天津市人民醫院

肛腸外科張春澤

第一頁，共27頁。常見并發癥骶前出血

吻合口出血

吻合口瘺

直腸陰道瘺排尿功能障礙肛門失禁吻合口狹窄性功能障礙第二頁，共27頁。骶前靜脈出血發生率2.9%，死亡率13%，是臨床醫生常感難以處理的棘手問題，是術中死亡的主要原因

第三頁，共27頁。出血原因

對局部解剖不熟悉：骶前靜脈叢緊貼骨面、血管壁薄、彈性差、損傷后難以止血。另外：正常下腔靜脈壓其值為8~12cmH2O，術時取雙下肢舉起的截石位時其值為17~23cmH2O，約為正常的2~3倍。一支口徑僅2~4mm的靜脈斷裂，其兩端的術中分離直腸后壁時損傷骶前筋膜，撕裂靜脈叢，引起出血。第四頁，共27頁。癌腫較大，向后浸潤并累及骶前筋膜，強行分離，損傷出血。患者肥胖盆腔窄，用力鈍性分離，骶前筋膜撕裂出血。在骶前鉗夾止血或縫針刺破筋膜。手術過程，用紗布擦拭蘸血時過分粗暴。會陰部分離層面不當，撕裂骶前筋膜。第五頁，共27頁。骶前出血處理

1、暫停操作，以紗布或手壓迫止血。2、止血釘法，簡單有效。3、醫用膠，粘合時間6~14秒，5~7天后自行脫落。4、紗布填塞，2~3天后取出。第六頁，共27頁。吻合口出血第七頁，共27頁。原因

1、吻合器應用不當2、近端結腸周圍處理不當：主要是血管處理不當，未予結扎。3、吻合口附近漿膜下血腫形成4、遲發出血，常見于吻合口炎癥及吻合釘暴露距肛門口很近的腸腔，造成直腸刺激癥狀便頻（10~20次），損傷粘膜。第八頁，共27頁。臨床表現早期：（一周以內），從肛門口有鮮血流出，肛門刺激癥狀（下墜便頻），指檢：指套有血染。晚期：（兩周至一個月后），直腸刺激癥狀，大便次數多達10~20次/日，大便帶血或血便。直腸鏡：吻合口炎癥表現。第九頁，共27頁。吻合口出血的治療明確診斷出血原因非手術治療：①保證循環的穩定

②應用止血藥關腹前出血：①縫合止血

②拆除重新吻合止血：手術止血第十頁，共27頁。吻合口瘺早期主要并發癥之一。

國外報道發生率1%~39%；

國內報道發生率5%~14%

低位吻合后瘺的發生率明顯高于高位吻合術

第十一頁，共27頁。原因一、局部因素：（一周以內）二、全身情況：（10天左右）第十二頁，共27頁。局部因素：（一周以內）1、吻合口的位置：吻合口位置越低，瘺的

發生機會越高。距肛緣7cm以內者發生率7.7%，而7cm以上者僅1%。其原因：①低位操作困難②低位吻合血供差③吻合口張力大④盆腔污染機會多。2、吻合口血供：地低位或超低位吻合，經側韌帶的直腸血供完全切斷，殘端直腸與盆腔其它臟器的交通支也已切斷，故吻合口血供不良，吻合口瘺發生率升高。第十三頁，共27頁。3、吻合口張力：腹膜反折平面以下無漿膜層的保護，因而對張力的耐受性差。勉強拉攏對合。積糞積氣都對吻合口產生張力。4、吻合技術：Fielding等統計84位醫生所做結直腸吻合手術，吻合口瘺從0.5%到30%不等。說明手術技巧也是影響瘺的關鍵因素。手法縫合與吻合器應用，都應掌握技巧。5、局部感染：術中污染，術后引流不暢，使盆腔積液和吻合口周圍發生感染。第十四頁，共27頁。全身情況：（10天左右）如低蛋白血癥、貧血、營養不良、老齡、肥胖、長期應用激素、糖尿病、凝血機制障礙等。另外，男性高于女性。第十五頁，共27頁。臨

床

表

現直腸吻合口瘺多發生于術后7天以內。表現：不明原因發熱、心率加快、乏力等中毒癥狀，個別表現心肺功能異常，氣短胸悶等。根據范圍分為：局限性瘺和擴散性瘺。局限性瘺：無腹部體征;擴散性瘺：全腹腹膜炎體征。引流管情況：量增加，顏色由血性→渾濁→膿性→糞便或氣體。第十六頁，共27頁。吻合口瘺治療手術治療適應癥：1、吻合口位于腹膜返折以上，形成彌漫性腹膜炎者，吻合口雖在返折以下，但引流不暢者。2、估計瘺口大，短期難以自愈者。3、全身中毒癥狀明顯4、引流已拔除，局部處理困難。第十七頁，共27頁。非手術治療適應癥：1、臨床上無上述全身癥狀及腹膜炎表現，僅表現為引流管中出現糞便的病例可暫不手術。第十八頁，共27頁。處

理1、保持引流通暢2、全身營養支持3、2周以上無引流液可拔管4、對保守無效且出現全省癥狀者

應該行手術。第十九頁，共27頁。排尿功能異常是直腸癌術后最常見的并發癥。包括：尿潴留、尿失禁和排尿困難。約10%~60%,永久性障礙不到5%。尿潴留：尿量超過正常膀胱容量（400~600）而不能自主排尿。尿失禁：表現為尿液淋漓不盡，不能控制。排尿困難：表現排尿無力，尿液不能順利排出。第二十頁，共27頁。原因

麻醉：麻醉導致骶管阻滯，抑制了膀胱反射過程。年齡：年老者尿潴留發生率較高，其原因：存在膀胱功能不全。一部分為流出道梗阻，一部分為膀胱無力。手術時間：長于120分鐘，易發生尿潴留。盆神經損傷第二十一頁，共27頁。處理方法

手術中預防：保留盆神經的手術：TME。手術后預防：①保留尿管7天以上②間斷導尿③處理流出道梗阻④抗膽堿藥⑤采用三環抗抑郁藥物和第二十二頁，共27頁。吻合口狹窄國內報道：3.3%~9%；

國外報道：0.6%~22%。

需要指出的是，大多數患者發生的是輕度狹窄，沒有明顯癥狀，而是在檢查時被發現的。第二十三頁，共27頁。原因

吻合口瘺：0.5%~30%繼發吻合口狹窄吻合口出血局部感染：吻合口周圍感染產生炎癥手術操作及吻合器使用不當吻合口狹窄：無成形便通過低位吻合：吻合口在收縮狀態下愈合放射治療：放射性吻合口炎第二十四頁，共27頁。吻合口狹窄的治療

一、非手術治療：

藥物及食物：便軟化劑、規律排便、增加食物纖維擴肛法：自然擴張方法：手指擴肛：術后3~4周開始，每周一次，持續半年。

機械擴肛方法：氣囊擴肛：Foley’s導尿管氣囊擴張。二、介入治療：經肛門置入可自行膨脹開的金屬支架，是一種無創傷、安全有效的新療法。但，費用較高，支架有脫落的可能。三、手術治療：適用于：中度吻合口狹窄、經非手術治療3