妊娠合并重型肝炎的產科處理已肝功能衰竭的病因藥物及肝毒性物質異煙肼、利福平、對乙酰氨基酚、抗代謝藥、化療藥物等細菌及寄生蟲等病原體感染嚴重或持續感染(如敗血癥血、吸蟲病等)妊娠急性脂肪肝自身免疫性疾病肝功能衰竭的少見病因代謝異常肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙等缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭等肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖其他：創傷、輻射等肝衰的診斷急性肝衰竭:(1)急性起病,極度乏力,并有明顯厭食，腹脹，惡心，嘔吐等嚴重消化道癥狀;（2）短期內黃疸進行性加深(血清總膽紅素≥171umol/L,umol/L）(3)出血傾向明顯,PTA≤40%,且排除其他原因;(4)肝臟進行性縮小

肝衰的

分期

極度乏力,并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀;黃疸進行性加深(血清總膽紅素≥171umol/L或每日上升≥17.1umol/L);有出血傾向,30%<PTA≤40%;未出現肝性腦病或明顯腹水

肝衰分期2.中期：在肝衰竭早期表現基礎上,病情進一步發展,出現以下兩條之一者:(1)出現II度以下肝性腦病和/或明顯腹水;(2)出血傾向明顯(出血點或瘀斑),且20%<PTA≤30%肝衰分期在肝衰竭中期表現基礎上,病情進一步加重,出現以下三條之一者:(1)有難治性并發癥,例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等;(2)出現III度以上肝性腦病;(3)有嚴重出血傾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20％妊娠合并重型肝炎的產科處理重型肝炎是指病情嚴重，臨床癥狀復雜，嚴重危害們健康的肝臟疾病。妊娠期肝臟負擔重、儲備能力差，妊娠合并重型肝炎發病急，病情進展快，短期內可出現凝血功能障礙、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、中毒性鼓腸、水電質紊亂、急性肺損傷等并發癥，病死率高達80％，是孕產婦死亡的主要原因。

妊娠合并重癥肝炎分娩是導致妊娠合并重型肝炎患者病情急劇變化的重要因素，分娩后往往出現病情短期內加重，恰當的產科處理可以改善患者的預后早期識別與及時轉運產檢中常規查肝功能，及時發現肝功能異常的孕婦，對肝功異常者，即使肝炎標志物陰性也應及時收入院治療妊娠合并重癥患者的早期表現：乏力納差、尿黃、身目黃染、惡心嘔吐、腹脹等強調：有重癥肝炎傾向的孕婦，必需在產前及時轉運到有條件的醫院治療妊娠合并重癥肝炎的診斷要點消化道癥狀加重：食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素>171umol/L，出現肝臭氣味，肝臟進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白比倒置。凝血功能障礙，全身出血傾向。迅速出現肝性腦病表現，煩躁不安、嗜睡、昏迷肝腎綜合征出現急性腎功能衰竭妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）多發于妊娠晚期，為急性肝細胞脂肪變性所引起的肝功能障礙。早期僅有惡心、乏力、不適，1～2周后迅速出現少尿、DIC、肝性腦病、昏迷和休克B超：肝區彌漫性的密度增高區，呈雪花狀強弱不均。MRI見肝大片密度減低區。確診應行肝穿活檢。妊娠期急性脂肪肝產科處理：AFLP一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重，病情早晚，均應盡快終止妊娠。理由如下：1.本病可迅速惡化，危及母胎生命2.AFLP至今尚無產前康復的先例，大多數患者的肝功能在產后迅速改善。立即分娩的措施已使母兒存活率明顯升高。3.本病發生于近足月，終止妊娠對胎兒影響不大。4.多采用剖宮產，術后禁用鎮靜、止痛劑。

分娩時機早孕患者應積極治療，病情穩定后人流中晚孕期患者由于分娩創傷與出血會增加肝臟負擔，產后病情多急劇惡化，應先給予綜合治療，穩定病情。終止妊娠的時機（1）經治療與檢測，凝血功能、白蛋白、總膽紅素、生命體征等指標平穩24～48小時后。（2）臨產。（3）經積極治療病情無好轉或胎兒窘迫，而胎兒已可宮外存活。分娩方式妊娠合并重癥肝炎患者，多有凝血功能障礙與低蛋白血癥，子宮收縮力差，胎盤創面不容易止血，產后出血的發生率極高，產后出血又致肝臟缺血、缺氧，加重病情。剖宮產能較快結束分娩，同時行子宮切除又可預防產后出血和產褥感染。多傾向剖宮產，陰道分娩僅適用于經產婦已臨產，宮頸條件好，估計短時間內可結束分娩者。術前準備支持療法、對癥處理，使患者的凝血功能、肝功能、白蛋白、總膽紅素、生命體征維持在相對穩定的水平盡量不用苯巴比妥等鎮靜藥。術前可灌腸（NS100ml＋杜泌克30ml＋氟哌酸1g）以排除腸道內容物，減輕中毒性鼓腸及預防肝性腦病中心靜脈插管、保暖防治出血1.補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀（主要含纖維蛋白原）、凝血酶原復合物、血小板等2.止血藥物，維生素K1（10～20mg/d)能促進凝血因子II、VII、IX、X等合成；血凝酶（1～4KU/d）防治DIC，用小劑量肝素鈉治療，首次劑量3750～7500U。麻醉方式的選擇宜選全麻，方便麻醉調控，保證呼吸及心肺功能。鋪巾后才插管麻醉，盡量縮短麻醉時間，減少對肝臟有害的麻醉藥用量。妊娠合并重癥肝炎患者的肝功損害嚴重，多合并凝血功能障礙，錐管內麻醉可能導致錐管內血腫。腹部切口的選擇應采用腹部縱切口。選臍恥之間正中直切口，便于手術視野的暴露，便于子宮切除，便于腹腔沖洗，有利于術中探查肝臟子宮切除子宮下段剖宮產后，果斷行子宮切除。宜行子宮次全切除術。選擇下段切口時稍偏高一些，娩出胎兒后卵圓鉗鉗夾子宮切口，無需縫合，紗墊填塞宮腔，減少出血。切口下方1～2cm處切除子宮，不需要下推膀胱。連續扣鎖縫合法縫合宮頸殘端。

探查肝臟縫合完宮頸后，洗手探查肝臟大小。根據患者肝臟的大小及質地對預后作出初步評價。如肝臟無明顯縮小，質地柔軟、表面光滑，無明顯結節感，則搶救成功率高；如肝臟明顯縮小者，預后差，死亡率高。沖洗腹腔關閉腹膜后，用無醇型安爾碘液浸泡腹腔數分鐘，后以大量溫生理鹽水（5000ml)沖洗，以達到殺滅腹腔內細菌，減少腹腔內毒素，減輕術后發熱和術后感染，改善患者病情的目的。

放置腹腔引流沖洗后腹腔內放置硅膠雙套管行腹腔引流，將引流管放置于直腸陷凹，以利于腹腔液的引流，減輕腹壓，并利于膽紅素排泄。術后可根據引流液的性狀，顏色的深淺和量的多少，來判斷有無腹腔內出血，并可行腹腔內沖洗。若術后持續出現血性液體，需補充新鮮血和大量的凝血因子。常規放置3～7天。術中及術后處理的