內(nèi)容1、胰島素的概況2、胰島素治療的臨床應(yīng)用3、胰島素治療的注意事項4、胰島素治療的最新進(jìn)展第一頁，共54頁。第一章節(jié)胰島素的概況Chapter

1第二頁，共54頁。第三頁，共54頁。胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽分子量為5734道爾頓A鏈：21個氨基酸；B鏈：30個氨基酸酸性不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同第四頁，共54頁。胰島素的代謝分解

結(jié)合

胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時間延長半衰期：4-5分鐘清除

主要在肝臟和腎臟清除流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并代謝分解肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:1

第五頁，共54頁。胰島素的生理作用胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素促進(jìn)

葡萄糖氧化、葡萄糖代謝、降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg2+進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成，脂肪合成，蛋白質(zhì)合成抑制

糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生第六頁，共54頁。第七頁，共54頁。胰島素的發(fā)展從無定形胰島素發(fā)展到單組分胰島素，純度不斷提高，免疫原性不斷下降從動物胰臟提取發(fā)展到生物合成人胰島素從單純短效制劑發(fā)展到短、中、長效及雙時相制劑生物合成人胰島素類似物成功給藥方式的改進(jìn)，如胰島素筆和胰島素泵第八頁，共54頁。34正常β細(xì)胞的二相分泌第九頁，共54頁。2型糖尿病胰島素分泌模式異常第十頁，共54頁。糖尿病胰島素治療目標(biāo)第十一頁，共54頁。胰島素分類第十二頁，共54頁。常用胰島素制劑和作用特點第十三頁，共54頁。各種胰島素的作用持續(xù)時間第十四頁，共54頁。第二章節(jié)胰島素治療的臨床應(yīng)用Chapter

1第十五頁，共54頁。胰島素的使用是把雙刃劍第十六頁，共54頁。第十七頁，共54頁。胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況嚴(yán)重疾病妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）各種繼發(fā)性糖尿病（胰腺部分切除）第十八頁，共54頁。胰島素治療禁忌癥對本品有過敏反應(yīng)者，低血糖者禁用中效及長效胰島素作用緩慢，不能用于搶救糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷患者第十九頁，共54頁。胰島素治療的不良反應(yīng)1、過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢、紅腫，少數(shù)有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶可引起過敏性休克。2、低血糖反應(yīng)3、胰島素性水腫：與胰島素促進(jìn)腎小管重吸收鈉有關(guān)，有的為暫時性4、屈光失調(diào)：血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體中滲透壓，患者出現(xiàn)視力模糊，僅為暫時現(xiàn)象。5、局部反應(yīng)：注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、皮下脂肪萎縮6、胰島素耐受性：少數(shù)患者出現(xiàn)。第二十頁，共54頁。胰島素使用原則飲食治療與運(yùn)動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量、方案個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)第二十一頁，共54頁。胰島素治療的合理時機(jī)1型糖尿病患者發(fā)病時，需持續(xù)終生2型糖尿病患者在生活方式和較大劑量多種口服降糖藥治療后HbA1C仍大于7%時新發(fā)病與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因體重下降時應(yīng)盡早使用第二十二頁，共54頁。

2型糖尿病的胰島素治療第二十三頁，共54頁。胰島素的起始治療方案

根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。第二十四頁，共54頁。起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效人胰島素類似物當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素睡前注射起始劑量為0.2U/kg.d第二十五頁，共54頁。基礎(chǔ)胰島素+口服藥治療方案第二十六頁，共54頁。起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用根據(jù)空腹血糖（3.9-7.2mmol/L）水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1-4U直至達(dá)標(biāo)。2013年指南提出，空腹血糖目標(biāo)改為4.4-7.0mmol/L，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究顯示，血糖控制過于嚴(yán)格會增加低血糖風(fēng)險，低血糖危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1C（小于7%）不達(dá)標(biāo)應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。第二十七頁，共54頁。起始治療中預(yù)混胰島素的使用包括預(yù)混人胰島素和胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇1-2-3次方案，當(dāng)使用每日2次或每日3次方案治療時應(yīng)停用胰島素促泌劑（主要不良反應(yīng)為低血糖和體重增加）。第二十八頁，共54頁。預(yù)混胰島素分類主要包括：預(yù)混人胰島素和預(yù)混人胰島素類似物第二十九頁，共54頁。預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素指將重組人胰島素（短效）與精蛋白鋅重組人胰島素（中效）按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預(yù)混人胰島素（30%短效+70%中效，如諾和靈30R）和中預(yù)混人胰島素（50%短效+50%中效，如諾和靈50R）。第三十頁，共54頁。預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物指將速效胰島素類似物（賴脯胰島素或門冬胰島素）與精蛋白鋅速效胰島素類似物體按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預(yù)混胰島素類似物（如門冬胰島素30，30%門冬胰島素+70%精蛋白鋅門冬胰島素）和中預(yù)混胰島素類似物（如門冬胰島素50，50%門冬胰島素+50%精蛋白鋅門冬胰島素）。第三十一頁，共54頁。起始治療中預(yù)混胰島素的使用1-2-3次方案是指，對于采用生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≧7%）的患者，起始每日1次預(yù)混胰島素類似物注射血糖控制仍不達(dá)標(biāo)，逐漸增加到每日2次，每日3次的方案。第三十二頁，共54頁。起始治療中預(yù)混胰島素的使用每日1次方案：1、適用人群生活方式干預(yù)或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≧7%的患者2、胰島素選擇低預(yù)混人胰島素及胰島素類似物，中預(yù)混人胰島素及胰島素類似物3、起始劑量每日1次起始劑量一般為0.2U/kg.d，晚餐前注射，適當(dāng)調(diào)整第三十三頁，共54頁。起始治療中預(yù)混胰島素的使用4、注意事項：（1）如果HbA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo)，則改為每日2次治療方案；（2）預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前30min皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后注射；（3）在預(yù)混胰島素選擇方面應(yīng)根據(jù)具體情況決定，中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者。第三十四頁，共54頁。起始治療中預(yù)混胰島素的使用每日2次方案：1、適用人群（1）新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≧9%同時合并明顯臨床癥狀；（2）生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≧9%的患者；（3）口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c≧7%而空腹血糖已達(dá)標(biāo)的患者。2、胰島素選擇低預(yù)混人胰島素及胰島素類似物，中預(yù)混人胰島素及胰島素類似物第三十五頁，共54頁。起始治療中預(yù)混胰島素的使用3、起始劑量

對于（1）（2）情況，一般為0.2-0.4U/kg.d或10-12U/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；對于（3）一般以基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素以1:1.3的比例進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換，按1:1分配到早餐前和晚餐前；一定要注意患者具體情況決定胰島素劑量。第三十六頁，共54頁。起始治療中預(yù)混胰島素的使用4、注意事項：（1）采用預(yù)混胰島素每日2次治療方案時，不建議同時使用胰島素促泌劑；（2）可繼續(xù)使用二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑；（3）按時、定量進(jìn)餐及規(guī)律運(yùn)動，預(yù)混人胰島素應(yīng)在早晚餐前30min（4）若低預(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖大于8mmol/L，可等計量改為低預(yù)混胰島素類似物。第三十七頁，共54頁。起始治療中預(yù)混胰島素的使用每日3次方案：1、適用人群

（1）預(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c≧7%的患者；（2）血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強(qiáng)化治療，但不愿接受該治療方案的患者。2、胰島素選擇低預(yù)混胰島素類似物，中預(yù)混胰島素類似物3、起始劑量對于（1）情況，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2-4U或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4U；對于（2），具體情況決定。第三十八頁，共54頁。起始治療中預(yù)混胰島素的使用4、注意事項：（1）如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物；（2）若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c≧7%，早餐后血糖小于10mmol/L，可調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次，若早餐后血糖大于10mmol/L，則可調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物每日3次；（3）對于中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療，如果餐后血糖控制好而空腹血糖大于6mmol/L時，可將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物。第三十九頁，共54頁。胰島素的強(qiáng)化治療方案餐時+基礎(chǔ)胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖分別調(diào)整睡前和三餐那前胰島素用量，每3-5天調(diào)整1次，每次調(diào)整劑量為1-4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。開始時可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素，之后根據(jù)血糖情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。第四十頁，共54頁。胰島素的強(qiáng)化治療方案持續(xù)皮下胰島素輸注需要使用胰島素泵來實施治療與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)化治療相比，低血糖發(fā)生的風(fēng)險減少只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物第四十一頁，共54頁。第三章節(jié)胰島素治療的注意事項Chapter

1第四十二頁，共54頁。時刻謹(jǐn)記第四十三頁，共54頁。血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測（SMBG）是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。第四十四頁，共54頁。血糖監(jiān)測每日1次預(yù)混胰島素類似物治療患者的SMBG方案：在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹、晚餐后和睡前血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測3個時間點血糖在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐后和睡前血糖，每月復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測3個時間點血糖。第四十五頁，共54頁。血糖監(jiān)測每日2次預(yù)混胰島素類似物治療患者的SMBG方案：在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹和晚餐前血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測5個時間點血糖在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后血糖，每月復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測5個時間點血糖。第四十六頁，共54頁。血糖監(jiān)測每日3次預(yù)混胰島素類似物治療患者的SMBG方案：開始階段應(yīng)每天監(jiān)測5-7個時間點血糖，包括空腹、三餐前后、睡前。血糖達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測2-4個時間點血糖。第四十七頁，共54頁。血糖監(jiān)測

在胰島素治療期間，如有低血糖表現(xiàn)時需隨時測血糖，如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖（如3:00血糖）。第四十八頁，共54頁。第四章節(jié)胰島素治療的最新進(jìn)展Chapter

1第四十九頁，共54頁。胰島素獨立于降血糖外的心臟保護(hù)作用胰島素具有擴(kuò)張血管作用胰島素具有抗血小板聚集作用胰島素具有抗炎癥反應(yīng)作用胰島素具有抗動脈粥樣硬化作用第五十頁，共54頁。胰島素可以改善