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本文格式為Word版，下載可任意編輯——（河南理工大學）助學金申請表河南理工大學學生及家庭狀況調查表

學院：專業班級學號

性姓名別出生年月族民學生本人基本狀況政治身份證號碼面貌入學前戶□城鎮口□農村家庭人口數畢業學校個人特長孤殘□是□否單親□是□否烈士子女□是□否家庭詳細通訊地址通訊郵政編碼聯系電話（區號）－與學生姓名年齡關系工作（學習）單職業位年收入健康狀況（元）家庭成員狀況家庭人均年收入（元）。學生本學年已獲資助狀況影響。家庭經濟家庭遭遇自然災難狀況：。家庭遭遇突發意外事件：。狀況家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱狀況：。有關家庭成員失業狀況：。家庭欠債狀況：。信息其他情：。學生家庭經辦人簽字：學生家長所在地鄉或監護人鎮或街道（加蓋公章）民政部門年月日單位名稱：簽章民政學生本人詳細通訊地址部門郵政編碼信息聯系電話

河南理工大學家庭經濟困難學生認定申請表

學院：專業班級：學號：

姓名性別出生年月民族家庭人均學生本人基本狀況身份證號碼政治面貌年收入元學院專業年級班在校聯系電話學生陳述申請認定理由學生簽字：年月日注：可另附詳細狀況說明。A.家庭經濟一般困難□民主評議推薦檔次B.家庭經濟特別困難陳述理由□C.家庭經濟不困難□評議小組組長簽字：年月日經評議小組推薦、本院（系）審核，經本中心核實，□同意評議小組看法。□同意所在院（系）學生工作領導小組看法。□不同意評議小組看法。調整學生學為。資助院為：□不同意所在院（系）學生工作領導小組看法。調整認定決定意管理。中心學生工作領導小組組長簽字：見看法年月日

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