天津市人民醫(yī)院

肛腸外科張春澤

第一頁(yè)，共27頁(yè)。常見(jiàn)并發(fā)癥骶前出血

吻合口出血

吻合口瘺

直腸陰道瘺排尿功能障礙肛門失禁吻合口狹窄性功能障礙第二頁(yè)，共27頁(yè)。骶前靜脈出血發(fā)生率2.9%，死亡率13%，是臨床醫(yī)生常感難以處理的棘手問(wèn)題，是術(shù)中死亡的主要原因

第三頁(yè)，共27頁(yè)。出血原因

對(duì)局部解剖不熟悉：骶前靜脈叢緊貼骨面、血管壁薄、彈性差、損傷后難以止血。另外：正常下腔靜脈壓其值為8~12cmH2O，術(shù)時(shí)取雙下肢舉起的截石位時(shí)其值為17~23cmH2O，約為正常的2~3倍。一支口徑僅2~4mm的靜脈斷裂，其兩端的術(shù)中分離直腸后壁時(shí)損傷骶前筋膜，撕裂靜脈叢，引起出血。第四頁(yè)，共27頁(yè)。癌腫較大，向后浸潤(rùn)并累及骶前筋膜，強(qiáng)行分離，損傷出血。患者肥胖盆腔窄，用力鈍性分離，骶前筋膜撕裂出血。在骶前鉗夾止血或縫針刺破筋膜。手術(shù)過(guò)程，用紗布擦拭蘸血時(shí)過(guò)分粗暴。會(huì)陰部分離層面不當(dāng)，撕裂骶前筋膜。第五頁(yè)，共27頁(yè)。骶前出血處理

1、暫停操作，以紗布或手壓迫止血。2、止血釘法，簡(jiǎn)單有效。3、醫(yī)用膠，粘合時(shí)間6~14秒，5~7天后自行脫落。4、紗布填塞，2~3天后取出。第六頁(yè)，共27頁(yè)。吻合口出血第七頁(yè)，共27頁(yè)。原因

1、吻合器應(yīng)用不當(dāng)2、近端結(jié)腸周圍處理不當(dāng)：主要是血管處理不當(dāng)，未予結(jié)扎。3、吻合口附近漿膜下血腫形成4、遲發(fā)出血，常見(jiàn)于吻合口炎癥及吻合釘暴露距肛門口很近的腸腔，造成直腸刺激癥狀便頻（10~20次），損傷粘膜。第八頁(yè)，共27頁(yè)。臨床表現(xiàn)早期：（一周以內(nèi)），從肛門口有鮮血流出，肛門刺激癥狀（下墜便頻），指檢：指套有血染。晚期：（兩周至一個(gè)月后），直腸刺激癥狀，大便次數(shù)多達(dá)10~20次/日，大便帶血或血便。直腸鏡：吻合口炎癥表現(xiàn)。第九頁(yè)，共27頁(yè)。吻合口出血的治療明確診斷出血原因非手術(shù)治療：①保證循環(huán)的穩(wěn)定

②應(yīng)用止血藥關(guān)腹前出血：①縫合止血

②拆除重新吻合止血：手術(shù)止血第十頁(yè)，共27頁(yè)。吻合口瘺早期主要并發(fā)癥之一。

國(guó)外報(bào)道發(fā)生率1%~39%；

國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率5%~14%

低位吻合后瘺的發(fā)生率明顯高于高位吻合術(shù)

第十一頁(yè)，共27頁(yè)。原因一、局部因素：（一周以內(nèi)）二、全身情況：（10天左右）第十二頁(yè)，共27頁(yè)。局部因素：（一周以內(nèi)）1、吻合口的位置：吻合口位置越低，瘺的

發(fā)生機(jī)會(huì)越高。距肛緣7cm以內(nèi)者發(fā)生率7.7%，而7cm以上者僅1%。其原因：①低位操作困難②低位吻合血供差③吻合口張力大④盆腔污染機(jī)會(huì)多。2、吻合口血供：地低位或超低位吻合，經(jīng)側(cè)韌帶的直腸血供完全切斷，殘端直腸與盆腔其它臟器的交通支也已切斷，故吻合口血供不良，吻合口瘺發(fā)生率升高。第十三頁(yè)，共27頁(yè)。3、吻合口張力：腹膜反折平面以下無(wú)漿膜層的保護(hù)，因而對(duì)張力的耐受性差。勉強(qiáng)拉攏對(duì)合。積糞積氣都對(duì)吻合口產(chǎn)生張力。4、吻合技術(shù)：Fielding等統(tǒng)計(jì)84位醫(yī)生所做結(jié)直腸吻合手術(shù)，吻合口瘺從0.5%到30%不等。說(shuō)明手術(shù)技巧也是影響瘺的關(guān)鍵因素。手法縫合與吻合器應(yīng)用，都應(yīng)掌握技巧。5、局部感染：術(shù)中污染，術(shù)后引流不暢，使盆腔積液和吻合口周圍發(fā)生感染。第十四頁(yè)，共27頁(yè)。全身情況：（10天左右）如低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、老齡、肥胖、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、糖尿病、凝血機(jī)制障礙等。另外，男性高于女性。第十五頁(yè)，共27頁(yè)。臨

床

表

現(xiàn)直腸吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后7天以內(nèi)。表現(xiàn)：不明原因發(fā)熱、心率加快、乏力等中毒癥狀，個(gè)別表現(xiàn)心肺功能異常，氣短胸悶等。根據(jù)范圍分為：局限性瘺和擴(kuò)散性瘺。局限性瘺：無(wú)腹部體征;擴(kuò)散性瘺：全腹腹膜炎體征。引流管情況：量增加，顏色由血性→渾濁→膿性→糞便或氣體。第十六頁(yè)，共27頁(yè)。吻合口瘺治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、吻合口位于腹膜返折以上，形成彌漫性腹膜炎者，吻合口雖在返折以下，但引流不暢者。2、估計(jì)瘺口大，短期難以自愈者。3、全身中毒癥狀明顯4、引流已拔除，局部處理困難。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。非手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、臨床上無(wú)上述全身癥狀及腹膜炎表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為引流管中出現(xiàn)糞便的病例可暫不手術(shù)。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。處

理1、保持引流通暢2、全身營(yíng)養(yǎng)支持3、2周以上無(wú)引流液可拔管4、對(duì)保守?zé)o效且出現(xiàn)全省癥狀者

應(yīng)該行手術(shù)。第十九頁(yè)，共27頁(yè)。排尿功能異常是直腸癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。包括：尿潴留、尿失禁和排尿困難。約10%~60%,永久性障礙不到5%。尿潴留：尿量超過(guò)正常膀胱容量（400~600）而不能自主排尿。尿失禁：表現(xiàn)為尿液淋漓不盡，不能控制。排尿困難：表現(xiàn)排尿無(wú)力，尿液不能順利排出。第二十頁(yè)，共27頁(yè)。原因

麻醉：麻醉導(dǎo)致骶管阻滯，抑制了膀胱反射過(guò)程。年齡：年老者尿潴留發(fā)生率較高，其原因：存在膀胱功能不全。一部分為流出道梗阻，一部分為膀胱無(wú)力。手術(shù)時(shí)間：長(zhǎng)于120分鐘，易發(fā)生尿潴留。盆神經(jīng)損傷第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。處理方法

手術(shù)中預(yù)防：保留盆神經(jīng)的手術(shù)：TME。手術(shù)后預(yù)防：①保留尿管7天以上②間斷導(dǎo)尿③處理流出道梗阻④抗膽堿藥⑤采用三環(huán)抗抑郁藥物和第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。吻合口狹窄國(guó)內(nèi)報(bào)道：3.3%~9%；

國(guó)外報(bào)道：0.6%~22%。

需要指出的是，大多數(shù)患者發(fā)生的是輕度狹窄，沒(méi)有明顯癥狀，而是在檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。原因

吻合口瘺：0.5%~30%繼發(fā)吻合口狹窄吻合口出血局部感染：吻合口周圍感染產(chǎn)生炎癥手術(shù)操作及吻合器使用不當(dāng)吻合口狹窄：無(wú)成形便通過(guò)低位吻合：吻合口在收縮狀態(tài)下愈合放射治療：放射性吻合口炎第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。吻合口狹窄的治療

一、非手術(shù)治療：

藥物及食物：便軟化劑、規(guī)律排便、增加食物纖維擴(kuò)肛法：自然擴(kuò)張方法：手指擴(kuò)肛：術(shù)后3~4周開(kāi)始，每周一次，持續(xù)半年。

機(jī)械擴(kuò)肛方法：氣囊擴(kuò)肛：Foley’s導(dǎo)尿管氣囊擴(kuò)張。二、介入治療：經(jīng)肛門置入可自行膨脹開(kāi)的金屬支架，是一種無(wú)創(chuàng)傷、安全有效的新療法。但，費(fèi)用較高，支架有脫落的可能。三、手術(shù)治療：適用于：中度吻合口狹窄、經(jīng)非手術(shù)治療3