《雙胎妊娠指南（草稿）》第一部分：

孕期監護及處理講解：唐建芬2016-07-211編輯ppt2015年11月11日《雙胎妊娠指南（草稿）》：孕期監護及處理一、雙胎絨毛膜性的判斷二、雙胎妊娠的產前篩查及產前診斷三、雙胎的妊娠期監護四、雙胎妊娠早產的診斷、預防和治療五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周2編輯ppt2015年11月11日一、雙胎絨毛膜性的判斷問題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？[專家觀點或推薦]（1）妊娠早、中期（妊娠6~14周）超聲檢查發現為雙胎妊娠時，應該進行絨毛膜性的判斷，保存相關的超聲圖像（推薦等級B）。（2）如果判斷絨毛膜性有困難時，需要及時轉診至區域性產前診斷中心或胎兒醫學中心（推薦等級E）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日問題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？單絨毛膜雙胎可能會發生一系列并發癥，如雙胎輸血綜合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）、雙胎動脈反向灌注序列征（twinreversedarterialperfusionsequence，TRAPS）及雙胎選擇性生長不一致等，且由于胎盤存在血管交通吻合支的特點，如果其中之一發生胎死宮內，對存活胎兒存在發生腦損傷的風險。因此，診斷絨毛膜性對雙胎的評估及妊娠期管理至關重要。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內的風險是雙絨毛膜雙胎的3.6倍，在妊娠24周前發生流產的風險是后者的9.18倍（證據等級Ⅱa）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日問題1：如何判斷雙胎妊娠的絨毛膜性？在妊娠6~9周，可通過孕囊數目判斷絨毛膜性[8]。妊娠10~14周，可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態判斷絨毛膜性。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征，而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤組織，所以胎盤融合處表現為“雙胎峰”（或“λ”征）[9-11]。妊娠中期“雙胎峰”或“T”征不容易判斷，只能通過分離的胎盤個數或胎兒性別判斷絨毛膜性。如為2個胎盤或性別不同，則為雙絨毛膜雙胎；如2個胎兒共用一個胎盤，性別相同，缺乏妊娠早期超聲檢查資料，絨毛膜性判定會很困難。以往通過羊膜分隔的厚度判斷絨毛膜性，但準確性不佳。如絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理（證據等級Ⅱa或Ⅱb）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日二、雙胎妊娠的產前篩查及產前診斷問題2：如何對雙胎妊娠進行產前非整倍體篩查及雙胎結構篩查？[專家觀點或推薦]（1）妊娠11~13周+6超聲篩查可以通過檢測胎兒頸部透明層厚度（nuchaltranslucency，NT）評估胎兒發生唐氏綜合征的風險，并可早期發現部分嚴重的胎兒畸形（推薦等級B）。（2）不建議單獨使用妊娠中期生化血清學方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合征的篩查（推薦等級E）。（3）建議在妊娠18~24周進行超聲雙胎結構篩查。雙胎容易因胎兒體位的關系影響結構篩查質量，有條件的醫院可根據孕周分次進行包括胎兒心臟在內的結構篩查（推薦等級C）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日問題2：如何對雙胎妊娠進行產前非整倍體篩查及雙胎結構篩查？對于雙絨毛膜雙胎妊娠，妊娠11~13周+6雙胎NT檢測并結合胎兒鼻骨、靜脈導管、三尖瓣反流情況，對唐氏綜合征的檢出率可達80%，與單胎妊娠的篩查結果相似。對于單絨毛膜雙胎，應按1個胎兒的唐氏綜合征發生風險計算（使用頭臀長最大值和NT的平均值）。對于雙絨毛膜雙胎，因多數為雙卵雙胎，則應獨立計算各個胎兒的唐氏綜合征發生概率（證據等級Ⅱa或Ⅱb）。雙胎妊娠篩查檢出率較低，而且假陽性率較高，目前并不推薦單獨使用血清學指標進行雙胎的非整倍體篩查。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日問題2：如何對雙胎妊娠進行產前非整倍體篩查及雙胎結構篩查？在雙卵雙胎妊娠，胎兒畸形的發生概率與單胎妊娠相似；而在單卵雙胎，胎兒畸形的發生率增加2~3倍[13]。妊娠早期行胎兒NT檢查時，可對一些嚴重的胎兒結構異常，如無腦兒、頸部水囊瘤及嚴重的心臟異常等進行早期產前診斷（證據等級Ⅱb）。建議在妊娠18~24周，最晚不要超過26周對雙胎妊娠進行超聲結構篩查[14]。雙胎妊娠容易因胎兒體位的關系影響結構篩查的質量，篩查較為困難。有條件的醫療機構可根據孕周分次進行包括胎兒心臟在內的結構篩查，如發現可疑異常，應及時轉診至區域性產前診斷中心（證據等級Ⅲ或Ⅱb）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日二、雙胎妊娠的產前篩查及產前診斷問題3：如何對雙胎進行細胞遺傳學診斷？[專家觀點或推薦]（1）對于有指征進行細胞遺傳學檢查的孕婦，要及時給予產前診斷咨詢（推薦等級E）。（2）雙胎妊娠有創性產前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉診至有能力進行宮內干預的產前診斷中心進行（推薦等級B）。（3）對于雙絨毛膜雙胎，應對兩個胎兒進行取樣。對于單絨毛膜雙胎，通常只需對其中任一胎兒取樣；但如出現1胎結構異常或雙胎大小發育嚴重不一致，則應對兩個胎兒分別取樣（推薦等級B）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日問題3：如何對雙胎進行細胞遺傳學診斷？雙胎染色體檢查的指征與單胎妊娠相似。單卵雙胎的唐氏綜合征發生概率與單胎相似，而雙卵雙胎其中1個胎兒發生染色體異常的概率為同年齡組單胎妊娠的2倍。雙胎妊娠產前診斷咨詢需個體化，并由夫婦雙方做出決定。雙胎妊娠可以進行絨毛穿刺取樣或羊膜腔穿刺。由于涉及發現1胎異常后的后續處理（如選擇性減胎），雙胎的細胞遺傳學檢查應在有能力進行胎兒宮內干預的產前診斷中心進行。在羊膜腔穿刺或絨毛穿刺取樣前，要對每個胎兒做好標記（如胎盤位置、胎兒性別、臍帶插入點、胎兒大小、是否存在畸形特征等）。不建議采用羊膜腔內注射靛胭脂的方法鑒別某個胎兒所在的羊膜腔。對于早期絨毛膜性不清，或者單絨毛膜雙胎其中1個胎兒結構異常、2個胎兒體質量相差較大者，均建議行2個羊膜腔的取樣[15-16]（證據等級Ⅱb）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日三、雙胎的妊娠期監護問題4：如何進行雙絨毛膜雙胎的妊娠期監護？[專家觀點或推薦]雙絨毛膜雙胎較單胎需要進行更多次的產前檢查和超聲監測，需要有經驗的醫師對此種高危妊娠進行妊娠期管理（推薦等級B）。雙胎妊娠應按照高危妊娠進行管理。建議在妊娠中期每月至少進行1次產前檢查。由于雙胎妊娠的妊娠期并發癥發生率高于單胎妊娠，建議在妊娠晚期適當增加產前檢查次數。至少每月進行1次胎兒生長發育的超聲評估和臍血流多普勒檢測。建議妊娠晚期酌情增加對胎兒的超聲評估次數，便于進一步發現雙胎生長發育可能存在的差異，并準確評估胎兒宮內健康狀況。雙胎妊娠的妊娠期熱量、蛋白質、微量元素和維生素的需求量增加，缺鐵性貧血較為常見（證據等級Ⅱb）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日三、雙胎的妊娠期監護問題5：如何進行單絨毛膜雙胎的妊娠期監護？[專家觀點或推薦]（1）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的妊娠期監護需要產科醫師和超聲醫師的密切合作。發現異常時，建議及早轉診至有條件的產前診斷中心或胎兒醫學中心（推薦等級B）。（2）在充分知情告知的基礎上，妊娠晚期加強對單絨毛膜單羊膜囊雙胎的監護，酌情適時終止妊娠（推薦等級C）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日問題5：如何進行單絨毛膜雙胎的妊娠期監護？單絨毛膜雙羊膜囊雙胎由于存在較高的圍產兒病率和死亡率，建議自妊娠16周開始，至少每2周進行1次超聲檢查。由有經驗的超聲醫師進行檢查，評估內容包括雙胎的生長發育、羊水分布和胎兒臍動脈血流等，并酌情檢測胎兒大腦中動脈血流和靜脈導管血流。由于單絨毛膜雙胎的特殊性，部分嚴重的單絨毛膜雙胎并發癥，如TTTS、選擇性胎兒生長受限（selectiveintrauterinegrowthstriction，sIUGR）和雙胎之一畸形等均可能產生不良妊娠結局。建議在有經驗的胎兒醫學中心綜合評估母體及胎兒的風險，結合患者的意愿、文化背景及經濟條件制定個體化診療方案[17]（證據等級Ⅱb）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日問題5：如何進行單絨毛膜雙胎的妊娠期監護？單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早、中期即可能存在雙胎間的臍帶纏繞，導致胎兒死亡率較高。產前檢查需要充分告知孕婦存在發生不可預測的胎兒死亡風險。建議定期進行超聲檢查，評估胎兒的生長發育和多普勒血流，在適當的孕周也可以通過胎心電子監護發現胎兒窘迫的早期征象。對這一類型的雙胎，建議在具備一定早產兒診治能力的醫療中心分娩。剖宮產為推薦的分娩方式。妊娠32~34周酌情終止妊娠，以盡可能降低繼續妊娠過程中胎兒面臨的風險，終止妊娠前進行促胎肺成熟治療[18]。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日二、雙胎妊娠的產前篩查及產前診斷問題3：如何對雙胎進行細胞遺傳學診斷？[專家觀點或推薦]（1）對于有指征進行細胞遺傳學檢查的孕婦，要及時給予產前診斷咨詢（推薦等級E）。（2）雙胎妊娠有創性產前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉診至有能力進行宮內干預的產前診斷中心進行（推薦等級B）。（3）對于雙絨毛膜雙胎，應對兩個胎兒進行取樣。對于單絨毛膜雙胎，通常只需對其中任一胎兒取樣；但如出現1胎結構異常或雙胎大小發育嚴重不一致，則應對兩個胎兒分別取樣（推薦等級B）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日四、雙胎妊娠早產的診斷、預防和治療問題6：產科病史和臨床癥狀與早產的關系？[專家觀點或推薦]既往早產史與雙胎妊娠早產的發生密切相關（推薦等級B）。Michaluk等[19]對576例有單胎早產史的雙胎孕婦進行回顧性分析發現，309例（53.6%）發生了早產（<37孕周）。多因素分析表明，既往早產史是雙胎早產的獨立危險因素（OR=3.23，95%CI：1.75~5.98），且與既往早產的時間無關（證據等級Ⅱa）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日四、雙胎妊娠早產的診斷、預防和治療問題7：子宮頸長度測量能否預測早產？[專家觀點或推薦]經陰道子宮頸長度測量及經陰道檢測胎兒纖連蛋白可用于預測雙胎妊娠早產的發生，但目前沒有證據表明哪種方法更具優勢（推薦等級B）。多數學者認為，妊娠18~24周雙胎妊娠子宮頸長度<25mm是預測早產的最理想指標[20]。也有學者提出，對于無癥狀的雙胎孕婦，不建議常規通過經陰道超聲監測子宮頸長度、檢測胎兒纖連蛋白及監測宮縮等方式評估發生早產的風險[3]。國內多數學者主張在妊娠18~24周行超聲結構篩查的同時測量子宮頸長度。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日四、雙胎妊娠早產的診斷、預防和治療問題8：臥床休息可以減少雙胎妊娠早產發生嗎？[專家觀點或推薦]沒有證據表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結局（推薦等級A）。已有多個薈萃分析表明，臥床休息和宮縮監測并不能降低無高危因素的雙胎孕婦的早產率和新生兒重癥監護病房（neonatalintensivecareunit，NICU）入住率。而對子宮頸擴張>2cm者，住院監測可以降低早產率，增加新生兒出生體質量，但NICU入住率并無明顯下降[18,21]。對2422例有早產風險的孕婦（其中844例為雙胎妊娠）進行研究發現，每日和每周有護士護理早產率的差異無統計學意義，而每日有護士護理的就診次數增多，早產藥物的使用率上升[22]（證據分級Ⅰa或Ⅱa）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日四、雙胎妊娠早產的診斷、預防和治療問題9：子宮頸環扎術可以預防雙胎妊娠早產的發生嗎？[專家觀點或推薦]無證據表明子宮頸環扎術能避免雙胎妊娠早產的發生（推薦等級B）。雙胎妊娠超聲監測子宮頸短的孕婦，即使完成子宮頸環扎術，其早產的風險依然是無子宮頸縮短者的2倍。Miller等[23]觀察176例雙胎妊娠孕婦，其中76例行子宮頸環扎術，100例為對照組，多因素回歸分析顯示，子宮頸環扎術與分娩孕周并無明顯相關關系，而既往有早產史或者多產孕婦進行選擇性子宮頸環扎術可能會改善妊娠結局（證據等級Ⅱb）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日四、雙胎妊娠早產的診斷、預防和治療問題10：孕激素可以預防雙胎妊娠早產的發生嗎？[專家觀點或推薦]孕激素制劑無論陰道給藥或者肌內注射均不能改變早產結局（推薦等級B）。Senat等[24]對妊娠24~31周子宮頸長度<25mm的無癥狀雙胎孕婦進行隨機對照研究，研究組肌內注射孕激素治療2周，其用藥至分娩時間為51（36~66）d，對照組為45（26~62）d，2組差異無統計學意義。對671例子宮頸進行性縮短的雙胎妊娠孕婦進行多中心研究發現，使用孕激素的孕婦，子宮頸每周縮短1.04mm，而對照組為1.11mm，2組差異無統計學意義，因此，子宮頸縮短與孕激素應用無顯著相關[25]（證據等級Ⅱa或Ⅲ）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日四、雙胎妊娠早產的診斷、預防和治療問題11：雙胎的促胎肺成熟方法與單胎不同嗎？[專家觀點或推薦]對早產風險較高的雙胎妊娠，可按照單胎妊娠的處理方式進行糖皮質激素促胎肺成熟治療（推薦等級C）。RCOG在2010年的指南[26]中指出，對妊娠34周+6前早產高風險的單胎妊娠，應用單次療程的糖皮質激素可以降低早產兒呼吸系統疾病、壞死性小腸結腸炎和腦室內出血的發生率，但對于雙胎妊娠尚無證據支持。美國國立衛生研究院推薦，對于1周內早產風險較高的雙胎妊娠孕婦，如無禁忌，可按單胎妊娠的處理方式進行糖皮質激素促胎肺成熟治療。目前尚無證據支持雙胎妊娠促胎肺成熟需重復給藥。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日四、雙胎妊娠早產的診斷、預防和治療問題12：宮縮抑制劑可以預防雙胎妊娠早產的發生嗎？[專家觀點或推薦]與單胎妊娠類似，雙胎妊娠中宮縮抑制劑的應用可以在較短時期內延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內轉運的時機（推薦等級B）。與單胎妊娠類似，雙胎妊娠中應用宮縮抑制劑可以在較短時期內延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內轉運的時機。已有多個薈萃分析表明，無論單胎還是雙胎，對孕<32周早產的孕婦應用硫酸鎂具有胎兒神經保護作用，可降低新生兒腦性癱瘓的發生率[28-31]。關于硫酸鎂的應用時機、具體應用劑量，目前尚無定論，需要根據患者的宮縮情況、治療目的及母胎監測情況制定個體化方案（證據等級Ⅰa）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周問題13：雙胎妊娠如何選擇分娩方式？[專家觀點或推薦]（1）雙胎妊娠的分娩方式應根據絨毛膜性、胎方位、孕產史、妊娠期合并癥及并發癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內情況等綜合判斷，制定個體化的指導方案，目前沒有足夠證據支持剖宮產優于陰道分娩（推薦等級C）。（2）鑒于國內各級醫院醫療條件存在差異，醫師應與患者及家屬充分溝通交流，使其了解雙胎陰道分娩過程中可能發生的風險及處理方案、剖宮產的近期及遠期的風險，權衡利弊，個體化分析，共同決定分娩方式（推薦等級E）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日五、雙胎絨毛膜性的判斷問題14：絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎？[專家觀點或推薦]無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議行剖宮產終止妊娠（推薦等級B）。無合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎及單絨毛膜雙羊膜囊雙胎分娩方式的選擇主要依據雙胎兒的胎方位。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日問題14：絨毛膜性能影響雙胎妊娠分娩方式的選擇嗎？2011年的一項回顧性研究納入了465例無合并癥的單絨毛膜雙胎，結果陰道試產的成功率為77%，試產過程中死產的發生率為0.8%，37周后經陰道分娩，圍產兒死亡率為0.7%[33]。妊娠36周前行選擇性剖宮產的NRDS發生率增加。單絨毛膜雙胎存在兩胎盤間血管交通吻合支，分娩過程中急性雙胎輸血率為10%，產程中需要加強監護，尤其對于體質量較小的胎兒，需警惕因胎盤灌注不足或臍帶因素導致的胎兒窘迫。單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞發生率較高，整個妊娠期包括圍分娩期均可能因臍帶纏繞而導致突發的胎死宮內，故建議選擇剖宮產術終止妊娠[34]（證據等級Ⅱa）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周問題15：如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周？[專家觀點或推薦]（1）建議對于無并發癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至孕38周時再考慮分娩[2-3]（推薦等級B）。（2）無并發癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴密監測下至妊娠37周分娩[2-3]（推薦等級B）。（3）建議單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32~34周[34]，也可根據母胎情況適當延遲分娩孕周（推薦等級C）。（4）復雜性雙胎[如TTTS、sIUGR及雙胎貧血-多血序列征（TAPS）等]需要結合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案（推薦等級C）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日問題15：如何決定雙胎妊娠最佳分娩孕周？關于雙絨毛膜雙胎妊娠分娩孕周的選擇存在爭論，建議分娩孕周范圍為38~39周+6。關于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的分娩時機存在爭議。2008年RCOG臨床指南認為，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎應在妊娠36~37周計劃分娩，除非有其他指征提前終止妊娠；美國婦產科醫師協會2014年臨床指南推薦于妊娠34~37周+6分娩。復雜性雙胎（如TTTS、sIUGR及TAPS等）在妊娠晚期也有較高的胎兒丟失率，醫源性早產率較高，圍產兒預后較差。需要結合每例孕婦及其胎兒的具體情況制定個體化分娩方案。雙胎妊娠具備陰道分娩條件，在患者充分知情選擇的情況下可以進行促宮頸成熟和引產。具體的促宮頸成熟以及引產方法與單胎妊娠相似（證據等級Ⅲ）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11日五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周問題16：雙胎的胎方位影響分娩方式選擇嗎？[專家觀點或推薦]雙絨毛膜雙胎、第一胎兒為頭先露的孕婦，在充分知情同意的基礎上可以考慮陰道分娩（推薦等級B）。在雙胎分娩過程中，約20%發生第二胎兒胎位變化。因此，如果計劃陰道試產，無論何種胎方位，產科醫師均需做好陰道助產及第二胎兒剖宮產術的準備（證據等級Ⅰa）。編輯ppt2015年11月11日2015年11月11