顯微外科幻燈第1頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖結構

1.內膜層—內皮細胞、內皮下層、內彈力層

2.平滑肌（動脈為主）

3.外膜（營養血管、神經末梢）第2頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

微血管的機能解剖

內膜層：

內皮細胞層：

組成：單層內皮細胞

特點：

1.此層最薄

2.覆蓋血管壁內層，縱向排列，與血流平行

3.細胞間隙小，受刺激后─間隙增大─膠原暴露

4.靜脈內皮細胞表面有絨毛─有利于氧氣吸收

第3頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

內皮細胞機能：

內皮細胞表面呈強大負電荷，與血液負電荷相同，二者相互排斥

內皮細胞受損—帶正電荷的膠原暴露—與血小板的負電荷相吸附—血栓

微血管的機能解剖第4頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五內皮細胞機能：

正常內皮細胞含有前列環素（PGI2）合成酶，花生四烯酸──PGI2──擴張血管，抑制血小板凝集

微血管的機能解剖第5頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

微血管的機能解剖

內皮細胞機能：

內皮細胞合成、釋放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集

第6頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

微血管的機能解剖

內皮細胞機能：

內皮細胞儲存抗凝血酶第Ⅳ因子（體內主要抗凝因子）

第7頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

微血管的機能解剖

內皮細胞機能：

內皮細胞能攝取分解血管收縮物質5—羥色胺、兒茶酚胺等

第8頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

微血管的機能解剖

內皮細胞機能：

內皮細胞含血管舒張因子第9頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖結構

內皮下層

緊貼內皮細胞層，纖維蛋白具

有強大正電荷—強的血栓形成作用第10頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖結構

內彈力層：

位置：在內層與中層之間

組成：薄層彈力纖維形成的膜

特點：環形，膜上有小孔

作用：維持血管彈性

第11頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖結構

中膜層：

組成：由20—40層平滑肌纖維組成

特點：其收縮與松弛受神經與體液的調節

作用：調節血管口徑的大小第12頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血管壁的解剖結構

外膜層：

組成：結締組織，含有營養血管與豐富的神經纖維，以供應肌層為主

主要功能：維持血管彈性。

第13頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

重要原則

內皮細胞的損傷減少到最小程度，保證其抗凝功能

避免過多的剝離血管外膜

第14頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微鏡下操作的特點景深小，易出現模糊動作范圍小，不斷調整位置除學者需一定時間的手與眼肌訓練第15頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五鏡下操作訓練肘、腕與手的位置手的訓練：器械握持與操作操作訓練：血管游離、斷端處理、縫合眼肌的調節與訓練第16頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微鏡的一般特點光亮度好，視野大景深好，清晰度強操作距離適中，易于調節放大6-25倍（8-10倍比較常用）操作距離：20-30cm第17頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科器械血管夾血管靠攏器顯微鑷子顯微剪刀顯微持針器血管擴張器平針頭第18頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科器械要求體積小、纖細、輕巧結構簡單使用方便易于清洗去磁第19頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五縫針與縫線血管口徑不同，縫線不同3mm以上用7-0縫線1-3mm用9-0縫線1mm左右血管用11-0縫線第20頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科縫合技術

一般原則解剖要清楚：血管游離長度適中，分支結扎血管應在正常部位吻合選擇口徑相當、相似的血管吻合第21頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科縫合技術

一般原則適當的血管張力操作要穩、準、輕、巧適當的邊距與針距適當的外膜處理第22頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科縫合技術

一般原則進針、出針與打結要準確、適當保持適當的內膜外翻保持血管分離、縫合過程中的濕潤防止血管的扭曲、受壓第23頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管吻合訓練常見的血管吻合方式端端吻合端側吻合盤側吻合側側吻合鑲嵌吻合第24頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管吻合過程以端端法為例分離血管放置血管夾斷端與外膜的處理斷端沖洗縫合血管第25頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管吻合的方法平行二定點法縫合針數：4、6、8、10、124736

5812第26頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五三定點法操作特點：避免縫合對側血管旋轉少距離難掌握

12

3第27頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五等距四定點法與平行二定點法相似

34512

786第28頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五連續纏繞縫合法適用于大血管漏血少血管縫合后有不同程度的狹窄不適合于小血管第29頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五口徑不同的血管吻合方法小血管剪成斜面魚口狀第30頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科手術血管危象的處理

上海市第六人民醫院骨科范存義第31頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血管危象的原因

1.血循環量不足

2.血腫壓迫

3.位置異常

4.機械刺激

5.疼痛、寒冷刺激

6.藥物刺激

——血管痙攣——血栓形成

第32頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

游離組織移植的成功率

我院顯微外科平均為93％

血管危象原因：大部分為血栓

有關文獻報導，達85～95％，有14.7～25％發生血管危象，80％為血管栓塞

如何防止血栓形成，這是提高顯微外科手術成功率的關鍵之一

第33頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血栓形成的條件

1.血管壁結構的改變

2.血液動力學的改變

3.血液成分的改變

第34頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血液凝固性的改變

血小板與膠元、纖維與縫線等成分接觸——釋放反應——ADP、5-HE與組胺——促進血小板凝集第35頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血流動力學的改變

Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l

1.F與血管半徑4次方成正比

2.F與吻合口壓力差成正比

3.F與血管長度成反比第36頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血流動力學的改變

對策

1.使用口徑大的血管

2.避免使用高壓返流的受區血管

3.減少的長度

4.避免血管的扭曲、壓迫第37頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管危象的預防第38頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管痙攣的預防

1.良好的麻醉

2.補足血容量

3.恒定的室溫（25℃）

4.減少對血管的刺激

5.避免縮血管藥物應用

6.徹底清創沖洗炎性滲出物

7.保持血管操作時的濕潤

第39頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五抗凝藥物的應用

低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等第40頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

抗凝藥物作用機理

低分子右旋糖酐：分子量:為20000-40000

作用:

1.抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子

2.增加紅細胞與白細胞的負電荷，抑制紅細胞之間、紅細胞與血管壁的黏附與纖維蛋白結合

3.一定的激活纖維蛋白溶解系統作用

第41頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五抗凝藥物作用機理低分子右旋糖酐4.提高血漿膠體滲透壓，增加血容量5.減低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周圍循環阻力，改善微循環第42頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五抗凝藥物作用機理低分子右旋糖酐作用特點：作用迅速，持續時間長用法：低右500ml+丹參8ml，靜滴，2次/日，6-7天停藥，兒童減量第43頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

抗凝藥物作用機理

肝素：強力的抗凝劑

1.為內皮細胞提供負電荷基質

2.為AT-Ⅲ提供活化復合物

3.為內皮細胞的修復提供必要的的條件

4.阻斷血管痙攣的物質第44頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科術后抗凝藥物應用肝素成分：是一種異原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原轉變成凝血酶，作用特點：抗凝迅速，維持時間短，無積蓄作用劑量：1mg／kg，成人每日在200mg以內，肌肉注射一次50mg，每4～6小時一次

50mg或100mg放入5％葡萄糖溶液中稀釋點滴，每分鐘控制在15～30滴之間第45頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科術后抗凝藥物應用阿斯匹林作用：

1.抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶的聚集

2.抑制血小板凝集和使血小板內抗肝素因子(血小板第四因子)釋出，改善微循環

3.同時有退熱與止痛作用用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服第46頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科術后抗凝藥物應用阿斯匹林作用機制：

用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服第47頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科術后抗凝藥物應用潘生丁機理：1.抑制二磷酸腺苷2.減少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的釋放3.擴張血管，能使平滑肌松馳4.潘生丁與阿斯匹林合用，有增強抗凝作用用法：每日3～4次，每次25mg，口服第48頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五顯微外科術后抗凝藥物應用復方丹參：擴血管藥物應用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作靜脈點滴第49頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管危象的治療第50頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

術后血管危象常見原因

最早表現為血管痙攣

1.室溫過低

2.血容量不足

3.手術創傷

4.麻醉不滿意

5血管吻合口質量欠佳

6血管游離時損傷或血管變異有關第51頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五常用解除血管痙攣的方法

1.減少對血管的刺激

2.提高室溫

3.檢查有無尿潴留

3.局部用溫鹽水紗布包裹

4.輸血補充血容量

5.血管表面點滴2％利多卡因或6.25％硫酸鎂

6.節段性液壓擴張

第52頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

常用解除血管痙攣的方法

以上方法應用后多數血管痙攣可以解除

頑固性痙攣:

1.檢查血管吻合口有無狹窄

2.縫合的張力是否過大

3.血管有沒有受壓第53頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管早期栓塞的處理

征象:反復采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環暫時好轉，又突然蒼白有初步血栓形成的可能

處理:早期一般在吻合處發生，一經證實，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合第54頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管危象的分類血管危象可分為靜脈回流受阻及動脈供血不足第55頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五動脈供血不足（痙攣）時間：術后1-3天處理：1.提高室溫

2.止痛

3.肌注罌素堿60mg20—30分鐘緩解，若無效，應懷疑為栓塞，手術探查：血管表面應用罌素堿頑固性痙攣：外膜剝離、對抗牽引或液壓擴張第56頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五供血不足（血栓）原因：1.血管清創不徹底

2.血管吻合質量差

3.血管張力大

4.血腫壓迫

5.局部感染

6.持續性痙攣第57頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五動脈供血不足（血栓）探查1.良好麻醉2.拆除縫線，檢查吻合口3.栓塞段血管作外膜剝離，上下3mm，清創血管4.取出栓子，沖洗血管腔5.仔細吻合血管，或血管移植第58頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五供血不足（血栓）動脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主吻合口附近：白栓——混合栓吻合口以遠：紅栓——混合栓白栓：血小板沉積纖維蛋白粘附特點：粘附力強，易向近端延伸，大段血管缺損，盡早探查第59頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五供血不足（血栓）紅栓：核心為白栓，外為紅細胞粘附，近端與管壁粘附牢，遠端紅栓與血管脫離，栓尾長取栓子：兩把鑷子交替取栓子肝素生理鹽水反復沖洗高質量吻合血管（血管移植）第60頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血管栓塞發生的時間

時間:血栓形成均在術后3～10小時

預后:若時間超過48小時，則血栓形成范圍廣泛，累及整條動脈或靜脈或二者均有廣泛的血栓形成

第61頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管栓塞發生的預后

重新血管吻合恢復血循環，但亦有部分病例仍有形成血栓的傾向

超過48小時缺血時間延長組織腫脹嚴重移植組織的成活率第62頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管栓塞后的處理

提高組織對缺血的耐受性和成活率—伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作選擇性動脈灌注或全身靜脈點滴—已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環血流、減少白細胞粘附—別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基第63頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管栓塞后的處理已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環血流量、減少白細胞粘附第64頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管栓塞后的處理別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基第65頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血管栓塞后的處理

選擇性動脈插管局部灌注溶栓溶液鏈激酶，肝素，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)第66頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五斷指再植靜脈血栓術后3天內靜脈栓塞，無感染—探查術后3天以上發生血栓—指端側方切開放血，并全身肝素化—保持斷指血運，促進建立側枝循環（肝素50mg+9ml生理鹽水緩慢靜注，每日四次，指端滴血3-5滴/分鐘，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查無效第67頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

顯微外科術后處理

上海市第六人民醫院骨科第68頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

全身情況的觀察

1.血容量不足

2.急性腎功能衰竭

3.脂肪栓塞

4.水與電解質平衡失調

5.血漿蛋白過低

6.感染

7.其它臟器的損害。第69頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五全身情況的處理血容量不足：密切觀察血壓、脈博，使血壓維持在收縮壓13KPa以上，如下降應及時輸血第70頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五全身情況的處理急性腎功能衰竭：原因：1.長時間的低血壓2.肢體組織的嚴重損傷和長時間缺血致大量代謝產物聚積3.清創不徹底造成嚴重感染第71頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五全身情況的處理

急性腎功能衰竭防止的方法：1.清創要徹底2.及時補充血容量以糾正休克狀態3.預防性深筋膜切開改善肢體微循環4.利尿劑、甘露醇5.堿化尿液第72頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五全身情況的處理

脂肪栓塞癥狀與體征

1.胸前、腋下、頸部皮膚及結膜下淤血點

2.呼吸道癥狀甚至呼吸功能衰竭

3.神志不清，譫妄、昏迷

4.少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭

5.血液、尿液有游離脂肪滴

6.血漿酯酶增高(超過1毫克)

7.胸部攝片見下雪狀陰影

8.腦電圖異常第73頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五全身情況的處理

脂肪栓塞治療

1.應用肝素加速血內脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素4.持續吸氧5.大劑量抗菌素第74頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五全身情況的處理

原則保證病人全身情況的穩定第75頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

局部情況的處理

溫度

1.室溫：維持在20～25℃

2.燈罩與肢體之間維持在30～50cm，40-60W

3.維持在10～14天左右

第76頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五局部情況的處理體位問題1.常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過高，否則影響動脈供血2.動脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當抬高患肢加速靜脈回流3.動脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟水平，以利動脈血的灌流第77頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五局部情況的處理局部血循環的觀察皮膚的顏色及指腹的形態膚色紅潤，彈性好，說明血循環良好動脈供血不足則膚色蒼白靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現水泡。根據顏色變化可分為四期：發紅→紅紫→紫紅→紫黑第78頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五局部情況的處理局部血循環的觀察干擾因素1.光線的明亮程度2.皮膚色素、色澤3.消毒劑影響第79頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五局部情況的處理腫脹程度移植組織輕微腫脹“—”組織腫脹，皮紋尚在“+”腫脹明顯，皮紋消失“++”極度腫脹，出現水泡“+++”第80頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五腫脹程度干擾因素移植組織腫脹很少受外界因素影響較為可靠第81頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五腫脹程度變化規律動脈供血或栓塞時——組織干癟靜脈回流受阻或栓塞時——腫脹明顯動靜脈同時栓塞時——腫脹程度變化不大第82頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五毛細血管返流情況正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手指2～3秒內轉紅或粉紅如動脈供血欠佳，則充盈時間延長動脈血供停止，充盈緩慢或消失靜脈阻塞—淤血—早期加快，后期減慢動靜脈同時栓塞—毛細血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降第83頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五毛細血管返流情況干擾因素1.皮膚色素，色素深者不易觀察組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察——毛細血管充盈不夠準確，不很可靠第84頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五局部情況的觀察

皮溫：較準確的指標（相同環境條件與健側）每l～2小時測試一次患肢與健肢皮溫相同或低1℃左右，移植皮瓣有時亦可高于健肢1℃左右若患肢皮溫較健側低3℃以上，則提示血循環障礙，觀察1～2小時無效時，應立即作手術探查第85頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五皮溫

注意事項1.測量部位恒定2.測量先后次序與時間恒定3.測量時壓力恒定（壓力大，接觸面廣）第86頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五皮溫

干擾因素室溫烤燈受區創面的大小組織的滲液、滲血第87頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五皮溫

變化規律平行曲線：移植組織與健側相差0.5-2℃——動靜脈吻合口通暢驟降曲線：溫差突然相差3℃以上——動脈栓塞，立即探查分離曲線：二者相差逐漸增大，24-48小時后溫差3℃以上，靜脈栓塞第88頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血循環觀察指標的可靠性應用范圍足趾移植（斷指/肢再植）及皮瓣移植。骨、關節、肌肉、神經、大網膜等移植不適宜第89頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血循環觀察指標的可靠性四項指標可靠性手術皮溫皮色腫脹返流足趾移植可靠可靠變化少易觀察皮瓣移植不可靠可靠變化多不易觀察第90頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五血循環觀察指標的可靠性相關性：以上四項指標不能孤立、片面、靜止地觀察，要連續、系統、全面觀察。常見T相差3℃，而皮色、腫脹、返流正常——應密切觀察，若兩項以上指標危象——立即探察第91頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

局部血循環障礙

顯微外科手術后再植或移植組織血液循環障礙表現為：

1.靜脈回流受阻

2.動脈供血受阻第92頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五靜脈受阻

表現為：

1.嚴重腫脹

2.皮膚發紫

3.水泡

4.皮溫下降

5.指腹的張力增加第93頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五靜脈受阻引起靜脈回流不暢的原因1.靜脈受壓2.血腫壓迫3.吻合口欠佳4.血管痙攣和血栓形成等第94頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五靜脈受阻及時換藥，去除滲血紗布阻礙回流拾高患肢拆除部分縫線防止靜脈扭轉與受壓傷口內置皮片引流提高血管吻合質量斷指再植，指端側方作一小切口滴血藥物應用手術探查，重新吻合或血管移植第95頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五動脈血供受阻再植或移植組織皮紋增多膚色發灰或發白皮溫下降毛細血管充盈消失飽滿度下降第96頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五原因吻合口質量欠佳血管受壓血管痙攣及血栓形成等動脈血供受阻第97頁，共109頁，2023年，2月20日