡量限制主食中植物蛋白質的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優質蛋白質食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等應盡量多食用含熱能高而含蛋白質相對低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等當患者進食量減少時，可適當增加一些油脂以增加熱能，滿足身體基本需要第25頁/共32頁非透析病人營養治療原則低蛋白飲食： 0.3~0.8克/公斤體重/天

(體重60公斤) 20~50克/天(0.4~1兩)蛋白攝入足夠的熱量： 30~35大卡/公斤體重/天

(體重60公斤) 1800~2100大卡/天碳水化合物： 60~65%脂肪： 30%蛋白質： 3~5%第26頁/共32頁非透析病人營養治療原則低磷飲食： 5-7毫克/公斤體重/

(體重60公斤) 300-420毫克/天控制水，鹽分(鉀，鈉)的攝入液體：尿量+500毫升鈉：1800~2300毫克/天鉀：1200~1600毫克/天第27頁/共32頁透析前低蛋白飲食的益處作用益處減少蛋白質代謝廢物，尿毒癥癥狀減輕減輕腎臟工作負擔腎衰進展速度減慢減少酸性物質產生酸中毒緩解減少磷的攝入骨病等并發癥得到防治第28頁/共32頁成人糖尿病腎病每日熱能供給量（千卡/公斤標準體重）

勞動（活動）強度

消瘦理想肥胖輕體力活動（如坐式工作）353025休息狀態（如臥床）302520第29頁/共32頁不同階段蛋白質攝入量

CCrSCrBUN

蛋白質攝入量(ml/min)(mg/L)(mg/L)g/dg/kg.d

(體重60kg)20～403.0～5.030～5040～500.7～0.810～205.0～8.050～8035～450.6～0.7<10>78.0>8030～400.5～0.6EAA應用者>3.0>4030～350.5～0.6血液透析病人70～801.0～1.2

或不加限制腹透病人