PAGE4生命是永恒不斷的創造，因為在它內部蘊含著過剩的精力，它不斷流溢，越出時間和空間的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表現的形式表現出來。－－泰戈爾世界衛生組織西太平洋地區本科醫學教育質量保障指南前言世界衛生組織西太平洋地區辦事處確定了其工作計劃的四大主題：與傳染病作斗爭、建立健康社區及人群、衛生機構建設、以及努力爭取其他組織和社區的參與。人力資源開發是衛生機構建設的優先考慮的問題。醫療和衛生人員教育的質量保障是確保高質量的醫療衛生工作的重要途徑。為落實醫學教育質量保障的戰略性計劃，西太平洋地區辦事處與西太平洋地區醫學教育協會合作制定了保障醫學教育水準的指南。醫學教育質量的地區性指南將使醫學院了解醫學教育質量的基準及為提高質量所需的努力，并有助于努力培養出合格的畢業生和進行持續的有意義的課程改革。本指南已在澳大利亞、新西蘭及馬來西亞使用。在實施質量保障方案的同時，西太平洋地區辦事處已著手將該指南譯成當地各種語言，以使醫學教育工作者熟悉該標準，并就該指南的使用舉辦了各種多國和國內講習班。西太平洋地區辦事處還資助來自西太平洋地區不同國家的人員考察馬來西亞和澳大利亞醫學院的資格認證過程。指南的最終目的是鼓勵本地區各國政府采取措施，保障醫學教育質量，使公眾相信：醫學教育的質量及醫學學位授予的標準正得到保證和加強。希格魯．奧米博士地區主任導言全球爭取醫學教育質量的運動世界衛生組織一直積極倡導醫學教育改革，并改善醫學教育以適應日益變化的衛生保健需求。在過去的三、四十年，世界衛生組織增強力度，與許多全球及地區級的組織及機構共同合作，開展旨在通過更佳的素質教育而改善衛生部門人力資源的活動，其中最為突出的是建立以社區為導向的醫學與衛生科學機構網絡，世界醫學教育聯合會召開醫學教育會議并支持地區組織為這些會議做準備和落實會議精神，共同商討醫學教育標準，建立人材培訓中心和舉辦各種醫學教育講習班。世界醫學教育聯合會意識到了全球范圍內對醫學教育質量保障項目的需求，并且致力于“醫學教育國際標準、醫學院教育計劃的評估與認證”項目的開發。該項目旨在提供醫學教育質量保障的通用標準，在自愿的基礎上能在世界范圍內使用。該項目的主要目的是促使所有醫學院明確其自身及其所服務社區的需要，評定優勢與不足，并且思考面對現存及不斷出現的健康需求應采取的對策。世界衛生組織一直與世界醫學教育聯合會合作，世界醫學教育聯合會自1972年成立便成為六大地區各醫學教育協會的全球性上級組織。世界衛生組織曾是世界醫學教育聯合會成立的主要簽署單位，并授予它非政府組織身份。世界衛生大會42.38號(1989年5月)及48.8號(1995年5月)決議表達了世界衛生組織與世界醫學教育聯合會對于醫學教育的共同目標，這些目標導致了醫學教育重新定位的全球合作項目開發。這項全球合作的重點內容在于采用本科醫學教育的國際標準。世界醫學教育聯合會于1998年啟動制3．真誠地想減輕患者的病痛。4．意識到與病人及其家屬交流的必要，并使他們充分參與治療計劃。5．愿以最低的費用達到最理想的康復，從可用資源中得到最大的效益。6．認識病人和社區的健康利益是至關重要的。7．樂意與其他衛生保健從業人員進行有效的團隊合作。8．重視自己的責任，從而在職業生涯中盡可能地保持最高的行醫標準。9．重視判定是否某一臨床疾病可能超出自己的業務能力而不能有效安全地做出處理，從而需要尋求其他醫師的幫助。10．意識到用各種可能的技術去追求準確的診斷或改變疾病的進程不總是對病人及其家屬有利的。二、教育計劃教育原則實現上述的本科醫學教育目標和要求有多種途徑。醫學培訓的最基本的要求是知識、技能與態度的結合。這些屬性不能被簡單地定義為實際知識、實用技能或態度的羅列，因為許多能力是抽象的素質。所有醫學院都面臨的挑戰是：在教會學生足夠的實際知識與實用技能的同時，鼓勵他們不斷探求和分析，培養令人滿意的職業態度。應力圖在整個教學期間向學生反復灌輸嚴謹的倫理學原則，培養并鼓勵形成好的態度及職業行為，照料好病人，處理好與病人家屬及其他醫護人員的關系。醫學院應鼓勵學生通過自學參與教育過程，并提供條件使學生能深入鉆研某些領域并獲取在多種環境下的臨床經驗。任何醫學教育必須包含有足夠的時間親自去接觸病人。在此期間學生要有機會了解致病過程與社會、心理、軀體各方面因素的錯綜復雜的相互作用。學生需要目睹家庭與社會的支持作用以及自然環境與社會環境對不同患者的疾病表現和發展進程的影響。重要的是教會學生對病人進行整體的考慮，而不僅僅關注個別的器官系統或疾病。盡管疾病的診斷和治療是醫學的中心環節，但學生也應在疾病的預防、健康觀念的推廣以及公共衛生等領域具備適當的知識、技能和態度。學生必須意識到當地群眾采用的其它替代療法的文化意義和風險。課程計劃的設計與實施醫學院應表明其課程計劃的內容和比例以及考核是符合醫學院的既定目標，學院還應展示以其現有資源能夠實施其教學大綱。大學或醫學院資金分配的體系應促進不同系或不同學科間的合作，并應根據課程計劃委員會的建議做出調整。醫學院應指定一個專門小組，由具備專業知識、關心醫學教育的人員組成，負責整個課程計劃的編寫、實施和學生考核。課程計劃委員會成員應包括基礎與臨床科學的專家，但每個人的職責應當超越各自具體學科的利益。醫學院還應有評估、審查和改變其課程計劃設置的機制。課程安排與課程計劃的整合過去，前期基礎科學課程在大學校園內講授，臨床教學則在大學主要的附屬教學醫院里進行。這些傳統的環境正在改變。基礎學科教學應與醫學課程的總體目標相契合，學生亦應明確這種聯系。因此為醫學生開設的基礎學科的課程應說明所教授的原理對于理解人類的健康與疾病的重要性。合格的醫科教師應參與基礎學科的教學并要結合臨床實踐。這樣做不僅有利于加深對基本概念的理解，而且突出了基礎學科與以后的臨床實踐的聯系。應對學生在課程每一階段要求達到的知識與理解水平、技能及態度進行規定。例如，如果某些特殊臨床技能在計劃中規定需學習一年以上，學校應告知學生和教師每年所要達到的標準。需強調的特殊衛生課題許多目前相當重要的特殊問題由于跨躍多個學科而不能恰當地安排講授。例如循證醫學、土著人群、少數民族部落群體及反社會群體的特殊健康需要、非正統的行醫實踐、性別以及環境問題都需整合到課程計劃中。課程計劃委員會應建立確認地方性、全國性及區域性需要的機制，如建立廣泛代表社區需要的咨詢委員會。選修課階段選修課階段為學生提供機會深入學習某些領域或體驗在其他國家或其他環境下的城市或鄉村的醫療實踐。這個階段可極大地豐富學生的經歷，只要不影響核心學科教學，就應鼓勵進行。教與學的方法教與學的方法應與醫學院的教育目標一致，并能使人從中得到樂趣。過去，醫學教育的臨床前階段是依賴于課堂講授與實習課，加以老師的輔導。臨床階段采用臨床見習制結合講課、示教和病例討論會。盡管臨床見習制具體體現了學生主動參與、解決問題、發展交流技巧的健全教育理念，但醫學院還應考慮其他的教育策略，促進以學生為中心的學習，提高分析能力，完善知識結構以及培養終身學習技能。以問題為中心的教學法是一種非常值得稱贊的教育方法。對這種小組學習的批評是認為這樣做比講大課要昂貴，但可用一些方法在其他領域達到節約的目的。計算機的使用已日益成為醫療實踐不可分割的一部分；計算機輔助教學應作為其他教學法的補充。醫學院應保證學生懂得醫學信息學。計算機輔助教學模式可替代部分的講課，數字化技術改善了生理學、病理學、微生物學、解剖學、醫學影像、組織學及其他許多學科的實踐教學機會。臨床教學環境學生需要接觸進行醫療與健康促進的各種環境。主要的教學醫院擁有完備的設施與專業的教學經驗，然而只有教學醫院還不能滿足醫科學生的需要；除在三級教學醫院遇到的復雜嚴重的疾病外，學生需要廣泛地接觸內科、外科、小兒科、婦科以及精神病學科的各種的常見問題。學生應有機會去農村、郊區、社區和私立的醫院以及全科醫師診所、社區保健中心、療養院、養老院及其他環境中工作，以便獲得必需的臨床救護經驗。在社區學生除了可以碰到一些在醫院中無法遇到的一般及多變的醫療問題外，還可以體驗到家庭和社會環境對癥狀表現及治療結果的影響。社區行醫的經驗可提高學生不依賴于確切診斷或精密的化驗，而是依據概率做出處理決定的能力。學生亦應體驗這種全科醫生工作，以便對其職業做出自己的決定。學生與教師在醫院和社區臨床實習的目標和考核應有明確的規定，并使師生周知。醫學院應有機制保證全部臨床實習有序進行，以便學生在教師的仔細監督下徹底了解各種各樣的病人。學生在非教學醫院實習，學院要努力保證相應的教育條件，需要適當的支持服務，如圖書館服務和食宿。醫學院應特別對這些遠距離的臨床單位的教育過程進行指導。三、教育結果的考核考核能夠促進學生的學習。因此，考核方法的實質應符合并強化醫學課程的目的和培養目標。學生應在課程開始時明確了解這些考核方法。醫學院若改變其課程目標，相應的變化應從考核過程體現出來。傳統考核方法很難衡量以下幾方面的能力，如獨立學習、與病人交流、參與保健小組工作以及解決問題的技巧。因此醫學院應尋求能考核具體教育目標的有效和可信的手段。考核包括積分考試，決定學生學習的進展(即升留級)；考查，只作為學習指導。兩種考核方法均可包括書面考核、口頭考核、設計、實際操作記錄(如工作日志)以及臨床病例考試。盡管臨床考試往往不像筆試可以重復(信度)，然而無論是對真實或模擬的病人，臨床考試都應是臨床學科全面考核過程的重要組成部分。這是因為，一方面它可以促進學生在病房中實踐臨床技能，另一方面是由于沒有其他方法能為臨床能力的考核提供更加有效的根據。通過使用模擬或標準化病人以及在一個有序的多站考試過程中測試特定技能，即所謂的“客觀結構臨床考試”，可使考試的可重復性提高。既使使用了這些考核方式，仍有必要讓學生對病人作深入的檢查，使醫學院能對學生的如下能力作出考核，如了解完整的病史，進行全面臨床檢查以及闡述臨床發現和提出疾病治療計劃的能力。因此，考核應包括對學生完成全面臨床技能的考察。四、學生錄取與支持錄取學生的方法沒有一種所謂最好的方法選擇醫科學生。無論使用哪種錄取程序，這些方法都應清晰、一致、經得起推敲、無歧視或偏見，對弱勢人群應有傾斜政策。錄取程序應公布，使未來的學生能夠了解。醫學院對學生面試時應盡可能地確保客觀公正。醫學院應追蹤錄取結果，以便對錄取辦法作必要的修改。每所醫學院應有申訴機制。雖然為了學習醫學課程，學生需要擁有讀寫能力、計算能力、一定的天賦及科學知識，醫學院不應強行規定入學時必須學過某些課程，對某方面欠缺但總體合格的學生，學校應為他們提供這方面的輔導課程。學生支持服務與設施醫學院應為學生學習與娛樂提供適當的支持服務與物質設施。支持服務應包括受過培訓的教師的咨詢服務，學生保健服務，學生的學術導師以及與教師經常的非正式接觸并得到他們的指導。這些服務應為學生個人感情和學習壓力問題提供有針對性的幫助，并幫助學生進行就業指導，學習技巧培養，以及提供經濟方面的指導與支持。物質設施應包括適宜的娛樂條件、貯物柜及餐飲服務。應有一個正式的機制使醫學院院長就醫科畢業生的非業務方面能力與用人主管單位溝通，以滿足用人單位的要求。轉換專業的機制醫學院應針對在課程中期或后期改變學醫志愿的學生制訂條款，使他們可轉修其他專業，或完成另行規定的其它課程，取得其他專業的學位。學生的個人發展課程計劃應鼓勵學生興趣廣泛富于理想的個人發展，不要只著眼于過分狹窄的職業培訓。選修課階段、自學、選定領域的深入學習以及穿插期間的當地或國外的研究工作經驗都有助于個人發展。五、教學人員／教員教師的質量是醫學教育最重要的因素。招募合適的教學人員出現困難時，醫學院應與醫療服務部門共同努力采取一定措施，提供所能提供的最好的工作條件。基礎學科與臨床部門的雙職位或兼職有時可以緩解基礎學科合格教師匱乏的問題。某些臨床專門領域可能難于設立教學崗位，大學與醫院提供雙職位并明確其教學研究任務，有助于解決這一問題。大學可為在醫院或社區中從事教學科研工作的醫師授予臨床名譽學術頭銜。理想的情況是大學聘請的臨床教學人員與醫療服務行業聘請的臨床工作人員待遇大致持平。醫學院對師資培養和資格審查應有相應的政策。對教員的發展應有考核，應為年輕教員提供接受資深學者指導的機會。為了實施并堅持課程計劃的評估與改革，醫學院須有一些專門人員，他們要具備教育專門知識，不僅可以指導制訂課程計劃，還可對教與學方法、師資培養、學生考核及課程評估給予指導。在醫學院設立醫學教育中心或這樣的單位輔助學校的發展是有好處的，若醫學院已有教育專家則可減輕他們一部分的學術任務，而投入到中心的工作。探討共用國內或國際其它醫學院的教育專家與資源亦是大有益處的。六、教育資源教室醫學院應有相應的設施用于課堂講授、輔導討論和實踐課，以實現其教育目標，其中包括報告廳、輔導室、計算機與視聽設備，實驗室及其裝備。圖書館資源圖書館應收集并保存必要的參考資料，滿足實施課程計劃以及學生和教師研究的需要；應有相應人員幫助學生；圖書館還應提供計算機查詢系統。醫院及其他教學中心的設施涉及教學的機構應為學生提供適當的設施。醫院應為學生提供食宿，以便晝夜觀察急癥表現及緊急處理。應有設施使學生安靜地學習與休息。若醫院與大學校園不在一處，應提供圖書館及計算機文獻查詢設施。其他教學中心如社區中心也需要有適當的資源。科學研究醫學院活躍的科研環境可大大增強本科醫學教育的活力。研究氛圍吸引高層次的人才來校任教，他們能創造出一種對現有知識的批判性評估的環境，能對知識的進步做出貢獻。科研活躍的教師最了解各方的醫學進展，并將之應用于當地社區。他們通過研究資金而吸引的資源可增加教師的數量，增強教員的士氣。再者，雖然教師因教學、服務及科研工作繁忙，時間有沖突，他們的跨學科教學活動有利于科研合作和臨床服務。醫學院內活躍的研究環境為醫科學生提供觀察及參與進展中的研究項目的機會，這既可作為必修課，也可作為選修課。所有的醫科學生都能從與科研工作活躍的教師直接接觸中獲益。處于一種求知與探索的氛圍能促進分析和解決問題能力及更新知識的持久能力的培養。一部分學生應有機會參與深入研究，鼓勵他們在未來職業生涯中對醫學研究的興趣。選修課以及醫科和理科聯合學位項目中的穿插學習階段課可提供這種機會。教學、研究和臨床實踐應該相互促進，但并不是所有的教學人員都能在這三個領域同樣出色。七、課程計劃的監查、評估與變更每所醫學院都應有監查與評估課程計劃的機制。雖然學生問卷調查有其局限性，但從中仍可獲得有價值的信息，發現問題所在。有效問卷須經過縝密的設計與評估，并應具有較高的回收率：應具備反饋信息的機制，反饋給設置、講授這些課程或課程某些部分的相關人員。如果大部分學生不喜歡某門課程的某個部分，他們可能有其正當的理由。至少應指出哪些部分不受歡迎，并分析學生所提意見的理由。假若可行，這一部分應做變動。因此有必要對于課程的每一部分定期向學生進行問卷調查，并由相關的委員會進行評估。此外，還應有其他途徑獲得學生的反饋。在課程計劃委員會中應有學生代表，最好由處于不同年級的學生擔當。學生應有隨時向課程計劃負責人及校行政管理人員反映課程問題的途徑，避免問題進一步惡化。另外，醫學院也可利用課程某部分內容的考試通過率對課程計劃進行評估。如果并非招生不當，不及格率高則意味著課程內容不恰當、教學存在問題或者考試標準設置不當。課程計劃委員會應監督課程個別部分的通過率，對過低情況進行調查。理論上評估醫學課程的適宜性和效果最好的方法是考察畢業生的質量。醫學院應有追蹤機制，從學生做實習醫師和住院醫師的醫院以及畢業生本人那里獲得反饋。醫學院應密切注視其畢業生，并在適當情況下對社區反映其畢業生的缺點做出反應；醫學院還應找出畢業生不愿從事的醫學領域，因為這可能反映出學生在本科醫學教育和畢業后的早期訓練階段中對此領域缺乏足夠的接觸。八、管理和行政大學內的行政管理與機構管理醫學院的方法很多。盡管管理機構需由主管大學確定，醫學院應顯示有足夠的能力管理其課程計劃，以實現其教學計劃規定的目標。不同大學的管理方法存在差異，醫學院應有足夠的自主權，以適當方式管理資源，以便實現其整體目標。對于課程計劃的安排及資源的分配應有明確直接的責任制，院長作為醫學院主要的學術管理者應具備相應的教育背景與經驗，具有管理權威領導醫學院，醫學院應能夠證明其資源足以實現其教學目標，并在批準辦學期限內保持高標準的醫學教育。醫學院與其它專業(如護理、理療、牙醫及藥學)結合成為大的醫學中心，可導致規模經濟效益和跨學科協作。但醫學教育的特定需要仍與其他健康科學有所不同。盡管本科醫學教育的基礎部分可以與其他衛生保健學科在開始時通用，但許多領域的知識深度有不同要求，需要專為醫學設置特定的課程計劃。如果一些重要的基礎醫學科系(如生化、生理、解剖、微生物、藥學和行為科學)是由其他學院管理，醫學院應能夠證明它具備足夠的能力控制這些課程計劃，以實現醫學教育的特定目標。醫學院與衛生部門的關系醫學教育依賴于國家財政資助的醫療機構強有力的支持，醫學院與政府衛生部門之間存在建設性的聯系是基本保證。醫療保健機構因作為本科醫學教育中心而受益，同時學生也因在政府管理的醫院中與病人和教師接觸而受益。醫學院需要權威衛生部門的支持和適當的交流渠道以便解決問題，不斷創新。醫學院與附屬機構及社區的關系大學、醫學院、大學所屬的醫療保健及研究機構間應建立有效的交流與聯系。在教學醫院和其他醫療保健機構工作的醫學院的教學人員應成為該機構服務與管理的不可分割的組成部分，使他們開展教學與臨床研究時有適當途徑接觸病人并保持現有的臨床技術。附屬機構的人員必須明確他們的教學職責。雖然固定的安排可以維護這些聯系，但互惠協作可使其得到最好的發展。由于大學醫學院的附屬或合作的機構分擔醫學院的教育科研任務是重要的事宜，在這些機構的教職員聘任委員會中應有大學的代表，最好是參加管理委員會的工作。反過來，在醫學院的委員會中也應有這些機構的代表，特別是在那些指定承擔臨床責任的教學人員。大學及其附屬研究機構之間高層次的協商機制應確保在共同利益問題上的適當的交流與聯系，特別是涉及教學、研究或臨床服務方面的問題等。協商應包括與衛生部門的定期交流以及考慮到雙方利益的正式協議。為滿足社區醫療保健的需要，醫學院應具備有效方法傾聽并接受社區的全科醫生、衛生工作者和保健對象的意見。九、醫學院的持續更新社會不斷要求包括醫學院在內的公共機構承擔更多的責任。社會需要能及時出診的醫生，他們勝任處理常見病，并能為不同社會群體的需求服務，如老年人、精神病患者、以及在社會或地理上處于弱勢的群體。醫學院應集中精力將其教育科研及服務的重點放在開展地區保健的要求上。世界衛生組織已有標準來衡量社會對醫學院的反應，其中包括這些活動的適宜性、質量、成本效益及公平性。醫學院除了要對這些社會需求做出反應外，還應不斷順應世界范圍內的科學、教育及衛生行業的進步而不斷更新。要面對這些挑戰，醫學院需要健全的動態程序來審查、調整及更新其基礎結構及各種活動。第二部分建立質量保障體系的準則質量保障的定義英國高等教育質量保障機構對質量保障的定義是值得接受的：質量保證是為維持并提高教學、學術及科研、以及學生學習的質量和標準的全部體系、資源及信息的總和。由于面臨著日益激烈的爭取學生及資源的競爭，各個院校必須保持高質量并能展示出來。他們參與競爭的市場本身正日益變得更具競爭力并更加消息靈通。質量保障體系質量保障體系分為兩部分：內部質量保障過程及外部質量保障過程，其中最重要的部分是醫學院自身的內部質量保障過程。內部質量保障過程的重要性在于醫學教育的質量歸根到底取決于師生之間的相互作用以及該學術團體集體的完整性和專業水平。醫學院根據當地及國家的衛生保健需求制定自身的宗旨及目標，以及達到這些目標的方法。因此有必要定期對學校的工作進行回顧，考核在指南范圍內目標達到的程度，以及用于實施課程計劃的教與學方法、設施、財政和人力資源是否支持了目標的實現。校內評估也可邀請校外專家參加。質量保障體系的另一部分是外部質量保障，許多國家通過資格認證、質量確認及審計等機制而實施。外界嚴密的審查是必須的，以確認醫學院是否恰當地履行了其職責。這是因為許多國家投入大量公共款項用于醫學教育。因此必須有合理的證據證明醫科畢業生稱職且工作認真，以滿足國家的需要。另外隨著學生人數及醫學院數目上的迅速增長，必須用多種方法學的手段來保證質量。許多國家為了外部質量保障而建立了一個獨立機構，以一種連續的透明的及公開的方式履行其職能。這個外部機構通常稱為認證機構或質量保障機構。通常參與質量保障審查的人員中包括有醫學院的大學、醫療行業、衛生保健機構、注冊機構及社區的代表。在許多國家，外部機構的質量審查過程都包含了醫學院自身的內部質量保障過程。通過資格認證而保障質量的益處外部審查人員及審查報告能提供具有諸多益處的反饋信息，其中包括醫學教育特定領域的專家的意見，面對同樣挑戰的同行的經驗，與采用不同方法及觀點的其他院校相得益彰的交流，以及體現在權威評估報告中的來自地方和國家的對改進不足的督促。在本地區范圍內，根據醫學教育質量指南而自發建立的醫學院質量保障體系，除了可提供注冊醫師的個人資格的正式共識之外，還可以提供很多好處。在遠程醫療及衛生保健跨國界的年代，由于司法和執法權限仍在爭議之中，確保滿意的遠程衛生保健至關重要。盡管各國政府將最終決定批準或取消醫學學位的授予權，但是地區性的質量保障體系可去除國家間達成關于醫生資格的互認的許多障礙，其中包括衛生保健需要及其體系以及勞動力和移民問題上的差異。醫學院除了可獲得以上益處之外，質量保障機制還對其利益各方非常有用，其利益方包括未來的學生、醫學院畢業生的就業單位，以及依賴于醫學院培養認真稱職而富有愛心的醫生的社區。質量保障體系的最佳方法大學學術自主的傳統確保其基本教育準則不受其他利益集團的干擾，然而在諸如醫學等專業中，社區、同行和政府都對該專業的質量及其畢業生流向具有合理的利益。因此可信的質量保障過程應包括如下特點：應囊括所有主要利益方應對外部公眾開放，接受監督應以協商及謀求共識的方式進行應平等聯合而非串通合謀應均衡兼顧學科發展和主管機構的考慮應明確優勢與不足應鼓勵創新及順應衛生需求的變化而重新定位應具備執行結論的方法與權威應周期性動態監控進程應以實現自定目標為重點應鼓勵教與學方法的多樣化應根據所選的教與學方法，確定可靠的學生評估方法應確保足夠資源實施課程計劃應關注