類風濕性關節炎成都中醫藥大學內科護理學第1頁/共34頁第八章風濕性疾病病人的護理

第五節類風濕性關節炎（rheumatoidarthritis，RA）第2頁/共34頁

類風濕關節炎以慢性、對稱性、周圍性多關節炎為主要臨床表現的異質性、系統性、自身免疫性疾病。受累關節疼痛、腫脹以及功能下降。當炎癥破壞軟骨和骨質時，出現關節畸形和功能障礙。一、概述第3頁/共34頁二、流行病學特征我國患病率為0.32％～0.36％，較世界平均水平（0.5%～1%）略低。可見于任何年齡，80%發病于35～50歲女性約為男性的3倍。第4頁/共34頁三、病因與發病機制病因感染遺傳發病機制免疫系統調節功能紊亂所致的炎癥反應體液免疫紊亂細胞免疫紊亂

第5頁/共34頁四、病理基本病理：滑膜炎重要病變：類風濕血管炎類風濕結節：一種血管炎的表現，常見于關節伸側受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸膜、心包、心肌等部位。

第6頁/共34頁五、臨床表現

起病急緩60%～70%隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發熱、納差等癥狀。少數急性起病，數日內出現多個關節癥狀。關節表現關節外表現第7頁/共34頁（一）關節表現對稱性多關節炎主要侵犯小關節-最常見:腕關節、近端指間關節、掌指關節。-其次:足趾、膝、踝、肘、肩。-極少:遠端指間關節、脊柱、腰骶關節。第8頁/共34頁1.晨僵（morningstiffness）95％以上的RA病人可出現晨僵。晨起后病變關節感覺僵硬，持續時間多數超過1小時，活動后可減輕。晨僵持續時間與關節炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的重要指標。（一）關節表現第9頁/共34頁2.痛與壓痛關節痛是最早的癥狀初期可以是單一關節或呈游走性多關節腫痛，呈對稱性、持續性，時輕時重，伴有壓痛。受累關節的皮膚可出現褐色色素沉著。

（一）關節表現第10頁/共34頁4.畸形多見于較晚期病人。5.功能障礙（一）關節表現“天鵝頸”樣畸形“紐扣花”樣畸形3.腫脹受累的關節腫脹。第11頁/共34頁1.類風濕結節20%～30%的RA病人有類風濕結節，提示本病活動。常發生在關節隆突部及經常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。大小不一，數量不等，質硬、無壓痛、對稱分布。（二）關節外表現第12頁/共34頁2.類風濕血管炎多為中小血管受累。指甲下或指端出現的小血管炎，表現和滑膜炎的活動性無相關性。少數引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化而影響視力。（二）關節外表現第13頁/共34頁3.器官系統受累呼吸系統:胸膜炎、肺間質性病變及肺動脈高壓Caplan綜合征循環系統：心包炎最常見神經系統:為神經受壓。最常受累：正中神經、尺神經、橈神經；也可為脊髓受壓、周圍神經炎表現。4.其他：干燥綜合征（二）關節外表現第14頁/共34頁六、實驗室及其他檢查1.血液檢查輕至中度貧血。活動期血小板增高，白細胞多正常。活動期可有血沉增快、C反應蛋白增高。類風濕因子（RF）陽性:見于70%病人，滴度與本病的活動性和嚴重性成正比。第15頁/共34頁六、實驗室及其他檢查70％RA病人血清中可檢出免疫復合物，尤其是活動期和急性期病人。急性期和活動期病人：血清補體均升高，但少數有血管炎者可出現低補體血癥。抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。第16頁/共34頁2.關節滑液檢查3.關節X線檢查4.類風濕結節活檢六、實驗室及其他檢查

第17頁/共34頁七、診斷要點

美國風濕病學會（ACR，1987）符合以下7項中4項可診斷（1~4項病程至少持續6周）關節或周圍晨僵每天持續至少1小時至少同時有3個關節區軟組織腫或積液腕、掌指、近端指間關節中，至少1個關節區腫脹、對稱性關節炎有類風濕結節血清RF陽性X線片改變（至少有骨質疏松和關節間隙狹窄）。

第18頁/共34頁八、治療要點治療目的：減輕或消除癥狀控制疾病發展，盡可能保持受累關節功能促進已破壞的關節骨修復，改善其功能治療方法：一般治療藥物治療手術治療第19頁/共34頁治療方法：一般治療休息-急性期、發熱及內臟受累者：臥床休息。

關節制動（急性期）關節功能鍛煉（恢復期）物理療法

第20頁/共34頁治療方法：藥物治療RA常用藥物（4類）非甾體抗炎藥（NSAID）改變病情的抗風濕藥（DMARD）糖皮質激素植物藥第21頁/共34頁藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對癥治療藥物與改變病情的抗風濕藥同服常用藥：塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。副作用：胃腸道不良反應。注意劑量應個體化。第22頁/共34頁注意事項：一種NSAID足量使用1～2周后無效，才更改為另一種。避免兩種或以上NSAID同服。老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2。藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）第23頁/共34頁藥物治療---改變病情抗風濕藥（DMARD）診斷明確的RA病人都應使用DMARD用藥方案根據病情活動性、嚴重性和進展情況而定。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環磷酰胺、環孢素等。第24頁/共34頁生物制劑宜與MTX聯合應用副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結核感染），長期使用淋巴系統腫瘤患病率增加，TNF-α單抗可誘發短暫自身免疫性疾病。免疫治療口服誘導免疫耐受藥、米諾環素類藥療效待定血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。藥物治療---改變病情抗風濕藥（DMARD）第25頁/共34頁其他藥物糖皮質激素適用于活動期有關節外癥狀者，或關節炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。長期使用應注意其不良反應。植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷。第26頁/共34頁治療要點：外科手術治療關節置換適用于較晚期有畸形并失去功能的關節滑膜切除手術可使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發必須同時應用DMARD第27頁/共34頁九、常用護理診斷及措施1.有失用綜合征的危險

休息與體位急性活動期，應臥床休息，限制受累關節活動，保持關節功能位，但不宜絕對臥床。病情觀察晨僵護理晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關節，而后活動關節。夜間睡眠戴彈力手套保暖。第28頁/共34頁1.有失用綜合征的危險

預防關節失用指導病人鍛煉，活動強度以病人能承受為限。在癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動，必要時提供輔助工具。配合理療、按摩，防止關節失用。九、常用護理診斷及措施第29頁/共34頁九、常用護理診斷及措施2．悲傷

心理護理認識和疏導負性情緒鼓勵病人自我護理參與集體活動建立社會支持體系囑家屬親友給病人以物質支持和精神鼓勵。第30頁/共34頁十、其他護理診斷/問題疼痛與關節炎性反應有關。自理缺陷與關節功能障礙、疼痛、疲乏有關。第31頁/共34頁十一、健康指導1．疾病知識指導休息與活動：強調休息和治療性鍛煉，保護關節功能，延緩功能損害的進程。2.用