神農架林區第一人民醫院質控考評細則（試行）2021年3月目錄頁碼1、科主任科室管理通用考核表…………………32、臨床醫療科室醫療質量通用考核表…………2.1、門診醫療質量考核表………2.2、急診（科）醫療質量考核表………………2.3、住院部臨床科室醫療質量考核表…………2.4、麻醉科醫療質量考核表……3、醫技各科室醫療質量通用考核表……………3.1、檢驗科工作質量考核表……3.2、輸血科工作質量考核表……3.3、病理科工作質量考核表……3.4、藥劑科工作質量考核表……3.5、放射科（）工作質量考核表………3.6、超聲科、心電圖室工作質量考核表………4、院感質量考核標準……………5、護理醫療質量考核……………5.1、基礎護理質量考核標準……5.2、危重病人護理質量考核標準…………………5.3、病區管理護理質量考核標準5.4、護理文件書寫質量考核標準5.5、消毒隔離管理護理質量考核標準目錄頁碼5.6、護理安全管理質量考核標準…………………5.7、?？谱o理質量考核標準…………………5.8、重點科室（手術室）質量考核標準5.9、重點科室（急診科）質量考核標準5.10、重點科室（消毒供應中心）質量考核標準5.11、門診輸液中心護理質量考核標準6、財務科收費科室考核7、醫院后勤科室考核標準8、檔案室考核標準9、職能科室考核………附件：1、湖北省住院病歷質量考核評分標準（2021）2、院長行政查房考核扣分表…………………3、綜合滿意度調查表1、科主任科室管理通用考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、科室管理1、科室集體觀念差，有明顯不和諧、不團結現象影響正常工作，每次扣2分。2、科室業務量持續下滑，未采取積極有效措施，每次扣2分。3、不服從醫院領導工作安排，每次扣3分，不參加醫院組織的各類考核、培訓、授課、會診等醫療活動扣2分。4、有不公平安排、分配等現象，每次扣2分。5、科室上班紀律松散，不在狀態，每次扣2分。6、未認真履行科主任職責，通訊不暢，每次扣2分。7、科室無相應的醫療質量考核記錄，每次扣2分。8、科室發生糾紛等問題，科主任不在現場組織有效解決，每次扣2分。9、定期內未按要求組織學習、討論等，并有記錄，每次扣2分。10、不配合各級檢查，每次扣2分。11、不及時傳達醫院相關精神、通知、會議內容，每次扣2分。12、科室由于態度問題發生醫療糾紛，每次扣2分。一三、科室發生值班人員脫崗、離崗等情況，每次扣2分。14、科主任手冊管理未落實扣2分，不到位扣1分。一五、科室成員發生違反醫德醫風如收受索要紅包，回扣、亂開虛假證明等扣2-5分。16、鋪張浪費，不節約水電紙等用品的一次扣2分17、經常進行科內消防、綜合治安等教育管理，發生火、盜、危險品等不良事件一次扣10分，造成后果另行處罰一八、根據《湖北省二級綜合醫院評審標準》（2021版）做好二級醫院評審復審迎檢工作，因資料不全或工作不到位造成扣分每項扣10分。2、基本醫療技術指標1、入、出院診斷符合率≥95%2、平均住院日≤一三天3、患者滿意度≥90%4、病床使用率≥85%5、危重病人搶救成功率≥84%6、治愈好轉率≥85%7、臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%8、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷9、處方書寫合格率≥95%，麻醉、精神藥品處方合格率100%10、尸檢動員率100%11、入院3日確診率≥95%12、門診診斷與出院診斷符合率≥90%一三、急救藥品完好率100%14、開展成份輸血比例≥90%一五、全血和成份輸血適應癥合格率≥90%其他醫療技術指標按照湖北省二級綜合醫院評審標準執行(2021版)。查看統計報表，或抽樣調查，每項不達標扣2分2、臨床醫療科室醫療質量通用考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、依法執業抽查的病歷中，發現有無證人員單獨執業或超范圍執業，扣2分。2、認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。3、行為規范不戴胸卡每次扣1分，態度不好扣1分，吵架扣2分并另行處理（以病員投訴核實為準）。4、執行首診負責制，無推諉、拒診、遺棄病人查實扣5分，情節嚴重報院辦公會討論處罰。5、醫患溝通。內容應具體寫出：對病人的診斷、影響、治療措施、方案、病情變化、有創診療、風險處置、變更治療方案、貴重藥品、發生欠費、術前、術中改變術式、麻醉前、輸血前、醫保外藥品、出院注意事項等。未及時醫患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡單有安全隱患扣1分，缺相關知情同意書扣2分.6、醫療技術準入，重大、致殘手術報批未報批扣2分。凡擅自開展新技術、新項目，查實扣5分，另報院辦公會討論處罰。7、合理用藥重點查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項扣1分；抗菌素不合理聯合使用扣1分；選用抗菌藥物不當扣1分。藥品比例超標按醫院相關文件執行。8、合理檢查查閱當月病歷，凡發現應檢查未檢查或者無指征的檢查項目，每項扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當月、X光片，陽性率＜70%分別扣1分。9、合理治療查閱病歷，無適宜治療計劃扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明確指征扣1分。10、查對制度每發現一次違規者扣2分，情節嚴重造成重大醫療安全事件扣5分。11、認真完成門診處方、門診病歷門診處方、門診病歷扣分見門診醫療質量考核。12、科內質量管理查科主任手冊記錄，未做到扣2分，詢問科內成員不了解扣1分。一三、醫療核心制度知曉情況隨機抽查全院各級醫師對衛生管理法律法規及醫療質量和醫療安全核心制度掌握情況；抽查病區主治醫師和住院醫師各1人，考查其對醫療核心制度的掌握情況，每人至少考核1項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。14、“三基三嚴”培訓、考核“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%，1人以上不合格扣5分一五、醫療安全投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內妥善解決的每次扣1分，投訴到有關職能辦公室或院領導，經解釋、調解能妥善解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級主管部門、新聞媒體但不構成醫療糾紛的扣10分。導致醫療糾紛的最低扣20-50分并按有關規定進行處罰。醫院內部人員向外透露糾紛病案診治相關內容，有煽風點火者情節經證實者扣20分。16、其他紀律服從領導工作安排，完成各項上級指令性工作任務。積極參加院科組織的業務及政治學習等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級指令性任務扣5分，不參加學習每次扣2分。17、科內設備專人維護保養并有記錄無專人維護扣4分，維護無記錄扣2分。一八、違反其他醫療制度根據情況酌情扣1-5分。2.1、門診醫療質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、門診除特殊假日外，應堅持定時開診，不隨意停診、拒診未經批準隨意停診一次扣3分，對直接責任人另行處理.2、督促患者出示門診病歷本?，F場抽查，未督促患者出示門診病歷扣2分。3、認真檢查治療疾病，處理及時、合理。根據病員投訴，違反一例次扣2分，情節嚴重者另行處理4、門診病歷書寫率100%隨機門診抽查，一例未寫扣3分。患者不配合但采取合理保護措施如履行告知簽字等不扣分。5、疫情報告準確、及時并有登記報告不及時每例次扣2分，報告內容有缺陷扣1分，漏報扣5分。6、門診各種登記齊全，正確。一項不合格扣1分。7、門診病歷首頁書寫內容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位或住址、藥物過敏史等項目未做到扣1分。8、初診病歷書寫內容：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名未做到扣1分。9、復診病歷書寫內容：就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復查的輔助檢查結果、進一步的診斷治療處理意見和醫師簽名未做到扣1分。10、處方一般項目、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時要注明體重。未做到扣1分。不合格處方從藥劑科抽查、提供，下同。11、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用編號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。未做到扣1分。12、西藥和中成藥可分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過5種藥品。中藥飲片應當單獨開具處方未做到扣1分。一三、一般處方不超過7日量，急診處方不超過3日量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當延長時醫師須在診斷欄注明理由未做到扣1分。14、藥品用法用量應按藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名，使用抗菌藥物處方，臨床診斷欄必須填寫相關感染的診斷。否則，視為未合理應用抗生素。未做到扣1分。一五、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明日期。未做到扣2分。16、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢；處方醫師按醫院備案的樣式簽名。違反扣1分。17、申請單填寫字跡清楚、項目完整、需檢部位重點突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申請單左上角應寫上“急！”“危！”標記從醫技科室抽查或提供，不合格扣1分。一八、門診部管理質量、檢查服務流程（包括科室工作協調，門診病員的投訴、處理，窗口服務態度，以及門診工作任務的完成）協調不力扣1分，流程不合理扣1分。2.2、急診（科）醫療質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、堅持急診24小時應診制度，實行首診負責制，危重病人正確及時搶救，不拒絕非急診病人救治發現一例次違反規定扣2分，造成嚴重后果者另行處理2、接受“120“調度，醫護人員10分鐘內隨車出診不接受調度扣責任人員5分，出診緩慢扣2分，造成嚴重后果者另行處理3、急救設備器材完好急救設備故障一次扣2分4、危重病人收治入院必須有醫護人員護送發現一例未做到扣2分5、門、急診病歷書寫（含院前急救病歷、留觀病歷），處方書寫同門診醫療質量考核。6、危重病人搶救成功率≥80%每降低1%扣1分7、做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留觀或門診病歷上記載發現一例次未做到扣2分（查記錄或現場詢問病人）8、急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術、入院、轉診流程合理。任一流程≤20分鐘；急診會診不超過10分鐘，未達要求扣2分/例次，主要責任科室扣5分。9、準確、及時進行疫情報告，做好登記報告不及時每例次扣2分，報告內容有缺陷扣1分，漏報扣5分。10、急診留觀時間原則上不超過48小時。無特殊原因超時一次扣2分2.3、住院部臨床科室醫療質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、首診負責制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執行有缺陷，扣2分/例次，嚴重違規或引發醫患糾紛者，扣5分，另報院辦公會討論處罰2、三級醫師查房制（凡新入病人48小時內要有主治醫師查房；1周以內要有主任或副主任醫師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時內，病情穩定病人7天內必須有上級醫師查房）查病程記錄，每發現少查房1次扣2分（詢問病人了解住院醫師巡視病人的情況。）內容不合要求扣1分，未審簽扣1分3、分級護理制度根據病情正確下達醫囑，執行分級護理執行有缺陷，扣1分/例次；嚴重違規或引發醫患糾紛者，扣10分，另報院辦公會討論處罰4、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應在1周內進行疑難病例討論每少一次扣2分5、死亡討論死亡病例要求一周內討論；特殊病例、有醫療爭議的病例應及時討論。每少一例記錄登記扣2分；討論內容記錄不完善扣1分。6、危重病人搶救搶救應及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10分7、接會診通知后24小時內必須完成會診，急會診10分鐘內到位。會診醫師原則上應具備主治醫師以上資質未及時扣1分/次。（晚上的急會診，值班醫師必要時請示二線值班醫師，完成會診）。未完成扣10分/次8、手術（有創操作）分級管理嚴格按照醫院制定的手術級別、準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則等開展工作凡違反規定，扣5分/例次，嚴重者扣20分/例次，并另行處理9、術前討論內容包括術前準備、手術指征、擬實施手術方案、可能出現的意外及防范措施等需術前討論而無術前討論及記錄，扣5分，內容不完善扣1分/例次10、擇期手術術前平均住院日≤3天，急診手術及時處理每超過1天，扣1分。未達到要求扣5分11、手術記錄由手術者書寫，于手術后及時（24小時內）完成非手術者書寫的手術記錄扣5分。無記錄扣10分，并另行處理。記錄內容不完善（如患者姓名住院號、手術時間、診斷、名稱等）扣2分/例次。12、無嚴重術后并發癥與一般性失誤發現一例扣5分；術中一般性失誤一例扣5分；嚴重失誤者扣20分一三、無菌手術切口甲級愈合率≥97%查統計報表，每降低1%扣1分14、無菌手術切口感染率≤0.5%查統計報表，每上升0.5%，扣1分一五、查對制度嚴格執行查對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查。發現一例不到位扣1分，情節嚴重留下醫療安全隱患者扣2分。16、病歷書寫首次病程錄（入院8小時內），搶救記錄（6小時內）、會診記錄、輔助檢查結果分析等病程記錄應在規定時間內完成。首次病程記錄、搶救記錄未在規定時間內完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分/例次，其他應記錄未完成扣1分/例次。17、病歷歸檔及時。出院后10天內歸檔，次月6號前全部歸檔。不及時歸檔扣2分/份，數據由病案室提供。一八、臨床用血嚴格掌握輸血適應癥，完善手續申報（一次用血超過2021履行報批手續）執行有缺陷，扣2分/例次；未執行扣10分（急診輸血除外），并按醫院規定另行處理。19、醫囑制度下達與執行必須是本院具備注冊執業資格醫師或護士執行醫囑制度有缺陷，扣2分/例次20、入院、出院、轉科、轉院嚴格掌握執行相關制度或程序發現一例違反規定扣2分21、各種化驗、輔助檢查申請單書寫規范、不缺項一張輔助檢查單、申請單不符要求扣1分。（缺陷申請單數據由醫技科室提供或抽查發現）22、輔助檢查結果應及時記錄、分析及相應的處理意見每發現一次違規，扣1分23、執行醫療技術規范及操作常規每發現一例違規，扣2分24、交（接）班記錄交班內容應有新入院、手術、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項交接班記錄內容不完善，發現一例缺陷扣1分，無記錄扣3分。2.4、麻醉科醫療質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、監督執行手術分級管理制度未執行，每發現一例扣5分2、嚴格執行無菌操作抽查麻醉操作無菌技術情況，違反者一例扣1分3、麻醉藥品專人負責、保管、專柜存放、專用帳冊，帳物相符一項未做到扣2分4、手術前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷，一項未做到扣2分5、有麻醉同意書并簽名抽查病人病歷，無麻醉同意書扣5分6、按要求認真填寫好麻醉記錄麻醉記錄有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，無麻醉記錄扣20分。7、麻醉中，麻醉師堅守工作崗位認真仔細觀察病人發現一人次未做到者扣5分8、各科搶救病人需麻醉科參加時（如氣管插管）必須及時到位（10分鐘內）以科室投訴后核實，未做到者一例扣10分9、嚴格按照《衛生部臨床輸血指南》規定輸血輸血指征未符合要求的扣2分/例次10、積極參與疑難、危重病人的術前討論征求臨床醫生意見，根據反饋意見處理。3、醫技各科室醫療質量通用考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、依法執業發現有不具備獨立執業的人員或超范圍執業，扣2分。另報院辦公會討論處罰。2、認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。3、行為規范以病員投訴核實為準，態度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行處理。4、執行首診負責制，無推諉、拒診、遺棄病人查實扣5分，情節嚴重報院辦公會討論處罰5、醫患溝通尊重患者權利未做到扣5分6、醫療技術準入凡擅自開展新技術、新項目，查實扣10分，另報院辦公會討論處罰7、查對制度每發現一次違規者扣10分8、科內質控未做到扣5分9、“三基三嚴”培訓、考核“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%，1人以上不合格扣10分10、醫療安全小差錯一次扣5分；重大差錯扣10分，醫療事故另行處理11、違反其他醫療制度根據情況酌情扣1-5分。12、其他紀律服從領導工作安排，完成各項上級指令性工作任務。積極參加院科組織的業務及政治學習等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級指令性任務扣5分，不參加學習每次扣2分。一三、醫療安全投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內妥善解決的每次扣1分，投訴到有關職能辦公室或院領導，經解釋、調解能妥善解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級主管部門、新聞媒體但不構成醫療糾紛的扣10分。導致醫療糾紛的最低扣20-50分并按有關規定進行處罰。醫院內部人員向外透露糾紛病案診治相關內容，有煽風點火者情節經證實者扣20分。14、科內設備專人維護保養并有記錄無專人維護扣4分，維護無記錄扣2分。3.1、檢驗科工作質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、各室建立操作程序（文件）抽查操作，不符每次扣2分。無文件扣5分/項2、各室堅持每日室內質控，繪制室內質控圖抽查每日質控記錄，每缺1次扣1分3、儀器校準及保養維護。不同儀器間有對比試驗且有記錄缺相關記錄，每缺1次扣1分4、實驗室生物安全管理有制度并按制度執行，發現違規一人次扣1分5、建立投訴處理程序未做到扣2分。6、所用試劑做到專人負責保管，專用帳冊、帳物相符一項未做到扣1分7、各種化驗單必須雙簽，報告單整齊，清潔，無錯項、漏項，簽名清楚，報告單有專人審查無雙簽、誤報或延遲報告延誤診治者一例扣5分，錯漏項者一例扣2分，簽名不清，扣1分/例，報告單無專人審查扣5分/次8、急會診化驗必須及時檢查，將結果通知送檢科室根據舉報、投訴，發現一例扣2分，情節嚴重者另行處理9、各項檢查標本執行簽收制度，不得丟失標本未執行簽收制度扣5分，丟失標本一例扣3分10、參加臨床檢驗中心開展的室間質控，應達到或高于全省平均水平未達到省級水平扣10分11、按《醫療廢物管理條例》，各種檢驗污物，嚴格消毒后處理未做到扣5分12、危急值報告制度根據舉報、投訴，查記錄，違反一例扣2分3.2、輸血科工作質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、嚴格執行《臨床輸血技術規范》違反則每項扣1分2、血液入庫、核對、儲血、發血登記內容符合規范要求登記不完善的，每缺1項扣1分3、按A、B、O、血型將全血、血液成份分別儲存于血庫專用冰箱不同層內，并有明顯標識達不到規定要求的，每發現一次扣2分4、血庫冰箱每周消毒一次，作細菌培養每月一次并有記錄達不到規定要求的，每發現一次扣2分5、監督輸血申請單內容填寫完整給內容填寫不全的申請單配血，每發現一張扣1分6、指導臨床科學合理用血，有信息反饋及處理記錄有信息反饋，但無記錄，每發現一次扣0.5分7、保證急診用血不能保證（排除客觀因素）每次扣1分8、建立輸血不良反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度并落實未建立制度，扣5分。無登記記錄本，扣3分。有情況無記錄每次扣1分9、儲存專用冰箱每日四次測量記錄，不得存放血液以外的物品未做到不記分10、各種血液管理制度、執行記錄抽查血液入庫、儲存、發放、報廢記錄，血袋回收登記等記錄，無記錄不得分11、保持室內清潔衛生未做到每次扣2分3.3、病理科工作質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、嚴格執行各種標本交接制度接送檢標本無簽收記錄或記錄不全每發現一次扣2分2、有效執行疑難病理會診及集體閱片制度、臨床回訪制度及誤診分析制度達不到規定要求的每發現一次扣2分3、病理診斷準確率≥95%降低1%扣2分，并要求有改進措施。未登記扣3分4、病理制片技術：切片優良率≥85%降低1%扣2分，并要求有改進措施。未登記扣3分5、病理報告單規范、準確、發出及時一般病理檢查報告在3個工作日內，免疫組化在5個工作日內出具，未做到每次扣1分/例6、妥善保管、處理病理標本未按規定執行每次扣1分/例7、執行傳染病管理規定，妥善處理標本未按規定執行每次扣1分/例8、按要求登記、發放、保存檢查結果未做到每發現一次扣2分9、嚴格執行貴重儀器、設備操作規程，妥善保管、維護儀器及設備未做到每發現一次扣1分10、執行會診制度對疑難病例診斷不明，未組織會診每發現一次扣2分/例11、按規定程序保管，查、借閱病理切片資料未按規定執行每發現一次12、保持室內清潔衛生未做到每次扣2分3.4、藥劑科工作質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、門診、住院部窗口服務質量：（1）發藥袋上寫清藥名及用法（2）保證發藥準確無誤（3）耐心解釋病人的詢問（4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報告，并責成醫師整改抽查現場，檢查工作，一項未做到者扣2分2、嚴格藥品集中招標，嚴格藥品出、入庫手續未做到一項，一例次扣5分3、嚴格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發放簽字登記、建立帳冊日清月結，帳物相符不符合《麻醉藥品管理條例》規定扣1分，無專柜存放扣4分，帳物不相符扣4分（并另行處理）4、嚴格執行查對制度發藥發生差錯一次扣5分，發錯藥造成后果另行處理5、根據醫院制定的處方權限，嚴格執行抗菌藥物、麻醉藥處方權限的把關，核對簽字留樣與權限抽查處方，發現一例扣0.5分/張6、執行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格該類處方的保管、領取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分7、跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況，若有情況及時上報醫務科根據舉報、投訴，發現一例不作為扣5分，情節嚴重者另行處理8、積極參加臨床會診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實施，提出建議根據臨床反饋，未及時參與扣3分；未到場扣10分/例次。并另行處理9、內、外藥房藥品擺放整齊（種類、標簽），入庫時間、失效期清楚擺放零亂扣3分/窗，發現過期、淘汰、變質藥品扣10分，并另行處理10、有發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。原因分析、改進措施記錄清楚現場檢查，報告及處理與制度不一致或差錯未及時處理扣2分11、嚴格禁止新藥臨床試驗違反規定扣20分，并另行處理12、嚴格執行投訴處理程序，并有效實施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣1分一三、藥品動態監測（如圍手術期用藥）及超常預警報告，定期上報、公示結果合理用藥建議及藥品監測不完善扣1分/例次14、麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次一五、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時有符合規定要求的相關措施發現未建立病歷扣1分；未簽署《知情同意書》扣0.5分；未留存診斷證明或身份證明復印件扣0.5分。接診醫師責任者雙倍扣分。16、定期對我院執業醫師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓無培訓扣10分；考核記錄不完善扣0.5分17、積極為臨床提供藥品設備采購、維護服務，無推諉、拖延推諉、不及時扣5分。另根據臨床滿意度扣分。3.5、放射科（）工作質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、按照《放射診療管理規定》，嚴格執行質量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關人員，了解質控表及執行情況。不知道不得分，執行有缺陷扣1分/例次2、急診X線照片，隨到隨檢查，及時報出結果。實行24小時服務一例未做到扣2分3、嚴格執行影像資料的保存、使用流程等未達到規定要求扣1分4、X片檢查陽性率≥70%、檢查陽性率≥70%降低1%扣2分，并要求有改進措施。5、報告及時、規范、有審核急診影像≤30分鐘；常規影像≤2小時；大型影像設備（如）、造影等≤48小時?，F場抽查或查閱報告，未做到扣1分/例次6、報告單診斷準確，內容完整對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正及簽名，誤報影響診治一例扣5分7、嚴格執行影像報告的分級審核、簽字本院醫師未符合簽發一例扣2分。不按簽收制送報告單一次扣1分8、對員工有防護培訓、健康檔案無記錄扣3分，記錄不完善扣1分9、定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄查看相關記錄，記錄不完善扣1分10、開展臨床隨訪或與臨床聯合讀片，每月不得少于1次，有記錄每缺一次扣2分，無記錄扣4分11、科主任每半年到臨床征求意見未做到扣5分，做的不好，酌情扣分12、開展臨床隨訪每月至少一次未做到扣2分，做的不好，酌情扣分3.6、超聲科、心電圖室工作質量考核表考核內容考核方法與扣分標準扣分1、一般檢查不預約時間，檢查開始到出具結果時間≤30分鐘無特殊原因每延長一天一例扣1分，無故拖延扣5分2、報告及時、準確、規范，有審核報告內容與病人情況不符一例扣3分，結論與描述不一致扣2分，未簽名扣1分3、報告單一律由本院醫師復核發出未做到，扣5分4、對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字隨機抽查報告單，不合要求扣2分5、建立疑難病例會診討論制度，做好討論記錄未建立制度扣10分，執行缺陷扣5分6、業務培訓、學習資料完整無相關記錄扣5分7、計劃生育管理規定違反相關規定一次扣2分，違反“兩非”規定扣20分4、院感質量考核標準考核內容考核方法與扣分標準扣分1、參加醫院組織的會議（院感知識學習、考試）科室每季召開院感知識培訓一次并有記錄及到會簽名會議缺席一次一人扣1分，抽考或提問院感知識不知曉一次扣1分，科室會議無記錄扣1分、簽名不全扣1分2、認真開展規定的各項監測，院感辦抽查監測及時填寫院感病例報告卡，上報院感病例并積極采取有效措施控制院感，掌握多重耐藥菌感染控制措施、規范采集送檢標本監測不合格一項扣1分，缺做或化驗單填寫不規范一項扣1分發現院感病例漏1例扣1分，未及時采取措施積極控制扣1分多重耐藥菌感染控制措施一人未掌握扣1分，標本采集不規范一次扣1分3、合理使用抗菌藥物，治療用抗菌藥物病原學送檢率＞30%，圍手術期預防性抗菌藥物的使用原則時限≤72小時；住院患者抗菌藥物使用率<60%門診患者抗菌藥物使用率<20%（按處方數計）抗菌藥物使用不合理一份病歷扣1分；各項指標每降低5個百分點扣1分4、加強對各種管道（留置針、胃管、導尿管、引流管、呼吸機管道等）的管理，防止感染發生，并做好記錄重復使用的醫療用品須消毒及時更換對危重患者（生活不能自理、昏迷病人）須注意口腔衛生，實施正確的口腔護理，并做好記錄重復使用的醫療用品使用違反規定一處扣1分；危重病人未做口腔護理一人扣2分；5、治療室環境清潔，區域劃分明顯，物品擺放整齊、規范，不存放與治療無關的物品紫外線消毒燈管清潔，照射強度合格嚴格執行無菌操作規范了解消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項環境不清潔，區域不劃分、物品擺放不符合規定一處扣1分紫外線消毒燈管不清潔扣1分，照射強度不合格一根燈管扣1分，違反無菌技術操作規范一次扣5分不知消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項一項扣1分6、洗手處張貼洗手流程圖，使用洗手液、速干手消毒劑、擦手紙巾，治療車、治療盤、各診室配備速干手消毒劑。在診療、護理每個病人前后和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時地進行洗手或手消毒，必要時戴手套一處不符合要求扣1分7、消毒藥械、一次性使用醫療用品、規定可以重復使用的醫療器械，外包裝、標簽、有效期濃度以及購進、存放符合規范嚴格按《醫院外來器械的管理規定》管理外來器械3、各種器具用后按要求正確處理4、根根據不同用途選擇消毒或滅菌方式進入人體組織的醫療器械必須滅菌凡接觸人體皮膚粘膜的醫療用品必須消毒能正確選擇消毒或滅菌方法，并能掌握消毒劑的選用原則和配制方法，合理使用消毒劑各種醫療器械、醫療用品的管理不符合規定一處扣1分；外來器械的管理不符合規定一處扣2分，各種器具用后處理違反規定一項扣1分不符合要求每項扣1分，一人一項不知曉扣1分8、醫療廢物按規定分類、收集、回收（包括各種廢棄標本分類處理（化學或物理消毒、滅菌或回收），密閉運送包裝物與容器符合國家規定，外標識明確醫療廢物交接登記內容完善，登記資料齊全不得買賣、轉讓，遺撒醫療廢物醫療廢水的排放符合規定不符合要求每項扣1分買賣、轉讓醫療廢物，或造成醫療廢物遺撒的一次扣10分9、工作人員應遵循標準預防原則，在診療、護理每個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時地進行洗手或手消毒，必要時戴手套必需配備足夠的個人防護用品，如外科口罩、防護服、隔離服、手套等。為就診的呼吸道發熱病人提供口罩病人用過的醫療器械、用品，除被阮毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染外，均應先清洗后消毒或滅菌，病人出院后終末消毒隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，必須按規定嚴格消毒，達到排放標準后方可排放切實做好職業暴露的防護和暴露后的處理與上報工作無防護用品扣1分，未做防護或不當扣1分使用后的醫療用品處理違反規定每項扣2分10、院感質控指標：Ⅰ類手術切口感染率≤0.5%；醫療器械滅菌合格率達100%；院感發生率≤7%，院感漏報率﹤10%；院感病例病原學送檢率≥50%使用中的消毒劑≤100∕，不得檢出致病性微生物各項指標每超過一個百分點扣1分11、無因醫院感染引發的醫療糾紛、醫療事故發生因管理不當造成不良后果者，一項扣5分，構成醫療事故者扣10分5、護理醫療質量考核5.1、基礎護理質量考核標準檢查內容考核方法與扣分標準扣分1.護理級別與醫囑、病情、病人生活自理能力相符現場查看病人醫囑與病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣1分2.實施責任護士負責制，每位護士分管病人數≤8人，責任護士知曉病人“十知道”（床號、姓名、年齡、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭、經濟狀況），實行全程、連續、無縫隙護理現場查看責任護士分管病人數；詢問責任護士“十知道”掌握情況，其中病情包括診斷和陽性體征、重要的檢查結果等不合格扣1分。3.病人床鋪清潔干燥、平整、無渣屑、無異味、無污跡；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下無雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規范放置現場查看，不合格扣1分。4.落實晨、晚間護理，面部、頭發清潔；口腔清潔無殘渣；皮膚、會陰清潔無污跡；指（趾）甲平整無污垢。隨機查看、詢問病人一人一項不符合要求扣0.5分5.住院病人穿患服，患服清潔；護士協助病人更衣時注意保暖隨機查看、詢問病人一人一項不符合要求扣0.5分6.長期臥床病人，根據病情及患者需求進行床上溫水擦浴，每周1次頭發護理隨機查看、詢問病人一位病人未落實扣2分7.臥位護理：協助患者翻身及有效咳嗽；協助床上移動；有預防壓瘡護理措施；取舒適體位，保持患者的功能位，預防垂足；運用約束帶患者，防止約束部位出現血液循環障礙和皮膚破損。各種管路妥善固定，標識清晰、床腳剎車固定隨機查看、詢問病人一項不符合要求扣0.5分8.飲食護理：指導患者訂餐，落實治療飲食，保持進餐環境清潔；送飯到床頭，協助患者進餐，落實餐前洗手及清洗餐具；為需要鼻飼的患者落實鼻飼護理，觀察胃腸道反應隨機查看、詢問病人指導訂餐一人一項未落實扣1分；其余項一人一項未落實扣0.5分9.排泄護理：協助臥床患者床上使用便器；失禁患者遵醫囑采取相應措施；留置尿管患者，保持會陰部皮膚清潔；尿管及尿袋妥善固定，定期更換，及時排放尿液，觀察尿液的顏色、性質及量并做好記錄隨機查看，詢問病人一項不符合要求扣1分；有家屬參與排泄護理每病人扣2分10.對病人進行安全知識指導，提供安全的環境，有預防跌倒、墜床、燙傷的警示標識，協助行動不便病人下床、入廁、活動等隨機查看，詢問病人一項不符合要求扣0.5分；由陪伴完成該項工作每病人扣2分11.根據醫囑給予口服藥，送藥到手，看服到口，指導服藥，特殊情況做好交接班隨機查看、詢問病人一人一項未落實扣0.5分；醫囑藥病人自行服用，每病人扣2分12.輸液卡簽字規范、輸液滴數與實際相符；輸液瓶上的標簽規范；、、留置針敷貼上簽名及穿刺日期記錄規范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡現場查看一人一項不符合要求扣1分；輸液滴數超過80滴╱分，每超過10滴╱分加扣2分一三.定時巡視病人，主動觀察病人的病情，及時更換液體、拔針隨機查看、詢問病人一人一項未落實扣0.5分14.根據病情做好健康教育，如藥物、飲食、特檢、術前準備要求、健康行為訓練及心理護理等現場查看病人健康知識知曉情況一人一項不符合要求扣0.5分5.2、危重病人護理質量考核標準檢查內容考核方法與扣分標準扣分1.告病重、病危或特護病人24小時內制定護理計劃；要求護理措施完整、準確；護理計劃按醫囑及病情變化及時修改；護理記錄規范查看病人護理計劃及記錄書寫情況一人一項不符合要求扣0.5分2.床鋪清潔、干燥、平整、無雜物；床頭柜清潔、整齊；床下無雜物、物品規范放置現場查看一人一項不符合要求扣0.5分3.落實病人“三短九潔”，做好口腔、尿道口等護理現場查看一人一項不符合要求扣1分4.臥位舒適、安全，有安全防護措施；進行壓瘡風險及跟蹤評估，并做好上報工作；落實壓瘡防治措施；帶入、難免、院內發生壓瘡及時上報護理部；保持肢體功能位置，預防垂足發生現場查看一人一項不符合要求扣1分，發生院內壓瘡扣5分5.保持持續吸氧通暢、有效，輸氧卡記錄完整、規范，導管、濕化水、濕化瓶定期更換現場查看一人一項不符合要求扣1分6.各種引流管、導管位置正確、固定妥善、通暢，定時更換；根據醫囑按時準確記錄出入液量現場查看一人一項不符合要求扣1分；發現家屬排引流液、記錄出入水量該項不得分7.膀胱沖洗、腸內營養、腹腔及盆腔沖洗等操作規范，特殊治療卡書寫規范，掛有醒目的標識現場查看一人一項不符合要求扣1分8.鼻飼、吸痰病人床邊按要求備治療盤，每日更換；操作規范；家屬和護工不得進行吸痰、鼻飼操作現場查看一人一項未落實扣1分；由家屬或護工操作扣5分9.病人T≥37.50C每日測量體溫4次；T≥390C每日測量6次，有降溫處理措施，并有復測記錄隨機抽查病歷一人一項不符合要求扣1分10.保持監護、吸引、吸氧、呼吸機等搶救儀器的有效性；按要求落實消毒與滅菌工作現場查看病人搶救儀器使用的有效性及消毒隔離落實情況一人一項不符合要求扣1分11.責任護士掌握分管病人的病情、飲食、心理、診斷、治療及特殊檢查結果和陽性體征等；嚴密觀察病情變化現場詢問責任護士對所分管病人的病情掌握情況一人一項不熟悉扣1分12.對疑難、危重患者實行護理查房、會診及病歷討論，并有記錄。5.3、病區管理護理質量考核標準檢查內容考核方法與扣分標準扣分1.保持病區安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明亮，無障礙物；窗簾整潔美觀；病床之間有遮隔設施；無積塵、無蜘蛛網、無痰跡、無異味，搖床柄放置規范現場查看一項不符合要求扣1分2.辦公室內用具定點放置，無非辦公用品；冰箱定期清理，無私人物品現場查看一項不符合要求扣2分3.配餐間清潔、整齊、安全，無私人物品；休息室整潔、舒適；庫房整潔、安全現場查看一項不符合要求扣1分4.微波爐定位放置，有安全警示、專人管理；病區內禁止吸煙；禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等現場查看一項不符合要求扣2分5.各項護理標識齊全、醒目{床頭卡，一覽牌（危、重標識），責任護士包干門欄標識（禁食、記錄出入液量、隔離、藥物過敏）現場查看一項不符合要求扣1分6.有陪伴管理措施；專人管理健康教育溝通會工作；經常征求病人及家屬意見，有記錄和反饋；按病情需要根據醫囑留陪，陪伴和家屬不得睡病床詢問2位病人，現場查看，查記錄本一項未落實扣1分7.健康教育宣傳欄結合季節與?？铺攸c，定期更換，并有記錄；根據專科特點開展多種形式的健康教育現場查看一項未落實扣2分8.每日打印服藥單、治療單、注射單、飲食單等，有查對者及執行者簽名，并按日期順序保存現場查看一項不符合要求扣1分9.護士交接班記錄重點突出，記錄完整、簽名清楚查交接班記錄本一項不符合要求扣2分10.按規定每天查對醫囑、治療、給藥執行情況，及時記錄并簽名查看記錄本一項不符合要求扣1分11.護理業務學習及護理查房每月1次，交替進行，并有記錄查看記錄本一項未落實扣2分12.病房財產每年清點1次，科內日常使用財產每班清點均有記錄查看記錄本一項不符合要求扣2分一三.有護理不良事件登記本，發生缺陷及時記錄；每周有討論、分析，每月有總結、改進措施查看記錄本記錄缺一項扣1分14.保持安全消防通道通暢，通道、管道井、配電房內無雜物堆放；應急箱處于備用狀態現場查看不符合要求扣1分一五.認真做好臨床帶教5.4、護理文件書寫質量考核標準檢查內容考核方法與扣分標準扣分體溫單（20分）1.姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數、手術后或產后天數、頁碼填寫正確、完整缺一項或錯一項扣0.5分2.繪圖點線清晰，繪圖時用紅、藍鉛筆或專用工具、書寫時用碳素墨水或藍黑墨水一項不符合要求扣0.5分3.在40~42°C之間的相應欄內填寫：入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡及時間。在相應欄內準確記錄呼吸、血壓、體重、大便次數、入量、出量、尿量。當日6以后入院的病人可不填大便次數。如體溫在40~42°C之間時，入院時間提前1格缺一項或一項不符合要求扣1分4.新入院、手術后、體溫≥37.5°C，三日內每天記錄四次體溫，正常體溫每天繪制1次。體溫≥39°C，4小時記錄1次體溫，物理降溫、脈搏短絀按要求記錄缺一項或一項不符合要求扣0.5分，3天以上未繪制體溫，每次扣0.5分，拒測1次扣1分醫囑單（20分）1.姓名、住院病歷號、科別、病室、床號、頁碼、日期、時間填寫正確、完整缺一項或一項不符合要求扣0.5分2.重整、轉科、手術后、產后醫囑按要求書寫并畫線，皮試結果按要求書寫，醫囑作廢時按要求書寫缺一項或一項不符合要求扣1分；頁面不整齊、不整潔、有鉛筆印，一項扣1分3.字跡清楚，用碳素墨水或藍黑墨水書寫，無涂改，簽名正規一項不符合要求扣1分4.護士不得開醫囑及更改醫囑；無執照的護士不得獨立執行醫囑，必須有上級護士簽名一項不符合要求扣5分住院患者首次護理評估單（10）1.科別、床號、住院病歷號、姓名、性別、聯系方式填寫正確、完整，簽名正規缺一項或一項不符合要求扣0.5分2.各“口”填寫準確，首次評估記錄在4小時內完成。資料收集屬實，字跡清楚，用碳素墨水或藍黑墨水書寫，無涂改缺一項或一項不符合要求扣0.5分3.所有病歷均有住院患者首次護理評估單一份病歷無扣10分護理記錄單（50）1.正確選擇記錄單：告病重、病危者；病情發生變化，需要監護者；需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況者一項不符合要求扣1分缺一份病歷扣10分2.規范填寫，日期、時間完整、準確、規范、無錯別字，字跡清晰，應用醫學術語。采用碳素墨水或藍黑墨水書寫，簽名正規。按要求改錯，簽時間和簽名缺一項或一項不符合要求扣0.5分3.生命體征觀察記錄及時、準確，不得修改缺一項或一項不符合要求扣1分4.入量的記錄，只需寫某組第一個溶質的名稱，記錄量為溶液和溶質的總和，出入量每24h于次日7時畫雙線總結1次，并記錄到前1日體溫單相應欄內一項不符合要求扣1分5.各項病情觀察欄及空格欄根據?？魄闆r和病情需求正確填寫相關內容，按填寫要求記錄，避免隨意簡化產生歧義一項不符合要求扣1分6.搶救記錄時，補記時間在6小時以內，具體到分鐘，補記完畢后，另起一行在“其他”欄內注明補記時間后簽全名，非搶救記錄不得補記一項不符合要求扣2分7.根據醫囑、疾病護理常規及病情進行記錄，記錄及時、客觀、準確，與病情相符，體現疾病專科特點。每班每位護士書寫時間不得>30分鐘一項不符合要求扣2分手術清點記錄（100）1.楣欄填寫完整，所有的管道都要記錄，包括尿管，不得空格一項填寫錯誤或空格扣1分2.術中輸血的血型、血液成分名稱、血量記錄準確、完整一項不符合要求扣5分3.術前、術中、術后的器械、敷料清點數目填寫準確、完整一項填寫錯誤或不完整扣10分4.術中護理情況填寫真實、完整一項不符合要求扣5分5.字跡清晰、簽名正規一項不符合要求扣1分5.5、消毒隔離管理護理質量考核標準檢查內容考核方法與扣分標準扣分1.病床用一次性掃床巾掃床；床頭柜一柜一巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→擰干備用現場查看一項不符合要求扣1分2.終末處理及時：出院、轉科病人病床單元用500含氯消毒液擦拭；死亡及傳染病病人病床單元用2021含氯消毒液擦拭現場查看一項不符合要求扣1分治療室、換藥室、檢查室（1）嚴格區分清潔區、污染區（2）每日用消毒液擦拭治療臺、拖地2次，并有專用抹布，拖把有標識（3）每天用紫外線照射消毒>30次，紫外線燈管定期用酒精棉球擦拭（4）無菌溶液開啟有日期、時間（不得超過24小時）；無菌盤抽出的藥液不得超過4小時（5）無菌鉗、鑷定期消毒，干燥保存有效期4—8小時（6）物品擺放規范現場查看一項不符合要求扣2分4.換藥、注射、穿刺、插管等各項侵入性操作要嚴格執行無菌操作規程現場查看一項不符合要求扣2分5.實行一人一針一管一帶一消毒；每操作一人后應用快速手消毒劑消毒手現場查看一項不符合要求扣1.5分6.無菌包應小于30×30×50；內放化學指示卡，外貼3M膠帶，標明滅菌日期、有效期、鍋次、責任者、物品名稱；按有效期順序專柜保存；物品符合消毒、滅菌要求現場查看一項不符合要求扣2分；物品未達到消毒、滅菌要求不得分7.凡病人用過的濕化瓶每日更換，按照要求消毒，備用于清潔盤中現場查看一項不符合要求扣2分8.電動吸引器使用后及時按照要求消毒；備用情況下每周消毒一次，瓶外標明消毒日期及責任者現場查看一項不符合要求扣2分9.體溫表用后及時用500含氯消毒液浸泡消毒，每天更換消毒液一次；每周大消毒1次現場查看一項不符合要求扣1.5分10.可重復使用的呼吸機、麻醉機、霧化器的管道須滅菌或高水平消毒；每病人使用之間更換現場查看一項不符合要求扣2分11.血壓表袖帶、氧氣枕、平車、輪椅無污跡，各類監護儀器、病歷夾定期擦拭現場查看一項不符合要求扣1.5分12.生活垃圾與感染垃圾分別存放及處理，嚴格執行醫療廢物交接制度，認真填寫交接本現場查看一項不符合要求扣2分一三.醫務人員掌握職業暴露后報告、處理程序，嚴格執行標準預防現場查看一項未落實扣2分14.病房內換下的被服必須丟入污衣袋內，不在病區、走廊清點現場查看一項不符合要求扣1分一五.一次性物品不得重復使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4時更換，利器盒外記錄使用科室及日期現場查看一項不符合要求扣2分；一次性物品重復使用該項不得分5.6、護理安全管理質量考核標準檢查內容考核方法與扣分標準扣分1.嚴格執行護理不良事件登記、報告制度，建立網上報告系統，鼓勵護士網上報告護理安全隱患、護理不良事件。各科室應建立護理不良事件登記本，每周有登記、有討論分析，處理意見及防范措施查看記錄一項不符合要求扣1分；2.認真執行“三查七對”制度，對患者施行兩種以上識別方法，住院及急診觀察患者使用“腕帶”，每日查對醫囑并有記錄。處方或用藥醫囑在轉抄和執行有嚴格的核對程序，由轉抄和執行者簽名確認，并需兩人核對后，方可執行現場查看護士操作一項未落實扣2分3.準確執行醫囑，保證臨床用藥安全。嚴格執行手術核對制度，防止手術患者、手術部位、手術方式發生錯誤現場查看查看記錄一項未落實扣2分4.各科室有護理緊急風險預案，護士知曉應急程序。有重點護理環節的管理措施（如輸血、輸液、管道護理及藥物不良反應等）。有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。有壓瘡風險評估與報告制度，正確實施預防壓瘡有效護理措施現場查看查看記錄一項不符合扣1分。病人發生走失、墜床、跌倒、燙傷扣5分。5.急救車用物齊全、性能良好；急救用物應在消毒滅菌有效期內。急救藥品無破損、渾濁、變質、過期，有專人管理，每周清點并記錄；用后及時補充并上鎖管理現場查看急救車及記錄本一項不符合要求扣1.5分6.急救器材：如心電監護儀、呼吸機、氧氣、吸痰器、呼吸囊、除顫儀等儀器性能良好，處于備用狀態，急救物品完好率100%現場查看一項不符合要求扣2分；備用氧氣為零或氧氣表已壞、吸引器無負壓、呼吸囊漏氣扣5分。7.常備注射藥品定點存放，標簽醒目，放置整齊，藥品不得混放；有效期管理，外形相似藥品分開放置，每月清理并有記錄查看藥物及記錄本一項不符合要求扣1分8.口服藥原始包裝保存；無“三無”（無生產日期、生產廠家、保質期）藥品；冰箱內無過期藥品、物品。特殊藥物：如注射用胰島素置于冰箱內保存，注明開始使用日期、時間并簽名，使用期限按說明書要求；其他藥按規范放置查看藥物一項不符合要求扣1分9.外用藥、內用藥、消毒劑分類、定點存放，不得混放；標簽醒目；無過期、變質藥品；原裝容器儲存，容器一次性使用查看藥物一項不符合要求扣1分；10.麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品等，應定量存放，標識醒目，專人負責，專柜專鎖保管，用后及時記錄并補充，每班嚴格交接并簽名；10%氯化鉀等高濃度藥品應專柜專鎖存放，標識醒目現場查看藥物及記錄本無專人管理扣2分，一項不符合要求扣1分；無專柜專鎖扣5分11.藥物過敏試驗應帶急救盒（搶救用藥及用物），并向病人宣教注意事項?，F場查看不符合要求扣1分12.學生、進修生實習期間，應在注冊護士的指導下進行工作，嚴格執行《護士條例》相關規定?，F場查看一位學生不符合要求扣2分5.7、專科護理質量考核標準引流管類護理質量考核標準（含腦室引流、胸腔引流、心包引流、T管、引流、胃腸減壓、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘺、盆腔引流）檢查內容考核方法與扣分標準扣分1.護士著裝規范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家屬解釋置管的目的、時間、意義，以便取得配合現場查看、詢問責任護士一人一項不符合要求扣0.5分2.認真執行無菌操作原則，普通引流裝置每日更換1次，抗反流裝置每周更換1次，同一病人多根管道應分別標有明顯標識（管道名稱、置管日期）現場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣1分3.認真落實各項引流護理常規，根據病情需要及醫囑定時夾閉、開放引流管現場查看一人一項未落實扣1分4.注意觀察管口周圍皮膚及敷料情況，保持干燥無污染現場查看一人一項未落實扣1分5.引流管各連接處緊密通暢，無扭曲折疊及脫落；高度適宜，壓力適當，流速正常；嚴密觀察引流液的顏色、形狀、量、液面有無波動；每班至少記錄1次現場查看病人及護理記錄一人一項未落實扣1分6.主動巡視病人，落實生命體征的監測及相關癥狀體征的觀察，發現異常及時通知醫生現場查看一人一項不符合要求扣0.5分7.在翻身、搬動、轉運病人時按要求夾閉引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脫管及發生意外現場查看一人一項不符合要求扣1分8.加強識別及預防并發癥：觀察有無皮下氣腫、瘺、腹痛、黃疸、感染、出血等。及時發現，通知醫生并配合處理隨機查看一人一項不符合要求扣1分9.落實病人的基礎護理，保持皮膚、衣褲及床鋪清潔干燥，根據病情需要給予口腔護理每日1—2次現場查看、詢問病人一人一項不符合要求扣0.5分10.做好健康教育：告知病人或家屬各類置管的目的、注意事項、休息、活動、飲食、功能鍛煉、意外情況處理方法等相關知識現場查看、詢問病人一人一項不符合要求扣0.5分11.做好心理護理，及時了解病人的心理活動，鼓勵病人積極配合治療和護理現場查看、詢問病人一人一項不符合要求扣0.5分12.嚴格掌握拔管指征，根據醫囑拔管。拔管后做好相關病情觀察及護理記錄查看護理記錄一人一項不符合要求扣1分靜脈置管護理質量考核標準（含靜脈留置針、、、、動靜脈造瘺）檢查內容考核方法與扣分標準扣分1.護士著裝規范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情現場查看責任護士工作一人一項不符合要求扣0.5分2.向病人或家屬解釋操作目的及方法，消除緊張和恐懼心理，按要求簽訂知情同意書及填報置管申請單現場查看病人一人一項不符合要求扣1分3.嚴密觀察導管外露長度，導管有無回血、滑脫，穿刺部位有無紅腫、膿性分泌物及疼痛，輸液有無外滲，縫線及貼膜是否脫落等，導管置入后須經X線定位后方可輸液現場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣1分4.操作時動作輕柔，病人體位適宜，確保病人舒適安全，性者避免置管肢體過度活動；行頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管者避免頭部過度扭轉，以免將導管滑脫，洗澡或洗頭時應避免浸濕敷貼現場查看病人并詢問責任護士一人一項不符合要求扣1分5.嚴格遵守無菌操作規程，預防感染。保持穿刺部位干燥、清潔，穿刺部位及周圍皮膚應每次用75%酒精及1%碘伏消毒，并蓋以無菌敷料現場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣2分6.定期維護：中心靜脈導管置管后24小時更換輔料，以后可隔日更換敷料1次；專用貼膜可延長至7天更換一次，但若出現潮濕、松動、沾污應及時更換：各種導管均注明穿刺日期、維護日期和責任人現場查看病人并詢問責任護士一人一項不符合要求扣2分7.妥善固定，保持導管通暢，預防感染、空氣進入管道及堵管等并發癥，連續輸液時每日更換輸液器1次，三通接頭每日更換1次：肝素帽至少每周更換1次現場查看病人一人一項未落實扣1分8.掌握各類導管留置時間、拔管指征、正確的拔管方法。每日嚴密觀察插管病人生命體征，懷疑導管相關感染時應考慮拔除導管，按要求留取導管尖端5送培養和血培養：留置針保留時間原則上不超過96小時現場查看并詢問責任護士一人一項未落實扣1分9.加強心理護理，做好健康宣教，告知病人及家屬留置導管的目的、導管留置期間的注意事項、維護時間等相關知識和要求隨機詢問病人一人一項不符合要求扣1分10.及時、準確記錄置管護理時間、部位、導管置入長度、導管置入長度、導管是否通暢、穿刺點皮膚情況以及責任者現場查看護理記錄一項不符合要求扣1分3.氣道管理護理質量考核標準（含氣管插管、氣管切開、內套管更換、面罩給養、霧化吸入）檢查內容考核方法與扣分標準扣分1.著裝規范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治療目的及相關知識，嚴格執行無菌操作現場查看一人一項不符合要求扣0.5分2.密切觀察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，病人如有呼吸困難、皮下或縱膈氣腫，套管內及切口部有活動性出血等，應及時通知醫生并配合處理，及時記錄現場查看、查看記錄一人一項不符合要求扣1分3.各類導管妥善固定、牢固無松脫，氣管插管病人每日更換固定膠布、保持清潔、防止意外脫管；氣管套管系帶打死結，松緊以一指為宜，隨時調整；防止意外拔管：（1）神志清楚者加強溝通；（2）神志不清者雙手予以保護性約束現場查看一人一項不符合要求扣2分4.保證各類導管及呼吸道通暢，導管連接緊密，無扭曲及漏氣，協助病人翻身扣背，有效濕化，及時吸痰，指導清醒病人有效咳嗽；觀察并記錄分泌物的顏色、量及粘稠度；使用呼吸機者，床旁配簡易呼吸機器現場查看一人一項不符合要求扣1分5.吸痰病人床旁按要求備治療盤，氣管切開及氣管插管病人Q4h更換，經口鼻吸痰病人更換；各種標識清晰；使用中吸引裝置功能完好；面罩吸氧者應每日更換吸氧導管、面罩及濕化瓶，根據醫囑嚴格調節氧流量，保證病人有效吸氧。注意用氧安全，應備有“四防”標識，并做好相關宣教。一次性物品必須一次性使用現場查看、一人一項不符合要求扣2分6.落實基礎護理，根據病情需要每日行口腔護理1～2次，保持口腔清潔；保持皮膚清潔干燥，定時更換體位，防止壓瘡發生現場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣1分7.氣管切開每日2次氣管切口的護理：用生理鹽水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆蓋2～4層生理鹽水紗布。金屬氣管切開套管，更換其內套管每日3～4次；長期氣管切開者，遵醫囑定期更換氣管切開套管（一次性導管每周更換1次，金屬導管每月更換1次）現場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣1分8.經氧氣霧化吸入者，應指導病人正確使用霧化器；調節氧流量為5～10，保證吸氣口噴出均勻霧狀藥液；觀察、記錄治療效果及反應現場查看、一人一項不符合要求扣1分9．吸氧病人進食時暫停用氧，防止食物反流入氣管引起誤吸現場查看一人一項不符合要求扣1分10.各類儀器設備使用后及時清理，定期消毒并有記錄現場查看一項不符合要求扣1分11.加強心理護理，做好健康教育，告知病人或家屬治療的目的、注意事項、飲食、活動、康復訓練等詢問病人或家屬對相關知識的掌握情況一人一項不符合要求扣1分各種儀器操作護理質量考核標準（含多功能監護儀、輸液泵、注射微量泵、呼吸機）檢查內容考核方法與扣分標準扣分1.保持各種儀器的性能完好，處于備用狀態并有標識；定期檢測、清潔、消毒，有使用及消毒記錄現場查看儀器一人一項不符合要求扣1分2.根據醫囑及病情需要使用各類儀器并正確設置各參數；護士了解使用儀器的目的、操作方法及常見故障的排除查看醫囑、護理計劃、護理記錄；詢問當班護士常見報警的處理無醫囑一人一項扣5分；計劃不符扣2分3.各類儀器的連接與使用（1）病人取合適的體位，避免各種導管、導線在病人身體下，有預防并發癥的措施（2）正確連接各儀器裝置，部位正確，連接規范（3）使用過程中要注意保暖現場查看病人一人一項不符合要求扣2分4.動態觀察儀器的使用狀態多功能監護儀：（1）根據病人的年齡和體形選擇合適的袖帶，避免長時間或在有輸液和插有導管一側的肢體上測量血壓（2）測量血氧飽和度時，經常更換部位，防止損傷皮膚，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上測量（3）監護儀使用過程中，應防止導線脫落呼吸機：（1）觀察呼吸機運轉情況及參數，各參數應動態調整并記錄，發現異常及時報告、處理（2）密切觀察病人紫紺、呼吸困難、生命體征、血氧飽和度等病情變化，每班至少記錄1次，發現異常及時分析處理（3）保持呼吸通道暢通，正確執行氣道濕化，及時有效吸痰，吸引瓶、管每日更換消毒（4）做好病人口鼻腔護理、皮膚護理及氣道護理，保持清潔（5）嚴防意外事故及發癥的發生，如脫管、套囊脫落、痰痂、血痂等異物造成窒息（6）呼吸機管道及濕化器每周更換1次，及時傾倒積水器及螺紋管內的積水，螺紋管及固定帶保持清潔，有污染及時更換輸液泵、微量注射泵：（1）用藥前了解病人心、肺、肝、腎功能等全身情況，熟悉藥物的性能、劑量、用途、不良反應等（2）輸液泵或微量注射泵妥善放置，管道內無氣泡，根據醫囑正確設置其速率（3）使用微量注射泵時應標明藥物名稱、濃度、速率、配藥時間、配藥者（4）經常觀察輸液泵、微量注射泵的工作狀態，速率應與記錄相符；觀察藥物療效以及藥物有無外滲查看儀器使用情況，抽查護理記錄一人一項未落實扣1分5.嚴格落實消毒隔離制度,嚴防交叉感染多功能監護儀：超過72小時或必要時應更換電極片及電極位置呼吸機：各類呼吸機的空氣過濾膜保持清潔，更換的空氣過濾膜清洗晾干備用。呼吸機延長管、溫濕交換器（人工鼻、呼吸過濾器）應24小時更換1次輸液泵、微量注射泵：每日更換微量泵延長管、注射器、輸液器等現場查看病人一人一項不符合要求扣2分6.嚴密觀察病人的病情變化，并做好記錄現場查看病人及護理記錄一項不符合要求扣1分7.儀器出現故障時及時排除，防止意外事件的發生現場查看一項不符合要求扣2分8.做好健康教育，告知病人或家屬使用各類儀器的目的及注意事項。了解病人的心理活動，做好心理護理詢問病人或家屬對相關知識的掌握情況每項不符合要求扣1分5.8、重點科室（手術室）質量考核標準檢查內容考核方法與扣分標準扣分1、三區布局合理，分區標識明顯，管理規范，人流、物流符合要求現場查看1人一項不符合要求扣2分2.有完善的工作制度、崗位職責、工作流程及準入標準，工作人員熟悉操作流程及應急預案?，F場查看并抽考1人一項不符合要求扣1分3.科內儀器、設備、急救藥品做到“四定”，完好率100%。手術器械功能完好，定期保養，護士熟練掌握儀器操作。現場查看，抽查1人一項不符合要求扣1分4.嚴格執行醫院感染管理規范和院感監測制度，各種無菌物品達標率100%。①無菌物品專柜放置，柜內清潔、無灰塵、標記明顯；②無菌物品按滅菌日期依次排列，在有效期內，無菌包清潔、干燥、無破損、規格符合要求，包外有物品名稱、消毒日期、滅菌指示帶及簽名，存放室每日空氣消毒一次，連臺手術之間再次消毒符合要求，復消物品定期拆檢、保養；③一次性無菌物品集中定點放置，無過期；④各種消毒液配置正確、標識清晰、各類物品浸泡時間、濃度、方法正確，消毒液定期更換，濃度監測符合要求，并有記錄；⑤術后器械處理符合要求、各種消毒、無菌物品達標率100%⑥每月進行空氣、無菌物品、物體表面等細菌監測。⑦紫外線燈管定期擦拭并監測；⑧使用后的醫療廢物分類放置及時按規定處理⑨吸引裝置處理規范⑩隔離病人手術室外有標識、敷料、器械、物體表面、空氣處理符合要求現場查看、查記錄一項未做到扣1分。5.熟悉常見手術配合，手術配合熟練、及時、準確，嚴格執行無菌操作及各項操作規程并按要求做好各項護理記錄現場查看、查記錄1人一項不符合要求扣1分6.認真做好手術安全核查及手術查對制度，并做好記錄，常備各種手術包，保證急診需求一項不符合要求扣1分7.落實大中型手術、術前訪視及術后回訪并記錄。未落實扣2分。8、每月開展護理質量評價，并有持續改進效果的評價記錄查資料、查記錄一項未做到扣1分9、.每年開展應急演練1次，每季度征求手術科室對手術室護理工作的滿意度（問卷形式）調查，并提出改進措施及效果。查記錄、抽考一項不符合要求扣1分10.每月組織業務學習、理論考試及操作考核各1次。查記錄、一項未做到扣1分11.護士長管理手冊及科內的資料臺賬完善，記錄規范。查看、查記錄缺一項扣1分12.認真做好護理安全管理，建立護理不良事件登記本，每周有檢查，每月有討論分析，發生不良事件時，處理上報及時，有不良事件的分析、處理意見及防范措施。查記錄、抽查一項不符合要求扣1分，不良事件漏報或上報不及時1次扣2分。5.9、重點科室（急診科）質量考核標準

咖啡店創業計劃書第一部分：背景在中國，人們越來越愛喝咖啡。隨之而來的咖啡文化充滿生活的每個時刻。無論在家里、還是在辦公室或各種社交場合，人們都在品著咖啡。咖啡逐漸與時尚、現代生活聯系在一齊。遍布各地的咖啡屋成為人們交談、聽音樂、休息的好地方，咖啡豐富著我們的生活，也縮短了你我之間的距離，咖啡逐漸發展為一種文化。隨著咖啡這一有著悠久歷史飲品的廣為人知，咖啡正在被越來越多的中國人所理解。第二部分：項目介紹第三部分：創業優勢目前大學校園的這片市場還是空白，競爭壓力小。而且前期投資也不是很高，此刻國家鼓勵大學生畢業后自主創業，有一系列的優惠政策以及貸款支持。再者大學生往往對未來充滿期望，他們有著年輕的血液、蓬勃的朝氣，以及初生牛犢不怕虎的精神，而這些都是一個創業者就應具備的素質。大學生在學校里學到了很多理論性的東西，有著較高層次的技術優勢，現代大學生有創新精神，有對傳統觀念和傳統行業挑戰的信心和欲望，而這種創新精神也往往造就了大學生創業的動力源泉，成為成功創業的精神基礎。大學生創業的最大好處在于能提高自己的潛力、增長經驗，以及學以致用;最大的誘人之處是透過成功創業，能夠實現自己的理想，證明自己的價值。第四部分：預算1、咖啡店店面費用咖啡店店面是租賃建筑物。與建筑物業主經過協商，以合同形式達成房屋租賃協議。協議資料包括房屋地址、面積、結構、使用年限、租賃費用、支付費用方法等。租賃的優點是投資少、回收期限短。預算10-15平米店面，啟動費用大約在9-12萬元。2、裝修設計費用咖啡店的滿座率、桌面的周轉率以及氣候、節日等因素對收益影響較大?？Х瑞^的消費卻相對較高，主要針對的也是學生人群，咖啡店布局、格調及采用何種材料和咖啡店效果圖、平面圖、施工圖的設計費用，大約6000元左右3、裝修、裝飾費用具體費用包括以下幾種。(1)外墻裝飾費用。包括招牌、墻面、裝飾費用。(2)