抗菌藥物種類和濃中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院第1頁(yè)/共45頁(yè)抗菌藥物的應(yīng)用

第2頁(yè)/共45頁(yè)抗生素（antibiotics）對(duì)一些特異性微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。具有抗腫瘤和寄生蟲(chóng)等作用的微生物產(chǎn)物。用化學(xué)方法合成的微生物產(chǎn)物仿制品。在微生物產(chǎn)物母核結(jié)構(gòu)中加入不同側(cè)鏈形成的半合成抗生素。注意：全人工合成藥物如磺胺類、喹諾酮類、呋喃類、咪唑類等不稱為抗生素第3頁(yè)/共45頁(yè)抑菌劑：凡有抑制微生物生長(zhǎng)、繁殖能力的藥物。如磺胺類、四環(huán)素類等。殺菌劑：凡有殺滅微生物能力藥物。如青霉素類、氨基糖苷類等。最低抑菌濃度（MIC）：是測(cè)定抗菌藥物抗菌活性大小的指標(biāo)。指體內(nèi)外培養(yǎng)細(xì)菌18-24小時(shí)后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。最低殺菌濃度（MBC）：能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)減少99.9%的最低藥物濃度。抗生素（antibiotics）第4頁(yè)/共45頁(yè)抗菌藥物

（antibacterialagents）具有殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用的各種抗生素和磺胺類、喹諾酮類、呋喃類、咪唑類、異煙肼等化學(xué)藥物。抗菌譜：藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍。抗菌活性：指藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。第5頁(yè)/共45頁(yè)抗菌藥物應(yīng)用的基本原則及早確立感染性疾病的病原診斷熟悉抗菌藥物的適應(yīng)證，抗菌活性，藥效學(xué)（PD），藥動(dòng)學(xué)（PK）和不良反應(yīng)個(gè)體化用藥（生理、病理、免疫狀態(tài)）:老人，孕婦，腎功能不全，肝功能受損，體重嚴(yán)格控制或盡量避免預(yù)防用抗菌素，局部用抗菌素，病毒感染或發(fā)熱原因不明，指征不明的聯(lián)合使用抗菌素藥物第6頁(yè)/共45頁(yè)（一）抗菌藥物的分類及簡(jiǎn)介1?-內(nèi)酰胺類抗生素2氨基糖苷類抗生素3大環(huán)內(nèi)酯類抗生素4氯霉素類5四環(huán)素類6作用于G+菌的其它抗菌素：林可霉素和克林霉素，萬(wàn)古霉素，糖肽類等7作用于G-菌的其它抗菌素：多粘菌素，磷霉素，利福平8喹諾酮類抗菌藥9抗真菌藥物第7頁(yè)/共45頁(yè)1.β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)

(1)青霉素類(2)頭孢菌素類(3)頭霉素類(4)碳青霉烯類(5)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(6)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑第8頁(yè)/共45頁(yè)青霉素類青霉素G及口服青霉素V鉀片耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等)針對(duì)產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）對(duì)本品耐藥。廣譜青霉素(羧芐西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-桿菌活力強(qiáng)，對(duì)綠膿桿菌亦有良效。第9頁(yè)/共45頁(yè)頭孢菌素類（一）第一代頭孢菌素對(duì)G+球菌作用強(qiáng)，炭疽桿菌和白喉?xiàng)U菌也高度敏感，對(duì)G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。代表藥物:頭孢唑啉和頭孢拉定。第10頁(yè)/共45頁(yè)頭孢菌素類（二）第二代頭孢菌素對(duì)酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對(duì)G+球菌略遜于第一代，對(duì)綠膿桿菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌及陰溝桿菌多無(wú)效。代表藥物：頭孢呋辛、頭孢孟多及頭孢替安,后者抗菌譜廣，對(duì)除脆弱類桿菌外的厭氧菌也有較高活力頭孢克洛為口服制劑，可抑制所有流感桿菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。第11頁(yè)/共45頁(yè)

頭孢菌素類（三）

第三代頭孢菌素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗G-菌作用更強(qiáng)，對(duì)沙雷桿菌、綠膿桿菌也有效，常用于重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。頭孢噻肟及頭孢唑肟抗菌譜廣(G+,G-)。頭孢曲松具有長(zhǎng)效、廣譜(G+,G-)、低毒的特點(diǎn)。頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌活力強(qiáng)，主要經(jīng)肝膽排泄。頭孢他啶為第三代中抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)者，對(duì)其他G-桿菌亦有高效，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。第12頁(yè)/共45頁(yè)

頭孢菌素類（四）

第四代頭孢菌素對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，易于穿透細(xì)菌外膜，抗菌活力較第三代更強(qiáng)。頭孢匹羅(cefpirome）對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)于頭孢他啶頭孢吡肟(cefepime）則對(duì)G+球菌作用明顯增強(qiáng)，除黃桿菌及厭氧菌外對(duì)本品均敏感。第13頁(yè)/共45頁(yè)頭霉素類化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與二代頭孢菌素相仿，但對(duì)產(chǎn)ESBLs的G-菌敏感,對(duì)厭氧菌活性好頭孢西丁對(duì)各類厭氧菌及放線菌作用強(qiáng)頭孢美唑?qū)σ话鉍+及G-菌作用強(qiáng)，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對(duì)厭氧菌與頭孢西丁相似頭孢替坦對(duì)需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力拉氧頭孢的作用與第三代頭孢菌素相似，對(duì)脆弱類桿菌比頭孢西丁強(qiáng)2～8倍第14頁(yè)/共45頁(yè)碳青霉稀類

亞胺培南美羅培南厄他培南商品名泰能美平克倍能

G+

1+1+～2+2+～3+腸桿菌科

3+4+3+～4+綠膿桿菌2+～3+3+2+厭氧菌3+3+3+中樞毒性2+？？PK/PD2+1+誘導(dǎo)耐藥1+2+第15頁(yè)/共45頁(yè)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南（aztreonam）對(duì)G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對(duì)G+球菌和厭氧菌幾乎無(wú)活力。第16頁(yè)/共45頁(yè)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù)β-內(nèi)酰胺環(huán)。舒巴坦與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同抗菌作用，可增強(qiáng)抗生素對(duì)不動(dòng)桿菌、假單胞菌屬和脆弱類桿菌的活性。他唑巴坦的抑酶作用最優(yōu)，可使耐哌拉西林對(duì)G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復(fù)敏感。

阿莫西林-克拉維酸(安美汀）、替卡西林-克拉維酸(特美汀）、氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦(舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）第17頁(yè)/共45頁(yè)2.氨基糖苷類抗生素抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性，某些品種對(duì)綠膿桿菌或結(jié)核分支桿菌有較強(qiáng)作用，對(duì)厭氧菌天然耐藥，具有抗生素后效應(yīng)（PAE）。慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、福提米星、小諾米星等有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，不易被細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶破壞，耳、腎毒性較低，對(duì)包括沙雷桿菌、綠膿桿菌在內(nèi)的G-菌活力強(qiáng)。大觀霉素對(duì)淋球菌有高度活性。

第18頁(yè)/共45頁(yè)3.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等也有良好作用。羅紅霉素在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強(qiáng)，15元環(huán)的阿奇霉素：對(duì)流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)少。14元環(huán)的克拉霉素：第19頁(yè)/共45頁(yè)4.氯霉素廣譜：對(duì)G-桿菌活性較強(qiáng)，對(duì)厭氧菌有一定的作用。指征：顱腦感染、恙蟲(chóng)病、傷寒、眼科。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再礙、灰嬰綜合征、肝損害、神經(jīng)炎、胃腸癥狀。第20頁(yè)/共45頁(yè)5.四環(huán)素類廣譜：金葡、鏈球、腸道桿菌、衣原體、支原體、立克次氏體、傷寒、恙蟲(chóng)病、霍亂、布魯菌病常用藥：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素不良反應(yīng)：胃腸癥狀，肝毒性大，腎素性低，過(guò)敏，牙齒骨髓替加環(huán)素是甘氨酰四環(huán)素類，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也有活性第21頁(yè)/共45頁(yè)6.作用于G+菌-林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌，對(duì)各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效。在骨組織中濃度高，適用于骨關(guān)節(jié)化膿性感染。主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，長(zhǎng)期用可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎

第22頁(yè)/共45頁(yè)6.作用于G+-多肽類抗生素屬抗菌力很強(qiáng)但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較突出，臨床用于敏感菌的嚴(yán)重感染，一般不作首選藥。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：對(duì)G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強(qiáng)大作用，對(duì)難辨梭菌也有極強(qiáng)的活力，用于治療偽膜性腸炎替考拉寧：抗菌譜同萬(wàn)古霉素，但不良反應(yīng)率比萬(wàn)古霉素低。第23頁(yè)/共45頁(yè)斯沃（利奈唑胺)：人工合成的唑烷酮類抗生素,非選擇性的單胺氧化酶抑制劑。

用于治療革蘭陽(yáng)性(G+)球菌引起的感染,包括由MRSA引起的疑似或確診院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染(SSTI)以及耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染。用法：600mg每12小時(shí)1次第24頁(yè)/共45頁(yè)7.作用于G--多粘菌素多粘菌素B及多粘菌素E對(duì)G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，毒性較大第25頁(yè)/共45頁(yè)7.作用于G--磷霉素廣譜：葡球，大腸桿菌等腸桿菌科，鏈球易產(chǎn)生耐藥：與內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類合用用法：靜滴2~3g/g8h,口服：0.5~1gqid不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)常見(jiàn)，皮診，SGPT，嗜酸性粒細(xì)胞第26頁(yè)/共45頁(yè)7.作用于G--利福霉素類抗菌譜：G+球菌，結(jié)核菌等常用藥：利福平，利福定，利福噴丁易耐藥：宜聯(lián)合用藥適應(yīng)證：結(jié)核、非典型分枝桿菌、MRSA。第27頁(yè)/共45頁(yè)8.喹諾酮類抗菌藥（一）

氟喹諾酮類對(duì)G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，對(duì)G+球菌也有一定活力，一些品種對(duì)結(jié)核分支桿菌、肺炎支原體、衣原體和軍團(tuán)菌也有良效。

組織穿透力強(qiáng)，體液和細(xì)胞內(nèi)濃度高。近4～5年來(lái)細(xì)菌耐藥率日漸增高，尤以大腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌為著。第28頁(yè)/共45頁(yè)8.喹諾酮類抗菌藥（二）環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟羅沙星、氧氟沙星血藥峰濃度最高；

環(huán)丙沙星對(duì)G-桿菌的體外抗菌活性最強(qiáng)；

左旋氧氟沙星則對(duì)G+球菌活性相對(duì)最強(qiáng)；

呼吸氟喹諾酮類莫西沙星，加替沙星對(duì)G+球菌活性相對(duì)更強(qiáng)第29頁(yè)/共45頁(yè)磺胺和TMP廣譜、易耐藥、過(guò)敏率高、腎毒性用于呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染特別應(yīng)用指征：卡氏肺囊蟲(chóng)、奴卡菌屬、李斯德桿菌第30頁(yè)/共45頁(yè)硝唑類-甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑抗菌譜：厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴應(yīng)用指征：厭氧菌感染（腹腔、盆腔、口腔、化膿性炎癥）滴蟲(chóng)、阿米巴、偽膜性腸炎不良反應(yīng)：消化道癥狀、皮敏、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血液系統(tǒng)第31頁(yè)/共45頁(yè)9.抗真菌藥物（一）多稀類：兩性霉素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，盡管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一。可采取遞增劑量、減少總量及與其他抗真菌藥聯(lián)合等用藥方法，或應(yīng)用毒性較低的兩性霉素B脂質(zhì)體。三唑類：氟康唑?qū)Υ蟛糠帜钪榫鷮佟㈦[球菌屬、球孢子菌屬等有高效，但對(duì)曲霉菌、光滑、克柔無(wú)效，藥代動(dòng)力學(xué)特性好，體內(nèi)活性顯著優(yōu)于體外；第32頁(yè)/共45頁(yè)9.抗真菌藥物（二）伊曲康唑、氟立康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對(duì)曲霉菌亦有明顯活性。半衰期均達(dá)24h，毒副作用小嘧啶類：5-氟胞嘧啶可用于治療一般念珠菌和隱球菌感染，常與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)用。棘白菌素類：卡泊芬凈為強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，副作用少。第33頁(yè)/共45頁(yè)

（二）合理的給藥方案和療程合理的劑量及療程合理的靜脈給藥濃度合理的給藥次數(shù)合理的給藥途徑第34頁(yè)/共45頁(yè)抗生素細(xì)菌人體

RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、細(xì)菌、人體第35頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)K/PD的概念PK： Pharmacokinetics

藥代動(dòng)力學(xué)PD： Pharmacodynamics

藥效學(xué)第36頁(yè)/共45頁(yè)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)是研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的動(dòng)力學(xué)過(guò)程及人體在不同生理病理狀態(tài)下對(duì)這一動(dòng)力過(guò)程的影響。抗菌藥物治療的最終目的是清除特定感染部位的致病菌，而藥代動(dòng)力學(xué)是決定藥物在感染部位是否可達(dá)有效濃度的重要因素。第37頁(yè)/共45頁(yè)抗菌藥物藥效學(xué)（PD）

38最低抑菌濃度（MIC）和最低殺菌濃度（MBC）

用于比較不同藥物的藥效強(qiáng)度。MBC/MIC值比較接近時(shí),說(shuō)明該藥可能為殺菌劑。第38頁(yè)/共45頁(yè)抗生素后效應(yīng)（PAE）是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。PAE