（優選）案例討論肝腎聯合移植術后肺部感染患者的藥學監護現在是1頁\一共有35頁\編輯于星期四自1983年奧地利的Margreiter實施了首例同種異體人肝腎聯合移植后，大批終末期肝病合并腎功能衰竭的患者獲得新生。背景介紹現在是2頁\一共有35頁\編輯于星期四為了預防排斥反應的發生，一些新的強有力的免疫抑制劑，如環孢素、他克莫司在臨床上得到了廣泛的應用。背景介紹肺部感染死亡率70%!現在是3頁\一共有35頁\編輯于星期四臨床藥師參與治療團隊,提供藥學服務,有助于臨床合理用藥背景介紹現在是4頁\一共有35頁\編輯于星期四病例介紹123藥學監護小結內容提要現在是5頁\一共有35頁\編輯于星期四一般資料患者，男，39歲，身高170cm，體重49kg，2012年3月13日入院主訴發熱4天現病史4天前無明顯誘因出現發熱（最高38.9℃），伴畏寒，無寒戰，無胸悶、胸痛、心慌，無惡心、嘔吐及腹瀉，無尿頻、尿急。門診給予頭孢硫脒、莫西沙星等藥治療3天，療效不佳，遂入院治療病例介紹現在是6頁\一共有35頁\編輯于星期四7既往史乙肝肝硬化、慢性腎衰3年，于2011-12-22行肝腎聯合移植術，術后服用“他克莫司+麥考酚鈉腸溶片+潑尼松”治療。否認高血壓、冠心病等病史；否認肺結核、瘧疾、菌痢等傳染病史藥物食物過敏史

否認現在是7頁\一共有35頁\編輯于星期四8

入院查體T38.4℃；P80次/分；R19次/分；

BP

130/80mmHg。心臟聽診無異常,雙下肺可聞及濕性啰音,肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及明顯異常。腎區無叩痛，移植腎無壓痛現在是8頁\一共有35頁\編輯于星期四9血常規

WBC3.7×109/L，N88.1%↑血生化尿素

10.87mmol/L↑（2.5~6.3）

Cr

198.0μmol/L

↑（50~110）

CRP

38.50mg/L

↑（<8）肝功能、電解質、血氣（吸氧時）基本正常乙肝3抗乙肝表面抗體：157mIU/ml

↑乙肝核心抗體：7.15S/CO

↑乙肝病毒DNA定量

<1.0×102IU/ml現在是9頁\一共有35頁\編輯于星期四10病原學巨細胞病毒抗體、柯薩奇病毒抗體、EB病毒抗體：均為陰性肺部CT

雙肺散在多發斑片狀稍高密度影；

印象：雙肺間質性炎癥現在是10頁\一共有35頁\編輯于星期四1.肺部感染2.肝腎聯合移植術后入院診斷現在是11頁\一共有35頁\編輯于星期四12初步抗感染治療方案現在是12頁\一共有35頁\編輯于星期四13入院第4天（2012-3-16）癥狀活動后感胸悶、氣喘體檢T38.5℃，P115次/分；R24次/分;BP120/80mmHg雙下肺可聞及濕性啰音血常規WBC7.4×109/L，N91.8%↑IL-6101.4pg/ml↑（<7）,降鈣素原0.15mg/mlG試驗79.0pg/ml↑(<20)肺部CT雙肺散在斑片狀稍高密度模糊影較前有進展，密度有增高，范圍擴大

3-133-16請臨床藥師會診現在是13頁\一共有35頁\編輯于星期四藥學監護計劃12移植物功能3用藥教育控制感染1現在是14頁\一共有35頁\編輯于星期四移植術后并發感染的病原菌分布特點現在是15頁\一共有35頁\編輯于星期四分析可能致病菌該患者移植術后2月余，免疫抑制劑用量大，免疫功能低下，易合并細菌、巨細胞病毒、真菌（包括肺孢子菌）感染CandidaAspergillus現在是16頁\一共有35頁\編輯于星期四亞胺培南西司他丁替考拉寧更昔洛韋恩替卡韋抗細菌調整抗感染治療抗病毒抗乙肝病毒伏立康唑復方磺胺甲噁唑廣覆蓋抗真菌抗肺孢子菌頭孢哌酮/舒巴坦現在是17頁\一共有35頁\編輯于星期四第4天藥師會診入院第8天（2012-3-20）癥狀偶有活動后氣喘、胸悶體檢T36.4℃，P92次/分；R21次/分;BP130/85mmHg雙下肺可聞及濕性啰音血常規

WBC2.7×109/L，N93.4%CRP

20.2mg/LIL-64.3pg/ml；降鈣素原0.10mg/ml肺部CT雙側間質性炎癥；與入院第4日肺部CT無顯著變化纖支鏡灌洗液培養（D4）屎腸球菌，R：氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦；S：米諾環素、萬古霉素、替考拉寧現在是18頁\一共有35頁\編輯于星期四第14日伏立康唑改為口服入院第17天（2012-3-29）癥狀無胸悶、氣喘體檢

T36.3℃，P92次/分；R21次/分；BP130/85mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音血常規

WBC2.1×109/L，N74.7%CRP3.13mg/L肺部CT

雙肺炎癥較前明顯吸收3-203-29現在是19頁\一共有35頁\編輯于星期四20調整抗感染治療方案——降階梯替考拉寧+亞胺培南/西司他丁

哌拉西林/他唑巴坦停用

伏立康唑、復方磺胺甲噁唑片更昔洛韋注射液更昔洛韋膠囊現在是20頁\一共有35頁\編輯于星期四

入院第24天（2012-4-5）癥狀

無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘體征

T

36.4℃，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音血常規

WBC4.1×109/L，N70.5%肝功能

正常腎功能

尿素22.5mmol/L，Cr198.0μmol/L肺部CT雙肺病灶基本吸收康復出院現在是21頁\一共有35頁\編輯于星期四22移植腎功能移植物功能2藥學監護計劃13用藥教育控制感染12現在是22頁\一共有35頁\編輯于星期四23移植術后肺部感染需要調整免疫抑制劑，免疫抑制劑的調整可能會對移植物造成損害現在是23頁\一共有35頁\編輯于星期四如何在調整免疫抑制劑的同時現在是24頁\一共有35頁\編輯于星期四加用伏立康唑血濃度過高停用伏立康唑動態監測他克莫司血濃度現在是25頁\一共有35頁\編輯于星期四藥名用法用量13468101214161718202224他克莫司PO，mg/d4mg2mg1mg2mg甲潑尼龍mg/d

20PO16PO12PO8入院后停用麥考酚鈉腸溶片和潑尼松片40VD臨床藥師參與會診現在是26頁\一共有35頁\編輯于星期四治療期間患者肝功能均正常05010015020025014813172024入院時間（天）SCr（μmol/L）治療期間患者肝功能均正常移植物功能監測治療期間患者血肌酐變化情況現在是27頁\一共有35頁\編輯于星期四28移植腎功能2藥學監護計劃1移植物功能3用藥教育控制感染12現在是28頁\一共有35頁\編輯于星期四藥名123456789101112131415161718192021222324頭孢哌酮/舒巴坦3g,ivd,q12h替考拉寧首日0.4g,維持0.2g,ivd,qd亞胺培南/西司他丁1g,ivd,q8h哌拉西林/他唑巴坦4.5g,ivd,q8h伏立康唑首日0.3g,維持0.2g,q12h0.2g,q12h,po復方磺胺甲惡唑片0.96g,po,tid更昔洛韋0.25g,ivd,q12h0.25g,po,q12h恩替卡韋片0.5mg,po,qd他克莫司膠囊2mg,q12h1mg,po,q12h0.5mg,po,q12h1mg,po,q12h甲潑尼龍40mg,ivd,qd20mg,po,qd16mg,po,qd12mg,po,qd8mg,po現在是29頁\一共有35頁\編輯于星期四30用藥目的

聯合用藥、免疫抑制方案調整服藥方法

伏立康唑空腹服用復方新諾明：多飲水，同服碳酸氫鈉注意事項

視覺障礙、皮疹等藥物不良反應他克莫司、伏立康唑等藥的相互作用激素緩慢減量，避免停藥反應用藥依從性遵醫囑用藥，勿擅自加減量或換藥定期隨訪

監測他克莫司血濃度、肝腎功能等

用藥教育現在是30頁\一共有35頁\編輯于星期四31他克莫司膠囊2mgPOq12h甲潑尼龍片8mg/d×7天4mg/d×7天恩替卡韋片0.5mg口服1/日

出院帶藥現在是31頁\一共有35頁\編輯于星期四出院用藥教育制訂出院隨訪計劃現在是32頁\一共有35頁\編輯于星期四第5天

他克莫司濃度為3.5ng/ml調高

他克莫司劑量4mg/d6mg/d建議每2周復查他克莫司濃度，調整用藥