神經系統主要疾病的臨床第1頁/共27頁

第一節重癥肌無力重癥肌無力是神經肌肉接頭處信息傳遞障礙性疾病。60年代以后許多證據表明本病是一種自身免疫性疾病，是由于體內產生了乙酰膽堿(Ach)受體抗體，侵犯和破壞運動中板的N2膽堿受體，是受體數目大量減少，由此造成神經肌肉間傳遞功能障礙，橫紋肌收縮無力。患者受累及的肌肉活動不久即疲勞無力，休息后肌力可有不同程度的恢復。有的患者病變只局限于部分肌肉，如眼外肌、呼吸肌、咀嚼肌、吞咽肌等，四肢肌肉受累以近端為重。有的患者可逐漸累及全身肌肉。呼吸肌無力可導致不能維持換氣功能，危及生命，叫做肌無力危象，第2頁/共27頁病人只能靠呼吸肌幫助呼吸，是致死的主要原因。偶見累及心肌，易引起猝死。本病的治療多從病因治療的對癥治療兩個方面考慮。因為患者絕大多數有胸腺肥大，約10%-20%有胸腺瘤。曾經認為，由于胸腺素增高抑制突出小泡內乙酰膽堿（Ach）的合成，使Ach含量和釋放減少是本病的發病原因。在年輕病人，病程不長者或對癥治療反應不佳者，可作胸腺切除，常能得到滿意的遠期療效。從藥物治療角度而論，因為本病為自身免疫病，故可用免疫抑制藥作對因治療;本病主要病變為神經肌肉接頭處傳遞障礙，故可用康膽堿酯酶類藥作對癥治療。對于頑固性病例，可以考慮應用換血漿的方法，短期內有效。經過治療，60%-80%的重癥肌無力病人預后良好。第3頁/共27頁一、抗膽堿酯酶類藥【作用與療效】本類藥物抑制膽堿酯酶，減少Ach的代謝，從而增加內源性Ach的濃度，表現為Ach的M-樣和N樣作用的增強。【不良反應】1.膽堿能危象2.M-樣副作用3.本類藥物禁用于機械性腸和泌尿道梗阻病人，慎用于心律失常、心率減慢、血壓下降、迷走神經張力過高、癲癇和甲亢等病人4.本類藥物不宜與除極化型肌松藥、環丙烷、氟烷合用。與β受體阻斷藥合用可使病人心率減慢、血壓下降。第4頁/共27頁【制劑和用法】修新斯的明甲硫酸新斯的明溴吡斯的名安貝氯胺依酚氯胺（滕喜龍、愛畝酚、氯化滕喜龍）二、免疫抑制藥現已確認本病為自身免疫病，故目前有的臨床專家認為，治療原則上應采用免疫抑制治療，即輕癥時用抗膽堿酯酶藥作對癥治療，在治療無效或療效不佳時再用免疫抑制藥。1.糖皮質激素類藥2.環磷酰胺第5頁/共27頁三、換血漿療法四、禁用藥物凡能抑制或阻斷神經肌肉接頭處信息傳遞的藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素，奎寧和奎尼丁類抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均禁用。地西泮（安定）等苯二氮？類藥對部分情緒不穩或神經緊張的患者，有時可有改善癥狀之效。但在有呼吸抑制或缺氧時不宜用。第6頁/共27頁

第2節震顫麻痹震顫麻痹是一種中樞神經系統外系變形疾病，主要癥狀為震顫（靜止性），肌緊張強直和運動障礙，因肌張力增強而常呈特殊的面容、姿勢與步態。1817年帕金森醫生首先報道此疾病，原發性震顫麻痹又稱帕金森病。震顫麻痹患者錐體外系的DA神經元變性，導致DA不足，從而這一對神經遞質的平衡被破壞，Ach的興奮性作用相對增強，出現震顫麻痹癥狀。針對震顫麻痹Ach和DA失平衡這一公認的發病機制，在治療策略上，設法調整和恢復這一對遞質間平衡。方法二：一是補充DA或興奮（激活）DA受體，二是抑制或阻斷Ach的作用。第7頁/共27頁錐體外系的另一對神經遞質組胺和5-羥色胺（5-HT）之間的平衡如被破壞，也能出現震顫麻痹的癥狀，故應用抗組胺藥，或給5-HT的前體5-羥色氨酸，對本病也有幫助。二、多巴胺類藥（一）增加DA前體物質左旋多巴【作用與療效】本品為DA的前體，吸收后約有用藥劑量的1%左右可以通過血腦屏障，在腦內經多巴羧酶脫羧基轉化為DA，起替代作用。其余大部分在外周脫酸轉化DA，成為不良反應的主要原因。第8頁/共27頁1-dopa能使80%左右患者癥狀有改善，其中對肌肉強直和運動障礙療效較好，而對肌肉震顫療效較差。對原發性帕金森病療效較好，而對老年及腦炎后繼患者療效較差。對于應用阻斷DA受體的藥物如氯丙嗪類抗精神病藥引發者，1-dopa則幾乎無效。左旋多巴的另一用途是改善肝昏迷癥狀。【不良反應】常見的有：1）胃腸道反應；2)心血管反應；3）不自主的異常動作；4）開關現象；5)精神活動障礙；6）其他第9頁/共27頁【用法與注意事項】（1）應從小劑量開始，緩慢增量。（2）應用1-dopa時應停用維生素B6。（3）多種抗抑郁藥及其他A型單胺氧化酶抑制劑（MAO-AI）不可與本品同用，科導致高血壓危象、心律失常等嚴重心血管系絮亂。（4）利血平類藥妨礙神經末梢對DA之攝取，多種抗精神病藥阻斷DA受體，均能減低本品的作用，并引起椎體外系反應，應予禁用。（5）嚴重精神病人、潰瘍病人、癲癇病人、青光眼病人應禁用或慎用。【制劑與用法】信尼麥(心寧美）；心寧美控釋劑；復方芐絲肼（美多巴）第10頁/共27頁（二）激動DA受體溴隱亭本品為特異性DA受體激動藥，可直接興奮椎體外系的DA受體，主要是D2受體，因而能對PD有效，改善運動不能和肌肉強直較好，對肌肉震顫療效較差。甲磺酸培高利特金剛烷胺金美剛普拉克素和羅平尼咯第11頁/共27頁二、單胺氧化酶B抑制藥司來吉蘭三、中樞抗膽堿藥常用的有：鹽酸苯海索（又稱安坦）、鹽酸丙環定（又稱卡瑪特靈或開馬君）、甲磺酸本扎托品（又稱芐托品）、鹽酸比哌立登（又稱安克痙）、普羅酚胺、愛普把嗪、二乙嗪（地乃嗪、二乙氨嗪）等。【作用與療效】作用發生較快，改善肌僵直及運動障礙的效果好，而對肌肉震顫的影響較少。第12頁/共27頁四、COMT抑制劑1-dopa至今仍然是抗震顫麻痹最有效的藥物，應用外周脫羧酶抑制劑后，在外周的代謝酶則主要是兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT，如果再加用COMT抑制劑，則會明顯增加1dopa進入腦內的量，進而增加療效。已經開發出兩個COMT抑制劑：托卡朋和恩他卡朋。恩托卡朋現在流傳已經限制使用，因為有報道其有明顯肝臟毒性。五、手術治療第13頁/共27頁

第3節癲癇癲癇由多種病因所致大腦某些部位的神經細胞異常放電引起的突發性、短暫而反復發作的腦功能絮亂。異常放電的部位不同，臨床表現也不同，分別有運動、感覺和神經方面的病象。一、癲癇治療的總則1.發病類型與選藥不同的發作類型的患者應選不同的抗癲癇藥。第14頁/共27頁

癲癇的類型可供選擇的藥物各種單純性和復雜性部分發作卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，撲米酮，苯二氮？類強直陣攣性發作（大發作）卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，撲米酮，苯二氮？類失神發作（小發作）苯二氮？類，乙琥胺，丙戊酸鈉肌陣攣發作、失張力發作丙戊酸鈉，苯二氮？類嬰兒痙攣促腎上腺皮質激素，糖皮質激素類，苯二氮？類，丙戊酸鈉癲癇持續狀態地西泮，異戊巴比妥鈉，苯妥英鈉，硫噴妥鈉，水合氯醛，乙醚2.用藥方案的制定和執行一般盡量采用單一藥物治療，劑量按體重計算，從小劑量開始，逐漸增量，換藥時應先加用新換藥，而原用藥則應第15頁/共27頁逐步減量轍出，不可突然停用。3.密切注意不良反應4.孕婦用藥問題二、常用抗癲癇藥苯妥英鈉對全身性強直-陣攣性發作（大發作）和單純部分性發作的療效最好，對復雜的部分性發作（精神運動性發作）亦有效，靜脈注射可治療癲癇持續狀態，故抗癲癇譜比較廣。但須強調，對全身性發作中的失神發作（小發作）和肌陣攣發作不僅無效，反而會增加發作頻率，故禁用。小兒中毒癥狀不易發現，故小兒不用。還可用于治療心律失常和三叉神經痛。第16頁/共27頁不良反應（1）神經系統反應（2）血液系統反應（3）過敏反應與自身免疫病（4）牙齦增生（5）局部刺痛（6）其他反應：兒童久用可致佝僂病；內分泌絮亂；孕婦用本品可致畸胎；本品就用后如驟然停用，可致發作加劇，甚至誘發癲癇持續狀態，必須注意。第17頁/共27頁苯巴比妥（魯米那）是一光譜抗癲癇藥。臨床對強直-陣攣性發展（大發作）療效最好，對各部分發作也有效。撲米酮對強直-陣攣性發作，單純性及復雜性部分發作及陣攣發作均有效，但對失神性發展療效不佳。故使用于其他抗癲癇藥難以控制的病人，必要時與苯妥英鈉或卡馬西平合用以提高療效。與苯巴比妥合用則無意義。嚴重的不良反應有：偶見皮疹、血小板和白細胞總數減少、巨紅細胞性貧血、紅斑狼瘡等。孕婦久用可致畸胎。第18頁/共27頁卡馬西平（酰胺咪嗪）臨床應用以對復雜部分發作（精神運動型發作）療效最好，為目前首選藥物。用藥早期可出現多種不良反應，本品的治療有效濃度與中毒濃度接近甚至重疊，大于12ug/ml的濃度常可致中毒反應，包括骨髓抑制，過敏性肝損害，心律失常，幻覺，系統性紅斑狼瘡樣綜合征。乙琥胺（扎蘭丁）對失神發作有效好療效，層一度成為失神發作的首選藥。對于失神發作班大發作者，須將本品與苯妥英鈉或苯巴比妥合用。第19頁/共27頁丙戊酸鈉（敵百痙）為光譜抗癲癇藥，對各種全身性發作（強直-陣攣性發作，失神發作，肌陣發作）療效最好。對單純性和復雜性部分也有一定療效。但起效較慢。有效濃度月50-100ug/ml，其作用機制與其增加腦內抑制性地質GABA的功能有關。另外還具有阻斷電壓依賴性NA+通道和丘腦T-Ca2+通道作用。不良反應：有肝毒性；可引起凝血障礙性和出血傾向。第20頁/共27頁苯二氮？類本類屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮靜催眠和抗驚厥。較多用的是地西泮、硝西泮與氯硝西泮。地西泮是治療癲癇持續狀態的首選藥，靜注科迅速控制發作，但作用時間較短，須同時用苯妥英鈉或苯巴比妥。口服只能與其他抗癲癇藥合用。硝西泮出靜注控制癲癇持續狀態外，主要用于肌陣性發作。氯硝西泮作用較上述二藥強，對各型癲癇都有效果，而以失神發作，嬰兒痙攣和肌陣攣發作療效好。靜注控制癲癇持續狀態作用既迅速又持久。但因其對心血管及呼吸的抑制較地西泮強，且用量小，調整劑量較難，故醫生扔把地西泮作為首選。本類其他藥物也可用于抗癲癇的輔助用藥，治療難治性癲癇。第21頁/共27頁不良反應：常見嗜睡、頭暈、乏力、胃腸絮亂、共濟失調。兒童偶見行為和精神異常。也可能有血小板和白細胞減少。靜注過快可致心臟、呼吸抑制，氯硝西泮尤應注意。第22頁/共27頁

第4節疼痛一、強鎮痛藥嗎啡；哌替啶；美沙酮；噴他佐辛（鎮痛新）；地佐辛；羅通定；芬太尼；可待因二、解熱鎮痛藥其陣痛機制主要是通過抑制環氧化酶減少前列腺素合成。COX分為同工酶COX1（多參與炎癥等病理反應），選擇性COX2抑制劑是新藥發展的方向之一。阿司匹林；對乙酰氨基酚；吲哚美辛；布洛芬；吡羅昔康第23頁/共27頁

第5節失眠睡眠時中藥的生理過程，能使集體得到必要的休整和恢復。生理睡眠有兩個時相：非快眼動睡眠(MREM-S)和快眼動睡眠（REM-s），前者又分為淺睡眠或慢波睡眠（SWS）一夜間兩種時相相互交替（每交替一次叫一個睡眠周期）4-6次。REM睡眠特點