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核查中心外聘專家咨詢委員會

專家申請審批表申請編號:姓名性別出生日期（1寸照片）籍貫民族政治面貌最高學歷學位技術職稱職務專業領域申報組別*身份證號碼郵箱電話手機工作單位通信地址郵編教育與培訓經歷畢業院校名稱專業學習時間學位學歷工作簡歷時間單位及部門職務直系親屬情況姓名關系（父母、配偶、子女）年齡工作單位職務學術、工作兼職情況時間單位及部門職務主要論著主要學術或技術成果獲獎情況本人自2020年以來與申報組別相關企業、研發單位以任何形式存在的利益關系［董事或者監事；獨資/合伙/合資/控股；投資（含股票/股份/債券/信托/基金等）；雇員；專家顧問/咨詢/建議/指導；合作研發、合同授權；報酬/費用/薪金/補助金/津貼；商標/專利〃專有技術/特許權使用費；項目/科研/試驗；競爭或法律糾紛；其他］時間企業、單位名稱利益關系利益量級（人民幣/年）1萬元及以下1萬-10萬元（含）10萬-50萬元（含）50萬元以上本人聲明與保證本人鄭重聲明，上述表格信息真實準確，如有虛假，自行承擔責任。本人將恪守外聘專家工作職責，正確行使權力，認真履行義務，積極參加外聘專家咨詢委員會相關工作。目前，本人未從事藥品、醫療器械、化妝品研發、生產、經營活動。本人簽字:注：*

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