重癥患者第一周：營養該怎么給？現在是1頁\一共有44頁\編輯于星期三InvitedR'eviewILEA創NCTHESCli::NCEAP.1>=-IPR.AC胃口EOFCLI咱C,>,Lh'llT叮幣咱ShouldWeAimforFullEnteralFeedingintheFirstWeekof1CriticalIllness?Nutritioni.nClinicalPracticeVolumeXXNumberXMonth20lX1-7?2016AmericanSocietyfor!Parenteraland!Enter百］Nutrition.DOI:10.1177/0884533616653809⑥SAGEStephenA.McClave,MD1;PannaCodner,1\102;JayshilPatel,1\103;RyanT.Hurt,1\110,PHD4;KarenAllen,1VID5;andRobertG.l\tlartindale如ID,PHD6現在是2頁\一共有44頁\編輯于星期三StudiesShowingBetterOutcomesWithPermissiveUnderfeedingVersusFullFeeding.現在是3頁\一共有44頁\編輯于星期三現在是4頁\一共有44頁\編輯于星期三

2014INTACTtrialJournalofParenteralandEnteralNutritionStandardNutritionSupportCare入院后根據不同中心習慣開始腸內營養

4h內胃殘留量>250ml、嘔吐、懷疑誤吸則暫停EN插管后72-96h無法實施EN則開始PN拔管后根據情況決定是否經口進食Intensivemedicalnutritiontherapy血流動力學穩定后6h即開始EN24小時內開始EN嚴密監測EN入量，如中間間斷，提高速度達到每日目標熱量拔管后如吞咽功能正常則經口進食AcuteLungInjury現在是5頁\一共有44頁\編輯于星期三現在是6頁\一共有44頁\編輯于星期三結果：現在是7頁\一共有44頁\編輯于星期三現在是8頁\一共有44頁\編輯于星期三2015PermissiveUnderfeedingorStandardEnteralFeedinginCriticalIllnessTheNewEnglandJournalofMedicinePermissive-underfeedinggroup40-60%目標需求量standard-feedinggroup70-100%目標需求量現在是9頁\一共有44頁\編輯于星期三營養治療的普遍原則(指南/共識)應與具體病人的特殊性有機地相結合慎重應用當前所能獲得的研究依據,結合醫生個人臨床經驗、病人情況,制定治療措施。我的觀點：個體化治療現在是10頁\一共有44頁\編輯于星期三對于普通患者：亞目標劑量或滋養喂養（10-12.5kcal/kg/d)可能較合適對于入ICU前即存在營養不良狀況：接近目標劑量的營養對于NRS-2002評分≥5分或者NUTRIC評分＞6分的患者，給予充足的腸內營養現在是11頁\一共有44頁\編輯于星期三評價胃腸功能我們還能怎么做？現在是12頁\一共有44頁\編輯于星期三AGI分級標準I級：常常發生在機體經歷一個打擊（如手術、休克）之后，具有暫時性和自限性的特點。臨床表現：a.惡心、嘔吐b.腸鳴音減弱或消失c.大便次數減少或不排大便II級：發生在沒有針對胃腸道進行干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發癥較預期更嚴重時。臨床表現：a.胃輕癱伴大量胃潴留或返流（4小時胃殘余量超過150ml）b.腹瀉c.下消化道麻痹（腹部液氣平）d.腹內壓（IAP）：12-15mmhge.胃內容物或糞便中可見出血

f.喂養不耐受，嘗試腸內營養途徑72小時未達20kcal/kg/d)AGIIII級：給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善，導致MODS進行性惡化。臨床表現：a.持續喂養不耐受b.大量胃潴留（4h胃殘余量超過300ml)c.持續胃腸道麻痹、腸道擴張出現或惡化d.IAP：15-20mmhg，腹腔灌注壓（APP）＜60mmhge.MODS持續惡化AGIIV級：患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。臨床表現：a.腸道缺血壞死b.導致失血性休克的胃腸道出血c.Ogilvies綜合癥（結腸假性梗阻）d.需要積極減壓的腹腔間隔綜合癥2012年歐洲危重病學會（ESICM）現在是13頁\一共有44頁\編輯于星期三胃腸道評估胃排空功能胃腸蠕動功能——腸鳴音胃腸道的消化吸收功能腸道血流灌注現在是14頁\一共有44頁\編輯于星期三應重視超聲在ICU應用利用超聲輔助監測胃腔殘留量，評估胃排空能力，盡早啟動EN監測營養耐受性及誤吸風險，加快營養進程監測腸系膜血流評估腸道血供現在是15頁\一共有44頁\編輯于星期三GRV到底用不用？現在是16頁\一共有44頁\編輯于星期三2016美國成人重癥營養指南2016美國成人重癥營養指南（SCCM&ASPEN聯合發布）D2a：我們建議不應當把GRV作為接受EN的ICU患者常規監測的指標。現在是17頁\一共有44頁\編輯于星期三我的觀點：對于胃腸功能障礙高風險的患者（尤其是外科術后和大多數MV患者）推薦使用GRV同時為了提高監測的有效性，建議使用大口徑的喂養管為了防止胃腸減壓管回抽法干擾營養實施，影響營養攝入，建議B超監測GRV持續滴注營養液過程中減少監測頻率：營養液開始給予時監測，以后每6小時一次現在是18頁\一共有44頁\編輯于星期三對于鼻腸管放置的患者建議不必要監測GRVGRV仍然按照250ml的標準但是對于回抽出來的營養液是否回輸目前我們仍無建議建議存在返流誤吸高風險的患者盡量留置鼻腸管現在是19頁\一共有44頁\編輯于星期三營養液持續輸注還是間歇輸注？現在是20頁\一共有44頁\編輯于星期三生理情況下，沒有人是持續進食的，但因為泵入簡單易用，持續輸注EN已成為ICU的一個慣例。持續性喂養可導致腸道、肝臟及膽囊功能減退，提高肌肉分解且不利于血糖控制。現在是21頁\一共有44頁\編輯于星期三現在是22頁\一共有44頁\編輯于星期三現在是23頁\一共有44頁\編輯于星期三減少骨骼肌合成，減少抑胃肽、高血糖素樣肽、YY肽、膽囊收縮素分泌，減少胰島素釋放，胰島素抵抗，高血糖肝脂肪變性肝臟炎癥反應增大了非收縮膽囊損害了脂肪吸收小腸萎縮小腸功能受損減少腸系膜血流現在是24頁\一共有44頁\編輯于星期三現在是25頁\一共有44頁\編輯于星期三兩組患者7天時均達到目標熱卡量，間斷輸注組更早達到目標；兩組間的腹瀉、肺炎的發生率及預后均無明顯差異現在是26頁\一共有44頁\編輯于星期三胃腸道并發癥惡心、嘔吐腹瀉便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發癥：血糖、水、電解質、微量元素機械性并發癥：導管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內營養并發癥現在是27頁\一共有44頁\編輯于星期三不適當腸內營養是腹瀉的常見原因中國危重病急救醫學，2004，12：747-749

現在是28頁\一共有44頁\編輯于星期三1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方胃腸道并發癥-腹瀉與管飼喂養相關因素現在是29頁\一共有44頁\編輯于星期三應用含纖維配方(如:瑞代、能全力）灌注速度由低到高3.衛生規范的操作4.盡可能用等滲配方（如:瑞代）5.應用水解程度更高的配方（如:百普力）6.應用不含乳糖的配方（如:安素、瑞代）7.應用低脂配方（如:百普素、百普力）8.延緩胃排空9.將配方稍加溫胃腸道并發癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方現在是30頁\一共有44頁\編輯于星期三低蛋白及低鈉導致腹瀉

低鈉血癥腸內營養配方中鈉含量較低

低白蛋白血癥

營養不良患者經常發生腸道水腫注意糾正低蛋白CurrOpinCritCare2006,17:149-154現在是31頁\一共有44頁\編輯于星期三推薦意見量由少到多,速度由慢到快嚴格執行無菌操作推薦使用含纖維素的腸內營養劑推薦對于乳糖不耐受的病人,應給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內營養制劑盡量避免食物中含短鏈碳水化合物使用持續加溫器,保證營養液的恒定溫度采用經專用營養泵持續滴入避免使用引起腹瀉的藥物發生腹瀉時,及早查找原因,及早治療,加強皮膚護理臨床營養護理指南2011版現在是32頁\一共有44頁\編輯于星期三

嘔吐：是任何可見的胃腸內容物的返流的發生，無論嘔吐物量的多少。

基本原理：

嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內容物經口排出。與返流不同，返流是胃內容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估嘔吐、反流歐洲重癥監護醫學協會年會（ESICM）2012現在是33頁\一共有44頁\編輯于星期三1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內配方的氣味1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動力藥5.改變喂養途徑嘔吐原因及處理現在是34頁\一共有44頁\編輯于星期三誤吸現在是35頁\一共有44頁\編輯于星期三在不同狀態下，誤吸發生率不同睡眠狀態約為45％，意識障礙者約為70％，放置腸內喂養管(ETB)約為50％，氣管插管約為

50％～75％誤吸導致的吸人性肺炎發生率為10％～43％不等誤吸現在是36頁\一共有44頁\編輯于星期三輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中注意調整營養管位置胃造口或空腸造口置管選用較細/軟管減慢速度或稀釋下恢復床頭未抬高喂養管位置不當高危病人的反流（體弱，昏迷，神經肌肉疾患）喂養管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃潴留誤吸常見原因及處理CritCareMed2014;42:2600–2610)現在是37頁\一共有44頁\編輯于星期三危重患者腸內營養途徑現在是38頁\一共有44頁\編輯于星期三對PEG和鼻胃管比較顯示，而PEG管食管反流和吸人性肺炎發生率較低，喂養效果更好對于有胃十二指腸動力障礙、幽門梗阻、胃引流的患者，可行PEG將營養管放至Treitz韌帶以遠的空腸（JET-PEG)或直接行經皮內鏡引導下空腸造口術(PEJ)經皮內窺鏡引導下胃造口術的歐洲腸外腸內營養學會指南現在是39頁\一共有44頁\編輯于星期三

下消化道麻痹（便秘）：

在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。在大多數ICU流行病學研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。歐洲重癥監護醫學協會年會（ESICM）2012現在是40頁\一共有44頁\編輯于星期三

下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）

指腸蠕動功能受損，導致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗