G+細菌的診治簡介

常見的G+球菌

——葡萄球菌凝固酶陽性葡萄球菌：金黃色葡萄球菌中間葡萄球菌豬葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，僅次于大腸桿菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、腦膜炎、腹膜炎、導管相關的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染頭狀葡萄球菌：主要是IE2010年CHINET監測網各醫院金葡菌MR菌株檢出率醫院金黃色葡萄球菌醫院金黃色葡萄球菌MR株數/總株數（%）MR株數/總株數（%）華山醫院265/40964.8上海兒科醫院/42/36511.5瑞金醫院274/44361.9上海兒童醫院/115/47024.5協和醫院243/56043.4重慶醫大一附院/76/12560.8同濟醫院361/57862.5甘肅省人民醫院/85/14259.9浙醫一附院103/20949.3新疆醫大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫大一附院169/27761.0北京醫院191/24677.6昆明醫大一附院103/17857.9總計2300/445251.7常見的G+球菌

——腸球菌糞腸球菌屎腸球菌雞腸球菌鳥腸球菌鉛黃腸球菌蒙特腸球菌盲腸腸球菌耐久腸球菌臨床分離的糞腸球菌約80%～85%，屎腸球菌約15%～20%，是尿路感染、膽囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、腦膜炎、傷口感染和各種機會性感染的致病菌。常見的G+球菌

——其他球菌微球菌藤黃微球菌玫瑰微球菌變異微球菌…羅氏菌屬孿生球菌乳球菌差異球菌引起腦膜炎、肺炎、血流感染、膿毒性關節炎、腦膿腫、心內膜炎、眼炎院內G+菌耐藥現狀葡萄球菌金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)萬古霉素異質性耐藥金黃色葡萄球菌（hVRSA）萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）凝固酶陰性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌(MRSCoN)對甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSSCoN)腸球菌屎腸球菌糞腸球菌肺炎球菌對青霉素耐藥的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPPVRE、醫院獲得性MRS（HA-MRSA）主要感染住院患者，都是通過身體接觸傳播的。（年齡大、病情嚴重、皮膚有傷口或有導管者）是手術切口感染、創面感染和導管相關感染的重要病原，且死亡率高。傳播廣泛：在某些國家和地區院內感染MRSA得分離率高達80%以上。多重耐藥：對全部?內酰胺類抗生素耐藥，同時對氨基糖甙類、大環內酯類等多重耐藥。社區獲得性MRS（CA-MRSA）一般認為CA-MRSA應是自社區發生的感染患者,或在其入院48h內分離所得的MRSA菌株,并且該患者以往身體健康,無發生HA-MRSA感染的危險因素,近期亦無醫療保健機構接觸史。有的學者建議CA-MRSA應改為社區發病(communityonset)MRSA(CO-MRSA)更為確切,說明系在社區中發病,但病原菌不一定從社區獲得。最近CDC建議鑒別兩者的標準為:CA-MRSA應是:①自患者在門診或入院48h以內分離的菌株;②該患者1年內無住院或與托兒所、護理院、收容所等機構接觸史;③無留置導管或人工醫療裝置。NewEnglJMed,2005,352:1436-1444.社區獲得性MRS（CA-MRSA）社區獲得性MRSA，與HA-MRSA在分子遺傳學上有區別，屬于SCCmec分型中的IV、V型（

staphylococcalcassettechromosome)。對β內酰胺類抗生素耐藥,但無其他非β內酰胺類的耐藥基因。1997年在紐約首先發現。CA-MRSA能夠感染健康人，能產生殺白細胞毒素（PVL）其感染的后果更為嚴重。CA-MRSA在擁擠的監獄中頗為流行，易在男同性戀皮膚接觸中傳播，運動員、軍人、小學生、新生兒也是感染的高危人群。

CA-MRSAHA-MRSA

SCCmec分型IV、VI、II、III

殺白細胞毒素+—

耐藥?內酰胺類多重耐藥HA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素CA-MRSA

當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監獄軍營免疫功能地下某些體育運動共享器械/毛巾吸毒耐萬古霉素的腸球菌（ＶＲＥ）1986年發現有質粒介導的VRE。CDC：美國VRE由1989年4％上升到1995年的10％。耐藥機制：粘肽鏈末端成分發生改變，使其對萬古霉素的親和力降低，這種改變由一組基因決定。這種獲得性耐藥有三種表現型：VanA，VanB，VanC。VanA：染色體上，誘導高水平耐藥，也可又質粒介導，從一腸球菌染色體轉移另一菌株。對萬古霉素和替考拉寧呈高水平耐藥。VanB：質粒攜帶，對萬古霉素低到高度耐藥。VanC：質粒攜帶，表現對萬古霉素低水平耐藥。腸球菌對-內酰胺類耐藥是由于PBP-1和PBP-3與-內酰胺類藥物親合力下降。國內腸球菌對青霉素和氨芐西林有較高的耐藥率？!對氨基糖甙類耐藥的機制：氨基糖甙鈍化酶對氨基糖甙類抗生素修飾滅活。糞腸球菌對氨芐西林敏感（國外），屎腸球菌對氨芐西林高度耐藥。耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)1967年：第一株PRSP，逐漸上升。不同地區間耐藥率差異大，上海杭州>北京西安對阿莫西林/克拉維酸和三代頭孢菌素敏感。多重耐藥：紅霉素、四環素、SMZCO、氯霉素機制：核糖體靶位點的改變；主動外排機制增強；產生修飾酶。PRSP對青霉素G耐藥(MIC>0.1,1.0)：頭孢曲松或頭孢噻肟。大劑量青霉素(>1000萬U)或氨芐西林(阿莫西林)大多對非腦膜感染有效。亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有抗菌活性，美羅培南較亞胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。對青霉素G耐藥(MIC2.0)：萬古霉素±利福平；非腦膜可選用：頭孢曲松/噻肟，大劑量氨芐西林、亞胺培南、美羅培南或一種有活性地氟喹諾酮。對青霉素、紅霉素、四環素、氯霉素、SMZco耐藥：萬古霉素±利福平。60~80%對克林霉素敏感，左氧、莫西、加替體外有活性治療耐藥革蘭陽性菌感染的抗菌藥物已上市的對G+的抗菌藥化合物類型上市情況適應癥美國歐洲日本達托霉素新型上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs替加環素四環素類上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs多尼培南碳青霉烯類上市上市上市金葡綠膿肺鏈院內感染達巴萬星糖肽類上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIsceftobiprole頭孢類上市20092010MRSA-HAP和SSSIs賽紅霉素酮內酯類上市20092010大環內酯和青霉素耐藥RTIs克拉普林DHFR抑制劑上市20092010G+菌(MRSA)引起SSSIs泰拉萬星糖肽類上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIs利奈唑胺獨特的抗菌作用機制通過與細菌50S核糖體亞基23S核糖體RNA結合，阻止70S初始復合物的形成而抑制細菌蛋白質的合成與其他類抗菌藥物間幾乎沒有交叉耐藥口服給藥吸收迅速，生物利用度接近100%，故口服或靜脈內給藥無需調整劑量WeigeltJA.etal.AmJInfectControl.2010Mar;38(2):112-20.特利萬星達巴萬星奧利萬星CeftobiproleCeftaroline艾拉普林發展中的新抗菌藥物······具有抗MRSA活性的藥物包括:部分藥物的局限包括：出現耐藥，敏感性改變抑菌作用，而不是殺菌作用部分組織中的穿透性或活性較低(例如,肺部)副作用/毒性萬古霉素利奈唑胺達托霉素替加環素TMP-SMXDrewRH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧芐啶-磺胺甲惡唑克林霉素治療MRSA感染萬古霉素不過時Itworksmostly耐藥罕見過時組織濃度蛋白結合需要高的谷濃度PoortargetattainmentwhenMICs>1VISA和hVISA毒性殺菌相對較慢HAP的病原菌NNISSystem.AmJInfectControl.1999;27:520-532.7.2%kpn11.2%ent31.5%other4.3%hin4.3%eco18.1%sau17%pae4.7%1.7%en－腸桿菌屬大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌腸球菌屬白色念珠菌其它金黃色葡萄球菌是HAP最常見的致病菌院內肺炎1呼吸機相關肺炎2銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌不動桿菌屬腸桿菌科克雷伯桿菌嗜血桿菌屬腸桿菌屬鏈球菌屬不動桿菌屬1.胡必杰等.中華結核和呼吸雜志.2005;28(2):112-1162.ChastreJ.etal.AmJRespir.2002;16