危重癥患者護理評估第1頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六主要內容第2頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六主要內容第3頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六howWhatWhyWhoWhen護理評估系統評估第4頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六What——什么是護理評估？

護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或借助工具和傳統的生物醫學檢查方法，心理測定等技術對患者進行細致觀察與交流以及系統檢查，找出機體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化、環境、精神等整體狀況的一種護理評估方法。裘愛萍.522例護理評估質量分析與探討[J].醫學理論與實踐，2001,14（8）；805.第5頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六護理評估—第6頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六howWhatWhyWhoWhen護理評估系統評估第7頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六Why——為什么要強調護士對危重患者進行護理評估？是護理程序里面的第一步，也是最關鍵的一步危重患者病情復雜，變化快，并發癥多，評估能準確地幫助護士支掌握患者的病情，并加強其往后的護理決策及行動，預防并發癥。一個全面及精確的健康評估能夠提供一個有力的專業判斷，及確保患者的護理質量。第8頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六howWhatWhyWhoWhen護理評估系統評估第9頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六Who執行者——護士護士要有護理專業知識和經驗的準備要掌握常見病的癥狀和體征要掌握科學的觀察方法：視、聽、感覺、觸、輔助檢查等要掌握科學的評估方法：危重癥評分系統第10頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六howWhatWhyWhoWhen護理評估系統評估第11頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六How——怎么進行評估？閱讀病歷溝通觀察危重病人的護理評估生理檢查評分系統視、觸、扣、聽第12頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六檢查方式重點評估——應用于患者處于危急狀況（ABCD）從頭到腳趾式——應用于危重病區（如ICU、CCU、A&E）一種快速及重點式的評估系統式——傳統按身體每個系統逐一檢查特殊情況式1）心跳驟停——基本評估（ABCD）→進一步評估（ABCD）2）外傷患者——A→B→……I→J第13頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六howWhatWhyWhoWhen護理評估系統評估第14頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六When——什么時候進行護理評估？

緊急時刻：正確、快速、有效評估1

交接班時：全面評估2工作時：有重點、動態評估3時時評估第15頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六主要內容第16頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六護理體查

是指護士應用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術對病人的生命體征及各個系統進行的檢查。區別：護士通過查體的目的,是為確定護理診斷，制定護理計劃提供依據，因此有別于醫生所做的體格檢查。第17頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六護理體查

是指護士應用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術對病人的生命體征及各個系統進行的檢查。區別：護士通過查體的目的,是為確定護理診斷，制定護理計劃提供依據，因此有別于醫生所做的體格檢查。第18頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六護理體查的準備

物品準備——體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器、叩診錘以及記錄用紙、筆等。環境準備——環境應安靜、溫度適宜、光線充足，必要時使用屏風遮擋。病人準備——做好解釋

護士操作前——了解患者的一般資料/診斷/簡要病史。。。。。。第19頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六如何進一步了解患者？評估患者病歷重點式從頭到腳為評估和判斷提供依據掌握病情，分析護理重點問題找到患者目前存在的細節問題，提供個性化護理第20頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√第21頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

頭面部神志—清醒

嗜睡、昏睡、昏迷檢查清晰程度RAMSAY、RASS評分GCS評分檢查瞳孔大小對稱對光反應（包括直接對光反射和間接對光反射）。第22頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

頭面部眼眼瞼：有無浮腫；結膜：有無充血、蒼白、出血點；鞏膜：有無黃染；眼球：有無突出、下陷；眼球運動檢查

集合反射(調節反射，輻凄反射)第23頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

頭面部口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無出血點、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對稱性、有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度—不超過咽腭弓；2度—超過咽腭弓；3度—達到或超過咽后壁中線。第24頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

頭面部管道

是否固定？是否通暢？是否在位？胃管十二指腸管空腸管氣管插管（經口/經鼻）各種引流管。。。。。。第25頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

頭面部淺表淋巴結的檢查檢查順序：耳前—耳后—枕部—頜下—刻下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。檢查方法：視診、觸診（示、中、環三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進行滑動檢查。注意：淋巴結的數目、大小、質地、活動度、局部有無粘連第26頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

頭面部鼻竇壓痛的檢查額竇：雙手中指固定患者頭部兩側．雙拇指置于雙眼眶上緣內側向后、向上按壓，并詢問患者有無壓痛。篩竇：雙手四指固定患者兩側耳后．一側拇指指腹按壓鼻根部與眼內眥之間．井詢問患者有無疼痛。上頜竇：雙手拇指固定患者耳后，雙拇指分別置于患者左右顴部向后按壓，詢問患者雙側壓痛有無區別。第27頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

頭面部鼻耳耳廓皮膚/外耳道第28頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

頸部管道：皮膚甲狀腺檢查：CVC各種引流管頸部的外形與運動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動）氣管的位置視診、觸診：1.雙手觸診法：2.單手觸診法將示指與環指分別置于兩側胸鎖關節上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環指中間，或以中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，據兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移.

第29頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

胸部胸廓外形（正常人胸廓兩側大致對稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（1∶1.5）。第30頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六呼吸運動類型（呼吸運動通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運動為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，為腹式呼吸。實際上兩種呼吸運動不同程度同時存在。）呼吸的頻率，正常：16-18次節律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度生理檢查方式——由頭到腳

胸部視診循環系統（1）心前區外形，心尖搏動：正常心尖搏動，異常心尖搏動；（2）有無頸靜脈怒張，頸靜脈搏動，足背靜脈搏動；（3）心外表現：紫紺、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫等；第31頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

胸部觸診語音震顫。檢查方法：檢查者將雙手掌的尺側緣置于兩側胸壁的對稱部位，囑患者用同等的強度重復發出“yi”的長音，自上而下，先前胸后背部比較兩側相應部位語音震顫的異同。注意有無增減或減弱。叩診用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對比。聽診聽診內容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音；聽診順序：自上而下，從前胸到側胸再到背部，同時上下、左右對稱部位進行對比。第32頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

胸部皮膚導管第33頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

胸部心臟聽診內容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。聽診順序

從心尖區開始至肺動脈瓣區，再依次為主動脈瓣區、主動脈第二聽診區和三尖瓣區。（聽診15秒）

二尖瓣區M：正常位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。肺動脈瓣區P：在胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區A：在胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣第二聽診區E：在胸骨左緣第3、4肋間。三尖瓣區T：在胸骨下端左緣或右緣。第34頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳

腹部皮膚導管視診腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波第35頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六聽診腸鳴音（正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達10次/每分鐘以上，但音調不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當聲或金屬音，稱腸鳴音亢進。（機械性腸梗阻））叩診腹部叩診音、移動性濁音、肝區叩擊痛、腎區叩擊痛。移動性濁音叩診方法：檢查者自腹正中部臍水平向對象左側叩診濁音時，板指固定不動，讓評估對象右側臥位，再次叩診，如為鼓音，為移動性濁音；同樣方法，叩診左側。生理檢查方式——由頭到腳

腹部第36頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六腹部觸診淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛淺部觸診手法

①兩腿屈起稍分開，放松腹肌。②從左下腹開始，逆時針方向進行觸診。生理檢查方式——由頭到腳

腹部第37頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六皮膚導管生理檢查方式——由頭到腳背部四肢神經系統/運動功能內容皮膚導管第38頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳四肢運動功能/神經系統內容運動功能檢查：有無運動失調、平衡功能。

1）隨意運動與肌力：有無偏癱、截癱、運動障礙面癱等。障礙、面癱等肌力：0-5級0級：完全癱瘓Ⅰ級：僅見肌肉收縮，無肢體運動Ⅱ級：肢體可平行移動，但不能抬起Ⅲ級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力Ⅳ級：能拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱Ⅴ級：正常肌力2）肌張力：是指靜息狀態下的肌肉緊張度。3）不隨意運動：震顫、舞蹈樣運動、手足徐動4）共濟失調：指鼻試驗、指指試驗等第39頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳四肢運動功能/神經系統內容神經反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應稱為淺反射。角膜反射：檢查時囑被檢查者向內上方注視，檢查者用細棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。

第40頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳四肢運動功能/神經系統內容2）深反射肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。第41頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳四肢運動功能/神經系統內容膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。2）深反射肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。第42頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六2）病理反射巴彬斯基征：囑評估對象仰臥，髖及膝關節伸直。檢查者手持評估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側，由后向前至小趾跖關節處再轉向拇趾側。正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評估對象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應同巴彬斯基征。生理檢查方式——由頭到腳四肢運動功能/神經系統內容第43頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳四肢運動功能/神經系統內容3）腦膜刺激征頸項強直囑評估對象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力。克匿格氏征囑評估對象仰臥，先將一側髖關節屈成直角，膝關節也在近乎直角狀態，再用手抬高患者小腿，正常人膝關節可伸達135℃以上。陽性表現為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。第44頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六布魯金斯基征囑評估對象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評估對象胸前，然后使其頭部前屈。陽性表現為兩側膝關節和髖關節屈曲。第45頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六臨床中，怎么評估？？第46頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六個案分享患者，陳XX，男，60歲轉入診斷：1重癥肺炎Ⅰ型呼衰2肺癌右側胸腔積液

3急性肺栓塞溶栓后目前患者神志清醒，持續呼吸機輔助呼吸生命體征平穩相關化驗檢查結果第47頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六如何進一步了解患者？評估患者病歷重點式從頭到腳為評估和判斷提供依據掌握病情，分析護理重點問題找到患者目前存在的細節問題，提供個性化護理第48頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六檢查前，先作基本觀察先觀察患者的一般情況：如ABCD：呼吸形態：PSV模式氧合狀態：SpO2100％心血管狀態:HR86次/分，竇性心律

BP110/75mmHg,CVP10mmHg機械通氣護理：VAP預防第49頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六閱讀病歷—化驗報告CXR胸片血常規：WBC11.7×109/L↑，RBC2.7×1012/L↓，血紅蛋白：93g/L↓凝血四項：PT18.8秒↑，APTT50.6秒↑，D二聚體6052ng/ml↑雙下肢B超結果示：左下肢深靜脈血栓肺部感染肺栓塞肺栓塞進行抗凝治療原因加強氣道引流；抗感染；預防和觀察；有無出血、貧血護理第50頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√第51頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六頭部—意識檢查清晰程度叫喚名字神志清醒，遵指令運動第52頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六頭部——管道檢查鼻胃管、NETT置管深度固定及位置確認吸痰氣囊充盈度鼻腔粘膜若有鼻飼，檢查有無胃潴留問題：痰多，暗紅色血絲痰，ⅲ度粘稠思考：體液負平衡？濕化不足？第53頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六頭部——皮膚檢查眼耳口鼻的清潔檢查頭后枕部皮膚檢查固定裝置：膠布、綁繩一側耳廓有壓紅第54頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√第55頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六頸部檢查有無腫脹或瘀傷檢查氣管有否移位是否停留深靜脈導管：√置管深度，確保固定好√穿刺口情況√敷貼情況第56頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√第57頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六胸部觸：檢查胸部有否觸覺性震動聽：肺音、心音看：胸廓外形、起伏皮膚心電電極貼有無導管？第58頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√第59頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六腹部先聽診再觸診聽：腸鳴音觸：腹脹、腹痛、包塊腸鳴音活躍，15次/分思考：患者大便6次，黃色糊狀考慮腹瀉？問題：消化不良？腸道水腫？腸炎？如何處理口服藥物醫囑？第60頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√第61頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六會陰檢查尿道口有無滲液、有無漏尿尿管型號檢查衛生情況（有無大便，尿片干潔否）皮膚情況，陰囊有無水腫肛周皮膚發紅：腹瀉有關第62頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√第63頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六手部看皮膚：顏色、狀態（有無破損、水腫）感受：溫度檢測：毛細血管充盈時間第64頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√第65頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六腳部檢查皮膚：溫度、灌注檢查有無傷口、水腫檢查雙腿是否有DVT檢查短留置針檢查足下垂活動度第66頁，共75頁，2023年，2月20日，星期六生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部