附表2建設項目地表水環境影響評價自查表工作內容自查項目影響識別影響類型水污染影響型?；水文要素影響型?水環境保護目標飲用水水源保護區?；飲用水取水口?；涉水的自然保護區?；重要濕地?；重點保護與珍稀水生生物的棲息地?；重要水生生物的自然產卵場及索餌場、越冬場和洄游通道、天然漁場等漁業水體□；涉水的風景名勝區?；其他?影響途徑水污染影響型水文要素影響型直接排放?；間接排放?；其他?水溫?；徑流?；水域面積?影響因子持久性污染物?；有毒有害污染物□；非持久性污染物?；pH值?；熱污染?；富營養化?；其他?水溫?；水位（水深）?；流速?；流量?；其他?評價等級水污染影響型水文要素影響型一級?；二級?；三級A?；三級B?；一級?；二級?；三級?；現狀調查區域污染源調查項目數據來源已建?；在建?；擬建?；其他?；擬替代的污染源?；排污許可證?；環評?；環保驗收?；既有實測?；現場監測?；入河排放數據?；其他?受影響水體水環境質量調查時期數據來源豐水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；春季?；夏季?；秋季?；冬季?；生態環境保護主管部門?；補充監測?；其他?；區域水資源開發利用狀況未開發?；開發量40%以下?；開發量40%以上?；水文情勢調查調查時期數據來源豐水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；春季?；夏季?；秋季?；冬季?；水行政主管部門?；補充監測?；其他?；補充監測監測時期監測因子監測斷面或點位豐水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；春季?；夏季?；秋季?；冬季?；（）監測斷面或點位個數（）現狀評價評價范圍河流：長度（）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（）km2評價因子（）評價標準河流、湖庫、河口：I類?；II類?；Ⅲ類?；Ⅳ類?；Ⅴ類?；近岸海域：第一類?；第二類?；第三類?；第四類?；規劃年評價標準（）評價時期豐水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；春季?；夏季?；秋季?；冬季?；評價結論水環境功能區或水功能區、近岸海域環境功能區水質達標狀況?；達標?；不達標?；水環境控制單元或斷面水質達標狀況?；達標?；不達標?；水環境保護目標質量狀況?；達標?；不達標?；對照斷面、控制斷面等代表性斷面的水質狀況?；達標?；不達標?；底泥污染評價?；水資源與開發利用程度及其水文情勢評價?；水環境質量回顧評價?；流域（區域）水資源（包括水能資源）與開發利用總體狀況、生態流量管理要求與現狀滿足程度、建設項目占用水域空間的水流狀況與河湖演變狀況?；達標區?；不達標區?；影響預測預測范圍河流：長度（）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（）km2預測因子（）預測時期豐水期?；平水期?；枯水期?；冰封期?；春季?；夏季?；秋季?；冬季?；設計水文條件?；預測情景建設期?；生產運行期?；服務期滿后?；正常工況?；非正常工況?；污染控制和減緩措施方案?；區（流）域環境質量改善目標要求情景?；預測方法數值解?；解析解?；其他?；導則推薦模式?；其他?；影響評價水污染控制和水源井影響減緩措施有效性評價區（流）域水環境質量改善目標?；替代削減源?；水環境影響評價排放口混合區外滿足水環境管理要求?；水環境功能區或水功能區、近岸海域環境功能區水質達標?；滿足水環境保護目標水域水環境質量要求?；水環境控制單元或斷面水質達標?；滿足重點水污染物排放總量控制指標要求，重點行業建設項目，主要污染物排放滿足等量或減量替代要求?；滿足區（流）域水環境質量改善目標要求?；水文要素影響型建設項目同時應包括水文情勢變化評價、主要水文特征值影響評價、生態流量符合性評價?；對于新設或調整入河（湖庫、近岸海域）排放口的建設項目，應包括排放口設置的環境合理性評價?；滿足生態保護紅線、水環境質量底線、資源利用上線和環境準入清單管理要求?；污染源排放量核算污染物名稱排放量/（t/a）排放濃度/（mg/L）（COD，氨氮）（0.126，0.008）（184，12）替代源排放情況污染源名稱排放許可證編號污染物名稱排放量/（t/a）排放濃度/（mg/L）（）（）（）（）（）生態流量確定生態流量：一般水期（）m3/s；魚類繁殖期（）m3/s；其他（）m3/s；生態水位：一般水期（）m；魚類繁殖期（）m；其他（）m；防治措施環境措施污水處理設施?；水文減緩設施?；生態流量保障設施?；區域消減?；依托其他工程措施?；其他?；監測計劃環境質量污染源監測方式手動?；自動?；無監測?；手動?；自動?；無監測?；監測點位（）（化糞池出口）監測因子