PAGE1PAGE手術部位感染目標性監測SOP文件編號：持有部門：醫院感染管理科醫務部護理部手術室相關手術科室修訂時間：年月執行日期：年月日具體內容：一、監測目的1．監測外科手術部位感染率及外科手術醫生感染專率；2．建立外科手術部位感染監測數據的比較體系；3．評價控制效果，有效降低外科手術部位感染。二、監測對象及手術類型的選擇對外科胃腸手術部位切口感染全部進行監測。三、監測指標手術部位感染率，各類手術切口感染專率，不同危險指數手術部位感染率，外科手術醫生感染專率和外科手術醫生調整感染專率。四、監測方法：1．監測開始前對手術室及相關科室的負責人說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。對參與項目監測科室的醫護人員進行培訓，明確各級人員的職責和任務，正確掌握外科手術部位感染的定義以及正確采集手術部位感染標本的方法。2．調查與登記（1）醫院感染監控專職人員每天到病房了解患者實施手術情況，每個手術患者均需填寫“手術切口調查表”。（2）監測表格信息來源手術患者的信息可從手術預約單或病室護士交班報告本獲取；患者一般情況根據入院記錄和體溫單、手術信息根據麻醉記錄單和手術記錄單，抗菌藥物使用情況根據醫囑單獲得的信息，以及專職人員現場和追蹤調查所得的信息。（3）巡視手術患者，與醫生約定換藥時間，了解切口愈合情況及醫院感染發生的情況。（4）醫院感染病例發現方法同醫院感染發病率調查，在調查中要特別注意手術患者術后發熱是否＞38℃，切口是否發紅、有無分泌物，切口敷料變化，應用抗菌藥物的情況，是否提前拆線引流，切口分泌物流出情況。如有上述情況發生由醫院感染監控專職人員檢查以確定感染。（5）填寫手術部位感染監測表手術部位感染監測表見附表1；手術操作名稱及代碼見附表2；根據ASA（美國麻醉醫生協會）病情分級可將病情分為I、II、III、IV、V級，ASA評分見附表3。（6）每個手術患者需建立出院后追蹤檔案。患者出院時告知一旦切口出現異常，及時與感染控制組聯系。無植入物手術患者術后追蹤30天，有植入物者術后追蹤一年。患者出院后完善登記資料，并匯總統計。五、相關指標的計算1．手術部位感染率手術部位感染率＝×100%2．各類手術切口感染專率某類手術切口感染=×100%3．不同危險指數手術部位感染率感染率＝×100%4．外科手術醫生感染專率的計算與調整由于每位手術醫生手術患者的醫院感染的危險因素不同,這些危險因素影響感染的概率,因此必須進行危險因素調整后才能進行相互間的比較，進行危險因素調整時主要考慮手術患者的狀態（ASA評分）、手術時間的長短及切口類型，手術患者危險因素的評分標準見附表4。（1）外科手術醫生感染專率某外科手術醫生感染專率＝×100%（2）不同危險指數等級的外科醫生感染專率（%）（%）=×100%②平均危險指數等級平均危險指數等級=③醫生調整感染專率醫生調整感染專率（%）=六、數據的整理、分析、比較及反饋1．專人負責，認真填寫，避免遺漏，及時整理完善數據。2．如發現數據缺失，及時查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。3．每季度小結，不斷提高監測數據收集的準確性，將調查數據向有關人員匯報，向各手術醫生通報其本人的感染專率。4．可與江蘇省或全國醫院監控網數據進行比較，評價自己的工作成效，并確定下一步工作目標。附表2外科手術部位醫院感染監測所選手術名稱及代碼手術名稱內容手術操作代碼膽囊切除術僅指單純的膽囊切除術，包括使用腹腔鏡操作51.22,51.2202膽囊、膽管手術膽管、膽囊和膽管手術,不包括單純的膽囊切除術51.03,51.41-51.4902,51.3-51.63,51.69-51.7904,51.91-51.96結腸、直腸切除術大腸的切除術45.41-45.4107,45.72-45.8003,48.50,48.62-48.69闌尾切除術闌尾切除術，不包括其他手術操作時附帶切除闌尾47.0,47.2,47.9-47.99疝手術腹股溝疝、股疝、臍疝或腹前壁疝修補術，不包括膈疝、食管裂孔疝、其他部位的疝。53.0-53.59子宮切除術經腹的子宮切除，伴或不伴輸卵管或卵巢切除68.30-68.3005,68.40-68.4002,68.60-68.6002剖宮產術剖宮產74.00-74.20,74.40,74.99乳房切除術乳房組織的切除或破壞術，包括根治術、修復術、區段切除85.21-85.23,85.31-85.47全髖關節置換術全髖關節置換術81.59注:子宮切除術中包括伴或不伴輸卵管或卵巢切除的手術,在ICD-9手術代碼中子宮全切加輸卵管切除、子宮全切加附件切除、子宮次全切加附件切除手術代碼分別為65.3000，65.4000，65.60，未列入本表中是因醫院感染直報系統手術代碼歸類用的是4位代碼，因不能從4位代碼中區分出6位碼的手術（否則將導致歸類錯誤），故在涉及到此3種手術時，請歸類到此表中子宮切除術類似手術代碼中。附表3ASA病情估計估計分級表分級分值標準I級1正常健康。除局部病變外，無周身性疾病。如周身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的周身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的周身性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重周身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危篤，又屬緊急搶救手術，生命難以維持的瀕死患者。如主動脈瘤破裂等。附表4手術患者危險因素的評分標準危險因素評分標準手術時間（h）≤75百分位0＞75百分位1切口清潔度清潔、清潔-污染0污染1ASA評分Ⅰ、Ⅱ0Ⅲ、Ⅳ、V1外科手術部位感染（SSI）監測流程目標監測手術后人群目標監測手術后人群登記線索：交班本、手術記錄、醫囑單、麻醉單手術后醫院感染監控專職人員去病房填寫手術病人登記表，觀察切口情況，查閱病歷、詢問醫生，觀察換藥情況 登記線索：交班本、手術記錄、醫囑單、麻醉單手術后醫院感染監控專職人員去病房填寫手術病人登記表，觀察切口情況，查閱病歷、詢問醫生，觀察換藥情況實驗室診斷標本采樣(涂片,培養)發熱T＞38℃；切口發紅，有分泌物；切口敷料有膿液膿血滲透；提前拆線引流；術后24小時后仍用抗菌藥物；醫生診斷切口感染。（臨床診斷）未找到病原菌術后隨訪30天（有植入物者手術隨訪1年）實驗室診斷標本采樣(涂片,培養)發熱T＞38℃；切口發紅，有分泌物；切口敷料有膿液膿血滲透；提前拆線引流；術后24小時后仍用抗菌藥物；醫生診斷切口感染。（臨床診斷）未找到病原菌術后隨訪30天（有植入物者手術隨訪1年）到醫院就診完善記錄、匯總資料、反饋信息、提出整改、進行評價醫院感染監控專職人員與臨床醫生根據結果進行判斷涂片白細胞＋涂片白細胞－