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文檔簡介
天津市人民醫院
肛腸外科張春澤
第一頁,共27頁。常見并發癥骶前出血
吻合口出血
吻合口瘺
直腸陰道瘺排尿功能障礙肛門失禁吻合口狹窄性功能障礙第二頁,共27頁。骶前靜脈出血發生率2.9%,死亡率13%,是臨床醫生常感難以處理的棘手問題,是術中死亡的主要原因
第三頁,共27頁。出血原因
對局部解剖不熟悉:骶前靜脈叢緊貼骨面、血管壁薄、彈性差、損傷后難以止血。另外:正常下腔靜脈壓其值為8~12cmH2O,術時取雙下肢舉起的截石位時其值為17~23cmH2O,約為正常的2~3倍。一支口徑僅2~4mm的靜脈斷裂,其兩端的術中分離直腸后壁時損傷骶前筋膜,撕裂靜脈叢,引起出血。第四頁,共27頁。癌腫較大,向后浸潤并累及骶前筋膜,強行分離,損傷出血。患者肥胖盆腔窄,用力鈍性分離,骶前筋膜撕裂出血。在骶前鉗夾止血或縫針刺破筋膜。手術過程,用紗布擦拭蘸血時過分粗暴。會陰部分離層面不當,撕裂骶前筋膜。第五頁,共27頁。骶前出血處理
1、暫停操作,以紗布或手壓迫止血。2、止血釘法,簡單有效。3、醫用膠,粘合時間6~14秒,5~7天后自行脫落。4、紗布填塞,2~3天后取出。第六頁,共27頁。吻合口出血第七頁,共27頁。原因
1、吻合器應用不當2、近端結腸周圍處理不當:主要是血管處理不當,未予結扎。3、吻合口附近漿膜下血腫形成4、遲發出血,常見于吻合口炎癥及吻合釘暴露距肛門口很近的腸腔,造成直腸刺激癥狀便頻(10~20次),損傷粘膜。第八頁,共27頁。臨床表現早期:(一周以內),從肛門口有鮮血流出,肛門刺激癥狀(下墜便頻),指檢:指套有血染。晚期:(兩周至一個月后),直腸刺激癥狀,大便次數多達10~20次/日,大便帶血或血便。直腸鏡:吻合口炎癥表現。第九頁,共27頁。吻合口出血的治療明確診斷出血原因非手術治療:①保證循環的穩定
②應用止血藥關腹前出血:①縫合止血
②拆除重新吻合止血:手術止血第十頁,共27頁。吻合口瘺早期主要并發癥之一。
國外報道發生率1%~39%;
國內報道發生率5%~14%
低位吻合后瘺的發生率明顯高于高位吻合術
第十一頁,共27頁。原因一、局部因素:(一周以內)二、全身情況:(10天左右)第十二頁,共27頁。局部因素:(一周以內)1、吻合口的位置:吻合口位置越低,瘺的
發生機會越高。距肛緣7cm以內者發生率7.7%,而7cm以上者僅1%。其原因:①低位操作困難②低位吻合血供差③吻合口張力大④盆腔污染機會多。2、吻合口血供:地低位或超低位吻合,經側韌帶的直腸血供完全切斷,殘端直腸與盆腔其它臟器的交通支也已切斷,故吻合口血供不良,吻合口瘺發生率升高。第十三頁,共27頁。3、吻合口張力:腹膜反折平面以下無漿膜層的保護,因而對張力的耐受性差。勉強拉攏對合。積糞積氣都對吻合口產生張力。4、吻合技術:Fielding等統計84位醫生所做結直腸吻合手術,吻合口瘺從0.5%到30%不等。說明手術技巧也是影響瘺的關鍵因素。手法縫合與吻合器應用,都應掌握技巧。5、局部感染:術中污染,術后引流不暢,使盆腔積液和吻合口周圍發生感染。第十四頁,共27頁。全身情況:(10天左右)如低蛋白血癥、貧血、營養不良、老齡、肥胖、長期應用激素、糖尿病、凝血機制障礙等。另外,男性高于女性。第十五頁,共27頁。臨
床
表
現直腸吻合口瘺多發生于術后7天以內。表現:不明原因發熱、心率加快、乏力等中毒癥狀,個別表現心肺功能異常,氣短胸悶等。根據范圍分為:局限性瘺和擴散性瘺。局限性瘺:無腹部體征;擴散性瘺:全腹腹膜炎體征。引流管情況:量增加,顏色由血性→渾濁→膿性→糞便或氣體。第十六頁,共27頁。吻合口瘺治療手術治療適應癥:1、吻合口位于腹膜返折以上,形成彌漫性腹膜炎者,吻合口雖在返折以下,但引流不暢者。2、估計瘺口大,短期難以自愈者。3、全身中毒癥狀明顯4、引流已拔除,局部處理困難。第十七頁,共27頁。非手術治療適應癥:1、臨床上無上述全身癥狀及腹膜炎表現,僅表現為引流管中出現糞便的病例可暫不手術。第十八頁,共27頁。處
理1、保持引流通暢2、全身營養支持3、2周以上無引流液可拔管4、對保守無效且出現全省癥狀者
應該行手術。第十九頁,共27頁。排尿功能異常是直腸癌術后最常見的并發癥。包括:尿潴留、尿失禁和排尿困難。約10%~60%,永久性障礙不到5%。尿潴留:尿量超過正常膀胱容量(400~600)而不能自主排尿。尿失禁:表現為尿液淋漓不盡,不能控制。排尿困難:表現排尿無力,尿液不能順利排出。第二十頁,共27頁。原因
麻醉:麻醉導致骶管阻滯,抑制了膀胱反射過程。年齡:年老者尿潴留發生率較高,其原因:存在膀胱功能不全。一部分為流出道梗阻,一部分為膀胱無力。手術時間:長于120分鐘,易發生尿潴留。盆神經損傷第二十一頁,共27頁。處理方法
手術中預防:保留盆神經的手術:TME。手術后預防:①保留尿管7天以上②間斷導尿③處理流出道梗阻④抗膽堿藥⑤采用三環抗抑郁藥物和第二十二頁,共27頁。吻合口狹窄國內報道:3.3%~9%;
國外報道:0.6%~22%。
需要指出的是,大多數患者發生的是輕度狹窄,沒有明顯癥狀,而是在檢查時被發現的。第二十三頁,共27頁。原因
吻合口瘺:0.5%~30%繼發吻合口狹窄吻合口出血局部感染:吻合口周圍感染產生炎癥手術操作及吻合器使用不當吻合口狹窄:無成形便通過低位吻合:吻合口在收縮狀態下愈合放射治療:放射性吻合口炎第二十四頁,共27頁。吻合口狹窄的治療
一、非手術治療:
藥物及食物:便軟化劑、規律排便、增加食物纖維擴肛法:自然擴張方法:手指擴肛:術后3~4周開始,每周一次,持續半年。
機械擴肛方法:氣囊擴肛:Foley’s導尿管氣囊擴張。二、介入治療:經肛門置入可自行膨脹開的金屬支架,是一種無創傷、安全有效的新療法。但,費用較高,支架有脫落的可能。三、手術治療:適用于:中度吻合口狹窄、經非手術治療3
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