常見疾病與治療腹痛第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四概述一、定義腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上

部位發生疼痛為主癥的病證。

第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四二、歷史沿革（一）病名《內經》最早提出腹痛的病名。《素問·氣交變大論》說：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛。”（二）辨證論治《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》對腹痛的辨證論治作了較為全面的論述，對脾胃虛寒、水濕內停證及寒邪攻沖證分別提出用附子粳米湯及大建中湯治療等，開創了腹痛證治先河。《血證論》中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另詳瘀血門。然有氣痛者，以失血之人，氣先不和……宜逍遙散加姜黃、香附子、檳榔、天臺烏藥治之。”對腹痛辨治提出新的創見。

第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四三、范圍1、腹痛是臨床上極為常見的一個癥狀，內科腹痛常見于西醫學的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜和腹膜病變、泌尿系結石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等，以腹痛為主要表現者，均可參照本節內容辨證施治。2、凡外科、婦科疾病及內科疾病中的痢疾、積聚等出現的腹痛應參考相關科目及本書有關章節。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四病因病機一、病因1．外感時邪2．飲食不節

3．情志失調

4．陽氣素虛

第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四外感實邪寒凝熱結情志因素氣滯（血瘀）飲食不節食積濕熱病邪結于腹陽虛臟寒臟腑失溫脈絡失養腹部臟腑經絡受病經脈痹阻氣機淤滯不通則痛腹部經絡不得舒展腹痛二、病機第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四1、腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經脈循行之處，外邪、飲食情志等病因，皆可導致相關臟腑功能失調，使氣血郁滯，脈絡痹阻，不通則痛。2、本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經脈痹阻，

“不痛則痛”，或臟腑經脈失養，不榮而痛。

3、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質不外寒、熱、虛、實四端。

三、病因病機小結第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四診查要點

—、診斷依據1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現者，即為腹痛。2、注意與腹痛相關病因，臟腑經絡相關的癥狀。3、根據性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關系，起病經過，其它伴發癥狀，鑒別何腑受病，明確病理性質。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四二、病證鑒別1、胃痛與腹痛關系及胃處腹中，與腸相連，腹相似點痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現；胃痛：胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，

腹痛：腹痛部位在胃脘以下，在腹痛惡心、噯氣等見癥，較少見。

第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四2．腹痛與其它內科疾病中的腹痛癥狀

痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛：以腹中包塊為特征腹痛病證：以腹部疼痛為主要表現。第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四內科腹痛：常先發熱后腹痛，（先熱后痛）疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛：多后發熱，（先痛后熱）疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等；婦科腹痛：多在小腹，與經、帶、胎、產有關，

3．腹痛與外科、婦科腹痛第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四三、相關檢查

1、血常規中白細胞總數增高，分類中性粒細胞比例增高，提示有感染存在；2、血、尿淀粉酶檢查升高多提示急慢性胰腺炎存在；3、電子胃鏡、腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B超，腹部X線(全消化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等)等有助于明確病變部位和性質；4、必要時可行腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性病變；5、胃腸道壓力測定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四辨證論治

一、辨證要點

l．辨腹痛性質寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減；熱痛：痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，得涼痛減者；氣滯：腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，噯氣或矢氣則脹痛減輕；血瘀：少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經常夜間加劇；傷食：因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減；暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

2．辨腹痛部位脅腹、少腹痛多屬肝經病證；臍以上大腹疼痛，多為脾胃病證；臍以下小腹痛多屬膀胱及大小腸病證。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四二、治療原則1、治療腹痛多以“通”字立法，應根據辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應治法。2、在通法的基礎上，結合審證求因，標本兼治。屬實證者，重在祛邪疏導；對虛痛，應溫中補虛，·益氣養血，不可濫施攻下。3、對于久痛入絡，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤活血通絡之法。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四三、證治分類

l．寒邪內阻證

主證：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷；兼證：小便清長，大便清稀或秘結；舌脈：舌質淡，苔白膩，脈沉緊。證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡痹阻。治法：散寒溫里，理氣止痛。

方藥：良附丸合正氣天香散加減。

第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

2．濕熱壅滯證主證：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結或溏滯不爽，潮熱汗出；兼證：小便短黃；舌脈：舌質紅苔黃燥或黃膩，脈滑數。證機概要：濕熱內結，氣機壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導滯。方藥：大承氣湯加減。

第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

3．飲食積滯證主證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減；兼證：或大便秘結；舌脈：舌苔厚膩，脈滑。證機概要：食滯內停，運化失司，胃腸不和。

治法：消食導滯，理氣止痛。方藥：枳實導滯丸加減。

第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

4．肝郁氣滯證主證：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止；兼證：得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇；舌脈：舌質紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。

方藥：柴胡疏肝散加減。

第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

5．瘀血內停證主證：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經久不愈；舌脈：舌質紫黯，脈細澀。證機概要：瘀血內停，氣機阻滯，脈絡不通。治法：活血化瘀，和絡止痛。

方藥：少腹逐瘀湯加減。

第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

6，中虛臟寒證主證：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言；兼證：胃納不佳，面色無華，大便溏薄；舌脈：舌質淡，苔薄白，脈沉細。證機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養。治法：溫中補虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加減。

第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四病因病機主癥發病病程寒寒凝氣滯不通則痛腹痛暴做得熱痛減急驟較短熱邪熱雍滯腑氣不通腹痛急迫痛處灼熱較急較短虛氣血不足臟腑失養腹痛綿綿喜溫喜按較緩較長實腑氣不通傳導失職腹脹腹痛拒按有形較急較短氣氣機不暢腑氣不通腹痛脹滿痛處不定較急較短血氣滯日久血行淤滯腹部刺痛痛處不移較緩較長寒、熱、虛、實、氣、血腹痛的區別簡表第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四附：人身背為陽，腹為陰，故腹痛證多偏于寒。從部位來分，上腹部即中脘屬太陰，臍腹屬少陰，左右為少腹屬厥陰，臍下為小腹屬沖任奇經，一般多根據這部位結合病因和證狀作出診斷。除上腹痛已詳胃脘痛外，茲分臍腹、少腹、小腹敘述如下：，

(一)臍腹痛臍腹雖屬少陰，一般仍包括太陰及大、小腸。痛時多在臍腹周圍，喜手按或溫罨，伴見腸鳴，自利，飲食少味，消化遲鈍，舌苔白膩等。這類腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛無休止；久痛則為脾腎虛寒，時輕時重。前者宜散寒和中法，用排氣飲(藿香、木香、烏藥、厚樸、枳殼、香附、陳皮、澤瀉)，寒重加肉桂，亦可用天臺烏藥散(烏藥、高良姜、小茴香、木香、青皮、檳榔、金鈴子、巴豆)，但巴豆當慎用；后者用理中湯(黨參、白術、炮姜、甘草)，寒重者加附子。蟲積痛亦多見于臍腹，其特征為時痛時止，痛時劇烈難忍，痛過又飲食如常，兼有形瘦和面色萎黃等證狀。治療有直接殺蟲法，第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四用化蟲丸(鶴虱、苦楝根、檳榔、蕪荑、使君子、枯礬)；安蟲法，用烏梅丸，(烏梅、細辛、桂枝、人參、黃連、黃柏、附子、干姜、川椒、當歸)。(二)少腹痛少腹屬厥陰，病以肝氣為多，痛時的特征均兼作脹，或牽及脅肋，得矢氣輕減，治以疏肝理氣法，用金鈴子散(金鈴子、延胡)加青皮、荔枝核等。肝寒氣滯作痛者，兼有肢冷，脈細，或吐清水酸水，用當歸四逆湯(當歸、桂枝、白芍、細辛、通草、紅棗)。若痛時下控睪丸亦痛，或多立即覺少腹脹痛，須防疝氣，用濟生橘核丸(橘核、金鈴子、延胡、木香、厚樸、枳實、肉桂、海藻、昆布、海帶、桃仁、木通)加減，散寒理氣之中兼有軟堅作用。

第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四(三)小腹痛小腹屬沖任二脈，小腹痛以婦科痛經病最為常見。痛經可分三個類型：一為經前痛，經前三、四天或七、幾天內，先覺少腹脹痛，重的脅部和乳房亦脹，經將來時小腹亦痛劇，經行便逐漸消失；二為經行痛，經來時小腹急痛，經血澀少不利，逐漸量多，痛亦漸減，至經凈痛始消失，三為經后痛，經前經行均無腹痛，經行二、三天后量漸多，或七、八天淋瀝不斷，開始小腹綿綿作痛，兼有下墜感及腰酸、疲乏等現象。痛經的腹痛，主要部位都在小腹，前二種屬氣滯、寒阻，瘀血內結，治宜調經飲(當歸、香附、青皮、山楂，牛膝、茯苓)和延胡索日散(延胡、當歸、川芎，乳香、沒藥、蒲黃、肉桂)加減，其他如柴胡、烏藥、紅花、桃仁、五靈脂等理氣、散寒、活血、祛瘀藥，均可適當加入。后者屬氣血兩虧，不能固攝，宜膠艾四物湯(阿膠艾葉、熟地，白芍、當歸，川芎、甘草)加黃芪、黨參益氣，亦可加龍骨、牡蠣、升麻等固澀升提。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四(按)腹痛證從部位、原因、證狀等方面綜合來看，可以找出一般規律，即：少腹痛多氣屬肝，臍腹痛多寒屬脾腎和大小腸，小腹痛多淤血屬沖任二脈。因而有幾個基本處方：氣痛用疏肝理氣法，當歸、白芍，青皮、香附、延胡、金鈴子；寒痛虛證用溫運脾腎法，白術、附于、干姜、甘草，實證用疏腸散寒法，烏藥、木香、砂仁、陳皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，當歸、川芎、赤芍、紅花、澤蘭、延胡。當然這不是絕對的，并且應考慮其他病因，適當地結合。例如氣痛有寒可加肉桂，經前痛可加茺蔚子；瘀痛挾寒可加艾葉，挾氣可加香附；寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛熱證，多見于傷寒、溫病邪傳中焦，大便秘結，很少單獨出現。我嘗治一中年患者，腹痛時緩時急，自覺內熱甚重，但無煩渴現象，大便干燥，隔日一行，脈滑有力。因憶朱丹溪曾說：“腹中常覺有熱而痛，此為積熱，宜調胃承氣湯．”即用炒大黃錢半，生甘草一錢，玄明粉一錢沖，加入木香八分，黃連五分調氣清熱。第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四連服三劑，腑行甚暢，痛隨消失。這種腹痛，實際上由大便不暢引起，不能作為熱痛。又治一患者腹痛繞臍，史較長，痛不劇烈，食少作脹，認為脾腎陽虛，投桂附八味和理中一類。我診其脈沉弦有力，舌苔白滑。詢之無形寒怕冷，除大便窘迫，挾有粘沫，下時不爽外，亦無其他痛苦。因此診斷為小腸受寒，傳化失職，當溫通火腑。處方：肉桂、川椒、干姜、枳實、山楂、木香、檳榔。兩劑后腹痛反劇，腸嗚，瀉下粘穢糞便甚多，遂獲痊愈。臍腹痛中有腹部凹凸有形，拒按手不能近，甚則蜷臥汗出，手足厥冷，《金匱要略》稱為“寒疝”，用大烏頭煎(烏頭、蜜)。烏頭辛熱有毒，多服能使如醉狀。我用大建中湯(川椒、干姜、人參)和椒桂湯(川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吳萸、柴胡、青陳皮)加減，效果亦佳。

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