精神科優化護理記錄第1頁/共47頁

精神科優化護理記錄

第2頁/共47頁護理記錄

護士根據醫囑和病情變化對患者在住院期間護理過程進行的客觀記錄，也是醫生觀察診療效果和調整方案的重要依據之一，又是護士“舉證責任倒置”重要的法律制定依據。第3頁/共47頁

主要內容◆

護理記錄原則◆

護理記錄要求◆

護理記錄內容◆

簡化交班報告第4頁/共47頁

護理記錄原則

醫護記錄互補統一，即醫囑、醫療記錄、檢查單、化驗單等有一處能夠體現時，護理記錄不再重復記錄。第5頁/共47頁護理記錄要求◆

客觀、真實、準確、及時、規范。◆

按具體時間段寫，有連續性和完整性。◆

要記護士具體做的事情。◆

凡需交班的患者，都要有護理記錄。第6頁/共47頁精神科護理記錄單新病人病情變化特殊治療請假離院返院病人出院第7頁/共47頁記錄內容

新病人記錄頻率代/主訴患者入院時異常表現與護理安全有關的陽性癥狀和體征護理體檢異常情況給予相關的護理措施至少記錄九個班次以后有病情變化隨時記錄第8頁/共47頁新病人-病歷

11：30患者因“疑被害、憑空聞語24年”第五次住院，于11：30由愛人陪伴步入病區，表現神志清、衣著整，檢查合作，其愛人反映患者近來多疑、敏感、疑街上不認識的人議論她，對她吐痰，覺得有人跟蹤她、用”電波“控制她，聽到有人說她生活作風不好，飲食少，睡眠差，主要入睡困難。17:30患者下午安靜，自理衛生，中午、晚上看護下各自進食約二兩。第9頁/共47頁例如--入院：被動接觸交談稱“有人跟蹤我、他們用”電波“控制的，聽到有人說我生活作風不好，所以吃的少，睡不好。所以來住院的。予以心理安慰，告知環境的安全性。交班：入院后至交班前評估到的問題，實施措施的記錄，可采取點記錄方式。第10頁/共47頁住院期間出現病情變化精神癥狀沖動、自傷、自殺、出走、噎食、拒食、幻聽、妄想等發熱、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛、藥物過敏等軀體癥狀第11頁/共47頁沖動病情飲食喂水衛生如廁兩便翻身中途解除某根保護帶醫囑處理保護肢體血運、皮膚醫囑停保護病情變化第12頁/共47頁腹瀉色、性狀次數、量醫囑處理飲食伴隨癥狀護理措施健康教育評價病情變化第13頁/共47頁嘔吐色、性狀次數、量醫囑處理飲食伴隨癥狀護理措施健康教育評價病情變化第14頁/共47頁便秘病情醫囑處理健康指導伴隨癥狀護理措施評價病情變化第15頁/共47頁發熱癥狀、主訴醫囑處理健康指導體溫護理措施評價病情變化第16頁/共47頁藥物過敏癥狀醫囑處理健康教育主訴護理措施評價病情變化第17頁/共47頁特殊治療--MECT首次需記錄病情，責任護士日班記錄健康宣教等夜班記錄療前準備工作，注意事項交代責任護士記錄療后，如輪椅推回，協助臥床休息，測神志，呼吸等如有特殊情況隨時記錄第18頁/共47頁請假離院由XX人請假離院XX天，院外注意事項交待情況。第19頁/共47頁返院病人XX點由XX人送返院，記錄在家情況（服藥、睡眠，是否有自殺、自傷、沖動等行為，入院時的陽性癥狀在家是否還存在）安全檢查一次第20頁/共47頁出院出院指導情況第21頁/共47頁記錄危重癥病人病重/病危者，醫囑監測意識、瞳孔和/或心電監護者，記24小時出入量等。測生命體征2項或以上的第22頁/共47頁記錄危重癥病人內容1.意識2.瞳孔3.T、P、R、BP4.血氧飽和度5.吸氧6.出入量7.皮膚情況8.管路護理9.約束護理10.病情觀察與護理措施第23頁/共47頁食物含水量折算表：100克食物含水量（ml）米飯65；稀飯90；饅頭44；面條70；桔子88；蘋果87；梨子88；香蕉82；菠蘿90；番茄95；西瓜97；油條23；第24頁/共47頁出入量統計◆當日上午7:00至次日上午7:00為24小時。◆24小時出入量在晨07:00結算。未滿24小時總結用藍筆寫明具體時數，如“16小時出入量總結”◆僅記“24小時出入量”的醫囑，可不記錄其他內容。病情記錄在病情觀察欄內。第25頁/共47頁意識◆描寫意識時應有定向力判斷的描寫。例：呼之能應，對答切題。而不是寫“意識清”◆定向力障礙是意識障礙的一個重要標志，但有定向力障礙不一定有意識障礙。第26頁/共47頁定向力判斷◆定向力（orientation）指一個人對時間、地點、人物以及自身狀態的認識能力。◆時間定向包括對當時所處時間如白天或晚上、上午或下午的認識，以及年、季、月、日的認識；◆地點定向或空間定向是指對所處地點的認識，包括所處樓層、街道名稱；人物定向是指辨認周圍環境中人物的身份及其與患者的關系；◆自我定向包括對自己姓名、性別、年齡及職業等狀況的認識。第27頁/共47頁瞳孔◆寫到瞳孔就必需描述兩側大小、對光反射例：1.瞳孔等大等圓（4mm,4mm）對光反應靈敏。

2.雙側瞳孔等大等圓均為4mm,對光反應遲鈍。

3.測瞳孔為（4mm,6mm),左側對光反應靈敏，右側對光反應消失。第28頁/共47頁傷口◆傷口描寫應具體寫體表位置及大小顏色(根據身體縱軸)例：1.患者右手腕內側見一4×3cm皮膚破損，已消毒處理。右腳踝內側有一3×2cm紫紅色皮膚，據家屬反映可能是來院路上拖拽所致。

2.患者尾骶部有一6×5cm暗紅色皮膚，據家屬反映為在家長期臥床所致。第29頁/共47頁病情觀察及護理措施◆取消各班總結，有病情變化隨時記錄◆記錄時突出各時間點的各項護理，有病情變化隨時記錄◆醫囑開/停病危/病重，先描述記錄當時的病情及生命體征，不寫治療方案，直接寫遵醫囑予/停病危/病重。◆有軀體癥狀，醫囑臨時用藥需記錄出現的癥狀/處理/護理措施。第30頁/共47頁注意點護理記錄中寫我們具體做的事情，沒做的事不要寫。不寫“再觀察、防跌倒、防沖動、防自殺、專人看護、置工作人員視線范圍內看護等”，飲食：寫明XX兩；睡眠：入睡困難者寫XX點入睡，早醒者寫XX點起床，夜間時睡時醒的還要寫明“夜間睡眠XX小時”夜班用睡眠藥均交班和記錄第31頁/共47頁注意點各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制記錄方式，如2010-08-09,15:06，月、日、時、分為單位數時，應在數字前加0.各項記錄眉欄填寫完整，第一頁沒寫完不簽名，第二頁接著寫完后簽名。記錄時詞素中的數字一律使用漢字，雙位數一律使用阿拉伯數字書寫在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，同一張紙上雙橫線不能超過2處，不得涂改。第32頁/共47頁簡化交班內容簡單關鍵詞提醒交班原則第33頁/共47頁交班報告順序新病人--危重病人—特殊處置病人同時入院新病人中有危重病人，按床號順序寫，用紅筆在名字的第二個字底下寫“新”，如遇二個字的名字則在名字下的中間寫“新”。“病危”

“病重”用紅筆在名字中間寫”＊”。第34頁/共47頁

體溫單◆眉欄各項均用藍筆填寫◆用藍筆填寫“日期”欄，每頁第一日寫年、月、日、如2010-12-30，其余6天只寫

日，如31，如在6天中遇新的年、月應寫年、月，如2011-01-01，連續性02、03等。當月、日為單位數時，應在數字前加0，如02-09◆住院日數，入院日起為“1”，連續寫至出院。住院日數為單位數，不需加0第35頁/共47頁

體溫單◆入、出、轉入、死亡時間用紅筆縱行在40-42℃相應時間格內填寫，時間應使用24小時制，精確到分鐘，一律用中文書寫。轉入時間由轉入病區填寫。◆請假離院、續假、拒測體溫、外出等在34-35℃之間用藍筆縱行蓋章和填寫，前后兩次體溫斷開不連線。第36頁/共47頁體溫單

◆

體溫：新病人每天測量體溫、脈搏兩次(06:00-14:00)，連續3天后一般患者每天14:00測體溫、脈搏一次。◆體溫正常值：口腔37℃（36.3-37.2℃);

腋下36.5℃（36.0-37.0℃）；肛溫37.5℃（36.5-37.7℃）。第37頁/共47頁體溫單◆發熱病人的體溫:（1）用什么表量就畫什么，如我們精神科病房用腋表就畫腋溫，以藍“X”表示，不需轉化為肛溫后畫。肛表就畫肛溫，用藍”O”表示。脈搏用紅點表示。（2）患者體溫突然上升或下降應予復測。復測符合，在原體溫上方用藍筆以小寫英文字母“v”表示核實第38頁/共47頁體溫單◆發熱病人測量體溫、脈搏的次數腋溫：

37.5-37.9℃3次/日

6:00-14:00-18:0038.0-38.9℃4次/日

6:00-10:00-14:00-18:00

大于等于39.0℃6次/日

2:00-6:00-10:00-14:00-18:00-22:00體溫、脈搏重復：先畫藍叉表示體溫，在藍叉外畫紅圈表示脈搏第39頁/共47頁體溫單注：體溫超過39℃，可用溫水擦浴物理降溫。物理降溫半小時后復測體溫，畫在物理降溫前體溫的同一縱格內，以紅圈表示，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連；下一次體溫應與物理降溫前體溫相連。體溫恢復正常3日后，可改每日一次。

第40頁/共47頁體溫單◆呼吸：不作常規測試，特殊情況按醫囑執行。如無抽搐電休克治療的患者，需測量呼吸，用數字表示。◆心率：醫囑單項測心率，用紅圈表示畫在體溫單上，不再畫脈搏，脈搏與心率之間不相連。第41頁/共47頁體溫單◆睡眠：當天14:00前出院、請假離院、外出要有前一天的睡眠。

14:00以后出院、請假離院要有前一天的睡眠，并有當天的體溫、脈搏、大便次數。第42頁/共47頁

體溫單◆大便次數：“0”表示，無大便灌腸記錄：用分子式表示，-線上分子記錄表示灌腸后大便次數，-線下分母記錄表示灌腸次數表示灌腸1次后無大便表示灌腸2次后大便3次表示灌腸前已大便一次，經2次灌腸后又解大便3次“※”大便失禁“☆”表示人工肛門注：大便記錄為前一天14:00至當天14:00的大便次數。外出病人當天回來要補記大便次數新病人14:00前入院，要有大便記錄。第43頁/共47頁體溫單◆入量：（1）記錄頻率：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫一次。（2）單位（ml）◆

出量：（1）記錄頻率：應