（優(yōu)選）恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)現(xiàn)在是1頁\一共有25頁\編輯于星期四膀胱造瘺術(shù)可實現(xiàn)尿流改道。尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路愈合。膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)，用以永久性或暫時性尿流改道。暫時性尿流改道首選膀胱穿刺造瘺術(shù)。而膀胱穿刺造瘺術(shù)后通過換置Foley’s導(dǎo)尿管可實現(xiàn)永久性膀胱造瘺。概述現(xiàn)在是2頁\一共有25頁\編輯于星期四穿刺造瘺術(shù)較開放造瘺術(shù)的優(yōu)點：麻醉要求不高，局麻。創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。并發(fā)癥少，相對安全。操作較簡便，耗時少，可在急診室或一般情況下進行。不足：無法了解膀胱內(nèi)情況，對膀胱空虛、膀胱內(nèi)大量積血、積膿，及有下腹部手術(shù)史者應(yīng)用局限。現(xiàn)在是3頁\一共有25頁\編輯于星期四恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥暫時性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥：梗阻性膀胱排空障礙所致的尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者。陰莖和尿道損傷，如外傷、戰(zhàn)傷等。泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后。化膿性前列腺炎、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。現(xiàn)在是4頁\一共有25頁\編輯于星期四恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的適應(yīng)癥永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥：神經(jīng)源性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿管或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤行下尿路切除術(shù)者。現(xiàn)在是5頁\一共有25頁\編輯于星期四恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的禁忌癥膀胱空虛，術(shù)前無法使之充盈。有下腹部及盆腔手術(shù)史，穿刺膀胱估計損傷腹腔臟器的危險。膀胱內(nèi)充滿血塊或粘稠膿液，穿刺造瘺管周徑小，不能滿意引流。出血性疾病。膀胱攣縮。過于肥胖，腹壁太厚。現(xiàn)在是6頁\一共有25頁\編輯于星期四操作準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備：

1）如患者尚存在或部分存在控尿功能，可囑其暫不排尿，使膀胱充盈后進行穿刺；

2）如為尿潴留患者，可根據(jù)膀胱內(nèi)積存尿液量進行穿刺；

3）如為留置導(dǎo)尿患者，可在嚴格無菌操作下，經(jīng)導(dǎo)尿管灌注生理鹽水使膀胱充盈后進行穿刺；4）局部皮膚準(zhǔn)備，刮除操作區(qū)域體毛。現(xiàn)在是7頁\一共有25頁\編輯于星期四器械及物品準(zhǔn)備：靜脈切開包(或泌尿外科小手術(shù)包)，膀胱穿刺造瘺套件、導(dǎo)管、口罩、帽子、手套，腹帶，治療盤(絡(luò)合碘，棉簽，膠布，局麻藥)；必要時備超聲檢查，在其引導(dǎo)下進行穿刺。此外，應(yīng)備好急救藥品（腎上腺素、阿托品等）。現(xiàn)在是8頁\一共有25頁\編輯于星期四穿刺器械早期應(yīng)用的套管套針，由于創(chuàng)傷較大及置入造瘺管的管徑較小，臨床上已較少使用。目前多使用創(chuàng)傷較小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘺器械。現(xiàn)在是9頁\一共有25頁\編輯于星期四膀胱穿刺套管套針一次性膀胱穿刺套針現(xiàn)在是10頁\一共有25頁\編輯于星期四醫(yī)生準(zhǔn)備：

醫(yī)生準(zhǔn)備：環(huán)境消毒；核對患者；了解病史、病情，測血小板、凝血功能，測血壓、脈搏等生命體征；清潔雙手，戴口罩和帽子；與患者進行充分交流溝通，交代手術(shù)必要性，緩解患者焦慮，取得患者合作，并簽署手術(shù)同意書。現(xiàn)在是11頁\一共有25頁\編輯于星期四術(shù)前溝通，簽署手術(shù)同意書。

（1）向患者說明手術(shù)的必要性：因疾病不宜由尿道排尿、需進行尿道手術(shù)，或膀胱排空障礙，由尿道插入導(dǎo)尿管失敗的患者，應(yīng)進行膀胱穿刺造瘺引流尿液；此外，如果患者病情需要長期通過導(dǎo)管引流尿液，尤其是男性患者，留置導(dǎo)尿管感染幾率較高，應(yīng)考慮性膀胱穿刺造瘺術(shù)。

現(xiàn)在是12頁\一共有25頁\編輯于星期四穿刺同意書內(nèi)容1）麻藥意外。2）穿刺失敗，或因出血等原因，需進行開放手術(shù)安置造瘺管。3）發(fā)生心、腦血管意外，嚴重者可能危及生命。4）意外損傷腸管，需手術(shù)修補，或進行腸道腹壁造口等處理。5）術(shù)中、術(shù)后出血，嚴重者需輸血，或開放手術(shù)止血、安置造瘺管。6）尿路及穿刺傷口感染。7）導(dǎo)管引流不通暢，需重新安置。8）導(dǎo)管掉落，脫出。

9）拔掉造瘺管后造瘺口漏尿，長期不能愈合。

現(xiàn)在是13頁\一共有25頁\編輯于星期四操作原則膀胱穿刺造瘺術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進行，即觸診或叩診膀胱底部應(yīng)在恥骨聯(lián)合上2橫指以上。操作過程應(yīng)嚴格無菌原則。嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證。穿刺點切忌過高，以免誤刺入腹腔。

現(xiàn)在是14頁\一共有25頁\編輯于星期四操作步驟取平臥位。充盈膀胱。如無尿潴留，又能置入導(dǎo)尿管者，可注入生理鹽水400ml，充盈膀胱。條件允許，可行B超檢查了解膀胱和前列腺情況。下腹部用碘伏消毒，術(shù)者戴手套，鋪巾。選擇恥骨聯(lián)合上方2橫指處為穿刺點。現(xiàn)在是15頁\一共有25頁\編輯于星期四操作步驟采用長針頭注射局部麻醉藥達膀胱壁做浸潤麻醉，然后以長針頭與腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，證實膀胱及了解穿刺深度。現(xiàn)在是16頁\一共有25頁\編輯于星期四操作步驟（一次性膀胱穿刺套管針）于穿刺部位作1一1.5cm的皮膚切口。將一次性膀胱穿刺套管針通過皮膚切口，垂直方向刺入，當(dāng)達腹直肌前鞘或腹白線有阻力感時，稍加壓力即能通過，可繼續(xù)刺入，如遇落空感即已進入膀胱；拔出套管針芯，可見尿液流出，再將套管針向內(nèi)送入約3cm，絲線縫合將套管固定于皮膚上，套管末端接入無菌引流袋。現(xiàn)在是17頁\一共有25頁\編輯于星期四穿刺套件（帶有針芯的套管針）按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心勻速刺入，進入膀胱后有落空感，側(cè)孔或退出針芯后有尿液流出，即可退出針芯，插入相應(yīng)粗細的導(dǎo)管，確認其進入膀胱后，退出套管，使導(dǎo)管保留在原位。引流尿液送檢。連接：將導(dǎo)管與引流袋連接。固定：用絲線縫合傷口，并固定導(dǎo)管。包扎傷口。記錄引流尿液量。現(xiàn)在是18頁\一共有25頁\編輯于星期四穿刺圖示現(xiàn)在是19頁\一共有25頁\編輯于星期四術(shù)后溝通，再次檢查患者生命體征，及局部導(dǎo)管情況，并告知患者注意事項：

（1）適量多飲水。（2）保持造瘺管通暢，造瘺口清潔。（3）如出現(xiàn)出血、尿液混濁，或局部有尿液滲出、分泌物、紅腫等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。（4）不要牽拉造瘺管，以防脫落；如造瘺管脫出掉落，不要自己盲目插管，應(yīng)盡快到醫(yī)院重新插管或進行其他處理。（5）如需長期留置導(dǎo)管，術(shù)后3周時首次更換，以后4-6周更換一次。現(xiàn)在是20頁\一共有25頁\編輯于星期四操作后的處理妥善固定穿刺造瘺管和引流尿袋。隔日更換尿袋，使用抗生素抗感染。穿刺完后一次性不宜放出過多尿液，以防出現(xiàn)膀胱粘膜出血，一般控制在400-500ml為宜。膀胱有出血或感染者，用生理鹽水或0.1％呋喃西林低壓沖洗，以保持引流通暢。膀胱造瘺引流管拔除與更換時間，應(yīng)根據(jù)具體情況決定。若需轉(zhuǎn)為永久性膀胱造瘺，可于術(shù)后7-10天更換為Foley’s導(dǎo)尿管。

現(xiàn)在是21頁\一共有25頁\編輯于星期四并發(fā)癥及處理

穿刺后出血：因穿刺針損傷膀胱前靜脈或膀胱壁血管所致。一般較輕，多可自行消失；血尿明顯時，先除外膀胱內(nèi)出血。術(shù)后注意保持尿流通暢，注意觀察尿液改變。嚴重的血尿可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，必要時手術(shù)處理。低血壓和膀胱內(nèi)出血：尿儲留500ml以上的老年人，避免引流過快。否則，可以引起低血壓及膀胱內(nèi)出血。一次引流尿液不要大于500ml。現(xiàn)在是22頁\一共有25頁\編輯于星期四并發(fā)癥及處理

術(shù)后膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀：表現(xiàn)為陰莖頭和尿道外口反射痛、尿頻、尿急及恥骨上區(qū)疼痛。系因膀胱內(nèi)炎癥、造瘺管刺激膀朧三角區(qū)及膀胱底部致膀胱經(jīng)常處于無抑制收縮狀態(tài)。可予以膀胱內(nèi)注人普魯卡因，低壓沖洗膀胱，給予肌注654一2等解痙劑，口服托特羅定等解痙劑。必要時可調(diào)整造瘺管位置。尿液引流不暢或外漏：可能是造瘺管因血塊、膿塊阻塞或引流管位置不當(dāng)，過深或過淺所致．亦或因術(shù)后膀胱痙攣致膀胱內(nèi)壓力過大，尿液從導(dǎo)管周圍溢出。可及時予以沖洗，或調(diào)整造瘺管位置，必要時可更換導(dǎo)管，嚴重時可置管負壓吸引。現(xiàn)在是23頁\一共有25頁\編輯于星期四并發(fā)癥及處理

腹內(nèi)臟器損傷：多發(fā)生于有下腹部手術(shù)史者，故對有此病史者應(yīng)謹慎，注意穿刺部位與方法，掌握適應(yīng)證與禁忌證。證實有此并發(fā)癥時應(yīng)及時手術(shù)處理。感染：與留置造瘺管的時間有關(guān)．長期留置造瘺管1個月，有報道感染發(fā)生高達90％以上。間斷口服抗生素，多飲水，保持造瘺管的通暢，定期更換造瘺管及沖洗膀胱，避免尿液反流等有助于減少感染的發(fā)生率。結(jié)石：長期留置造瘺管及感染是繼發(fā)膀胱結(jié)石的主要原因。結(jié)石較小，一般附著于造瘺管，可以和造瘺管一起拔除；結(jié)石較大者．需要手術(shù)處理。囑病人多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，有助于預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。現(xiàn)在是24頁\一共有25頁\編輯于星期四注意事項

1．術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，