現在是1頁\一共有135頁\編輯于星期二心力衰竭（簡稱心衰）是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期內心衰的發病率仍將繼續增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥。現在是2頁\一共有135頁\編輯于星期二我國對35～74歲城鄉居民共15518人隨機抽樣調查的結果：心衰患病率為0.9%，男性0.7%，女性1.0%，不同于西方國家的男性高于女性。這種差異可能和我國多見于女性的風濕性瓣膜病心衰發病率較高有關。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，城市高于農村，北方明顯高于南方。這種城鄉比例和地區分布，與我國冠心病和高血壓的地區分布相一致。現在是3頁\一共有135頁\編輯于星期二據我國部分地區42家醫院，在1980、1990、2000年3個全年段，對心衰住院病例共10714例所作的回顧性調查。病因中：

冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各種病因之首；高血壓病由8.0%上升至12.9%；而風濕性心瓣膜病則由34.4%下降至18.6%。現在是4頁\一共有135頁\編輯于星期二心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）心律失常（13%）猝死（13%）現在是5頁\一共有135頁\編輯于星期二概念：由于心肌收縮或舒張功能障礙，引起心室充盈和/或射血障礙，導致心臟排血量減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態。充血性心力衰竭（CHF)現在是6頁\一共有135頁\編輯于星期二基本病因心肌負荷過重

后負荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等），前負荷過重（瓣膜關閉不全、心內分流等）

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒現在是7頁\一共有135頁\編輯于星期二組織血流灌注不足體循環或和肺循環淤血特征：現在是8頁\一共有135頁\編輯于星期二心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩定階段，仍可自身不斷發展。結局：預后較差，致殘率和病死率較高。現在是9頁\一共有135頁\編輯于星期二現在是10頁\一共有135頁\編輯于星期二

病例癥狀：

患者53歲，有10余年的風濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現心慌、氣短，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。查體：重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側擴大，心率130次/分，律不齊，血壓110/80mmHg，心尖部可聞Ⅳ級收縮期吹風樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，下肢明顯凹陷性水腫。現在是11頁\一共有135頁\編輯于星期二

正常無癥狀性左心室功能不全代償性充血性心力衰竭失代償性充血性心力衰竭無癥狀正常運動能力正常左室功能無癥狀正常運動能力異常左室功能無癥狀運動能力異常左室功能有癥狀運動能力異常左室功能頑固性充血性心力衰竭治療未能控制癥狀臨床演變過程現在是12頁\一共有135頁\編輯于星期二一、階段A為“前心衰階段”（Pre-HeartFailure），

包括心衰的高發危險人群，但目前尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的、近年來的流行病，此外還有應用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史，或心肌病家族史等患者。現在是13頁\一共有135頁\編輯于星期二二、階段B屬“前臨床心衰階段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發展成結構性心臟病。例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史等。這一階段相當于無癥狀性心衰，或NYHA心功能Ⅰ級。由于心衰是一種進行性的病變，心肌重構可自身不斷地發展，因此，這一階段病人的積極治療極其重要，而治療的關鍵是阻斷或延緩心肌重構。現在是14頁\一共有135頁\編輯于星期二三、階段C為臨床心衰階段。患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。現在是15頁\一共有135頁\編輯于星期二四、階段D為難治性終末期心衰階段。患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。例如：因心衰須反復住院，且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應用心臟機械輔助裝置者；也包括部分NYHAⅣ級心功能患者。這一階段患者預后極差，平均生存時間僅3.4個月。現在是16頁\一共有135頁\編輯于星期二第一節

CHF的病理生理學及

治療CHF藥物的分類現在是17頁\一共有135頁\編輯于星期二CHF病理生理和治療觀念的演變心腎模式心循環模式神經激素過度激活模式洋地黃血管擴張劑ACEI、β-B及其他阻滯利尿劑正性肌力藥神經激素激活的藥物

1940‘s1960’s1970’s1980’s1990-2000從注重后期癥狀的改善轉變為

早期干預，延緩發展。現在是18頁\一共有135頁\編輯于星期二慢性心衰（CHF）的治療在20世紀90年代以來已有了非常值得注意的轉變：從短期血流動力學/藥理學措施轉為長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。心衰的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發展，從而降低心衰的死亡率和住院率。現在是19頁\一共有135頁\編輯于星期二2001年美國心臟病學院/美國心臟學會（ACC/AHA）、歐洲心臟病學會（ESC）和2002年中國的心衰指南都確立了以神經內分泌抑制劑為基礎的治療原則。2005版的ACC/AHA、ESC心衰指南中神經內分泌抑制劑如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等仍是基本治療[3]（Ⅰ類推薦，A級證據）。現在是20頁\一共有135頁\編輯于星期二CHF的病理生理學一、CHF時心肌的功能和結構變化1.心功能變化收縮功能障礙、舒張功能障礙，導致①輸出量減少，組織灌流不足②體循環及（或）肺循環瘀血現在是21頁\一共有135頁\編輯于星期二2.結構變化：①心肌細胞發生凋亡；②心肌細胞外基質增多，心肌細胞肥大；③膠原增加，心肌纖維化。現在是22頁\一共有135頁\編輯于星期二

1.交感神經系統激活：NE濃度升高早期：代償機制長期：后負荷增加、心肌氧耗量增加，促進心肌重構，誘發心律失常、猝死。NA促使心肌凋亡、壞死。二、CHF神經內分泌變化現在是23頁\一共有135頁\編輯于星期二

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活早期：有一定的代償作用長期：RAAS激活：AngⅡ醛固酮交感心臟負荷心肌肥厚、心室重構現在是24頁\一共有135頁\編輯于星期二3.精氨酸加壓素增多：收縮血管4.ET增多：收縮血管，引起心室重構

5.ANP、BNP分泌增多：排鈉利尿、擴張血管

現在是25頁\一共有135頁\編輯于星期二1.β受體下調2.β受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯或減敏，Gs/Gi↓心臟對1受體激動藥敏感性↓3.G蛋白耦聯受體激酶(GRKs)活性增強，與β受體下調有關

三、受體信號轉導變化現在是26頁\一共有135頁\編輯于星期二RAAS抑制藥：ACEI/ARB/醛固酮拮抗藥治療CHF藥物的分類利尿藥β受體阻斷藥強心苷類擴血管藥非苷類正性肌力藥√√√First–linedrugs現在是27頁\一共有135頁\編輯于星期二MajorclassesofdrugsusedtotreatCHFDiureticsβ-BlockersACEinhibitorsAngiotensinIIantagonistsCardiacglucosidesCalciumantagonistsOthervasodilatorsOtherinotropicdrugsFirst–linedrugs現在是28頁\一共有135頁\編輯于星期二推薦類別：Ⅰ類：已證實和（或）一致認為某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：關于某診療措施有用性和有效性的證據尚不一致或存在不同觀點。其中Ⅱa類指有關證據和（或）觀點傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類指有關證據和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效。Ⅲ類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。現在是29頁\一共有135頁\編輯于星期二推薦類別：證據水平的分級：A級為證據來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析。B級為證據來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究。C級為專家共識和（或）證據來自小型研究。

現在是30頁\一共有135頁\編輯于星期二第2節RAAS抑制藥1.ACEI2.ARB3.抗醛固酮藥緩解心衰癥狀；逆轉左室肥厚，改善預后；提高生活質量，降低病死率。現在是31頁\一共有135頁\編輯于星期二ACEI卡托普利依那普利西拉普利貝那普利培哚普利雷米普利福辛普利

（I類，A級）

現在是32頁\一共有135頁\編輯于星期二RAS系統Ang原AngⅠAngⅡ激肽原緩激肽失活ACEAT1-R收縮血管促醛固酮分泌促細胞增殖致心血管重構促NE釋放腎素ACEI糜酶血管擴張血壓下降NoPGI2激肽系統現在是33頁\一共有135頁\編輯于星期二治療CHF作用機制1.降低外周血管阻力降低后負荷2.減少醛固酮生成3.抑制心肌血管重構4.降低交感神經活性ACEI5.對血流動力學的影響現在是34頁\一共有135頁\編輯于星期二緩解或消除CHF癥狀，提高運動耐力，防止和逆轉心肌肥厚，降低病死率應用廣泛禁忌

臨床應用特點治療CHF的基礎藥物ACEI現在是35頁\一共有135頁\編輯于星期二Garg等對32項臨床試驗作了薈萃分析，其中AECI組3870例，安慰劑組3235例。結果表明，ACEI使總死亡率降低23%（P＜0.01），死亡或因心衰惡化住院率降低35%（P＜0.01）[12]。左室功能不全的無癥狀患者應用ACEI后較少發展為癥狀性心衰和因心衰惡化而入院（SOLVD預防研究，SAVE和TRACE試驗）。對于癥狀性心衰患者，5項大型隨機對照臨床試驗（共12763例）的薈萃分析表明，ACEI顯著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此種有益作用獨立于年齡、性別、左室功能狀況，以及基線狀態使用利尿劑、阿司匹林或β受體阻滯劑。最嚴重的心衰患者受益也最大[13]。SOLVD試驗的隨訪結果顯示，心衰患者在ACEI治療期間（3～4年）所得到的降低死亡率的效益，在長達12年的隨訪期間繼續存在，其中無癥狀左室功能異常患者的死亡率還有進一步降低。現在是36頁\一共有135頁\編輯于星期二美國和歐洲及我國的心衰治療指南一致認為：全部心衰患者，包括NYHAⅠ級、無癥狀性心衰，均需應用ACE抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無限期的，終生應用。治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善與否及程度來調整劑量。

現在是37頁\一共有135頁\編輯于星期二適應證所有慢性收縮性心衰患者，包括B、C、D各個階段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級患者（LVEF＜40%），都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級）。階段A人群可考慮用ACEI來預防心衰。對于心衰高發危險人群，應用ACEI的推薦為Ⅱa類，A級。現在是38頁\一共有135頁\編輯于星期二醫師和患者都應了解和堅信以下事實：應用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現于治療后數周至數月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進展的危險性。ACEI治療早期可能出現一些不良反應，但一般不會影響長期應用。現在是39頁\一共有135頁\編輯于星期二應用方法（1）起始劑量和遞增方法：（2）維持應用：一旦調整到合適劑量應終身維持使用，以減少死亡或住院的危險性。突然撤除ACEI有可能導致臨床狀況惡化，應予避免。（3）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用；從無液體潴留者亦可單獨應用。（4）ACEI一般與β受體阻滯劑合用，二者協同。可以根據臨床情況的變化，分別調整各自的劑量。現在是40頁\一共有135頁\編輯于星期二現在是41頁\一共有135頁\編輯于星期二起始劑量和遞增方法：ACEI應用的基本原則是從很小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1～2周劑量倍增一次。如不能耐受，也可應用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。高劑量雖可進一步降低心衰住院率，但對癥狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。現在是42頁\一共有135頁\編輯于星期二以下情況須慎用：①雙側腎動脈狹窄；②血肌酐顯著升高[＞265.2μmol/L（3mg/dl）]；③高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；④有癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg）。這些患者應先接受其他抗心衰藥物治療，待上述指標改善后再決定是否應用ACEI。⑤左室流出道梗阻的患者，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。現在是43頁\一共有135頁\編輯于星期二AT1受體阻斷藥(ARB)現在是44頁\一共有135頁\編輯于星期二治療CHF作用同ACE抑制藥完全阻斷AngⅡ的作用（ACE和糜酶途徑）對緩激肽無顯著影響（避免干咳、血管神經性水腫）氯沙坦（losartan）纈沙坦（valsavtan）厄貝沙坦（irbesartan）現在是45頁\一共有135頁\編輯于星期二RAS系統Ang原AngⅠAngⅡ激肽原緩激肽ACEAT1-R收縮血管促醛固酮分泌促細胞增殖致心血管重構促NE釋放腎素糜酶血管擴張血壓下降NoPGI2激肽系統現在是46頁\一共有135頁\編輯于星期二現有的資料尚不足以說明ARB的療效超過或與ACE抑制劑相等對ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應用ARB；對那些有咳嗽或血管神經性水腫而不能耐受ACE抑制劑者可以ARB取代；對于常規治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。

ARB應用中需注意的事項同ACEI，如要監測低血壓、腎功能不全和高血鉀等

現在是47頁\一共有135頁\編輯于星期二適應證階段A:ARB有助于預防心衰的發生（Ⅱa類，C級）階段B:①MI后LVEF低、但無心衰癥狀患者，如不能耐受ACEI可用ARB（Ⅰ類，B級）。②對有高血壓伴心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa類，B級）。③對LVEF下降無心衰癥狀者如不能耐受ACEI可用ARB（Ⅱa類，C級）階段C：①ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以減低死亡率和并發癥（Ⅰ類，A級）。②對輕、中度心衰且LVEF低下者，特別因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作為一線治療（Ⅱa類，A級）。③常規治療后心衰癥狀持續存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB（Ⅱa或Ⅱb類推薦，B級）。現在是48頁\一共有135頁\編輯于星期二小劑量起用，在患者耐受的基礎上逐步將劑量增至推薦劑量或可耐受的最大劑量。現在是49頁\一共有135頁\編輯于星期二藥物*起始劑量推薦劑量坎地沙坦4～8mg/d32mg/d纈沙坦20～40mg/d160mg，bid氯沙坦25～50mg/d50～100mg/d厄貝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奧美沙坦10～20mg/d20～40mg/d現在是50頁\一共有135頁\編輯于星期二坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關證據較為明確。現在是51頁\一共有135頁\編輯于星期二三.抗醛固酮藥長期應用ACEI時，常發生“醛固酮逃逸”“金三角”的重要一員。現在是52頁\一共有135頁\編輯于星期二現在是53頁\一共有135頁\編輯于星期二現在是54頁\一共有135頁\編輯于星期二現在是55頁\一共有135頁\編輯于星期二現在是56頁\一共有135頁\編輯于星期二抗醛固酮藥鈉水潴留促使心室、血管重構阻斷心肌對NA的攝取，游離NA增多，致心律失常、冠脈痙攣。

醛固酮現在是57頁\一共有135頁\編輯于星期二特別強調：抗醛固酮藥在治療慢性心衰中非常重要。現在是58頁\一共有135頁\編輯于星期二常用藥：螺內酯依普利酮

合用ACEI可增強療效，效果更佳。現在是59頁\一共有135頁\編輯于星期二RALES試驗表明：小劑量螺內酯(<50mg/d)與ACE抑制劑以及袢利尿劑合用是安全的，不引起高鉀血癥。

現在是60頁\一共有135頁\編輯于星期二醛固酮受體拮抗劑在心衰應用的要點2014年中國指南中適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）的心衰患者本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。

一旦開始應用醛固酮受體拮抗劑，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。

現在是61頁\一共有135頁\編輯于星期二醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個獲得證實能顯著降低心臟性猝死率并能長期使用的藥物。這一有益作用，加上前述的良好效果，使此類藥終于成為可與ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅的治療心衰不可或缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔”（ACEI加β受體阻滯劑）轉變為“金三角”（前兩者加醛固酮拮抗劑）。現在是62頁\一共有135頁\編輯于星期二現在是63頁\一共有135頁\編輯于星期二三.抗醛固酮藥常用藥：螺內酯依普利酮

合用ACEI可增強療效，效果更佳。現在是64頁\一共有135頁\編輯于星期二醛固酮受體拮抗劑在心衰應用的要點適用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級患者，AMI后并發心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應用。醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）的心衰患者（2014）本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。因此，應用醛固酮受體拮抗劑應權衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險。

一旦開始應用醛固酮受體拮抗劑，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。

現在是65頁\一共有135頁\編輯于星期二螺內酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，有時也可隔日給與。依普利酮國外推薦起始劑量為25mg/d，逐漸加量至50mg/d。現在是66頁\一共有135頁\編輯于星期二2012ESC急性和慢性心力衰竭的診斷與治療指南

MRA適用于已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍然持續存在癥狀（NYHAII-IV級）、EF≤35％的所有心力衰竭患者（I類推薦，A級證據）。起始劑量為螺內酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶劑量為螺內酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。

現在是67頁\一共有135頁\編輯于星期二2014年指南醛固酮拮抗劑適用人群擴大：

此類藥傳統上僅用于NYHAⅢ～Ⅳ級患者。醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）的心衰患者

現在是68頁\一共有135頁\編輯于星期二醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個獲得證實能顯著降低心臟性猝死率并能長期使用的藥物。這一有益作用，加上前述的良好效果，使此類藥終于成為可與ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅的治療心衰不可或缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔”（ACEI加β受體阻滯劑）轉變為“金三角”（前兩者加醛固酮拮抗劑）。現在是69頁\一共有135頁\編輯于星期二第3節利尿劑現在是70頁\一共有135頁\編輯于星期二

輕度：單獨應用小劑量噻嗪類中度：袢利尿劑或合用噻嗪類、留鉀利尿劑重度/急性發作/急性肺水腫/全身水腫:呋噻米

推薦用法：小劑量利尿藥合用其他抗心衰藥物對伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用現在是71頁\一共有135頁\編輯于星期二2.電解質紊亂血容量減少[不良反應]反射性交感興奮心輸出量下降1.利尿過度3.代謝紊亂等利尿藥4.神經內分泌的激活：可激活內源性神經內分泌系統，特別是RAAS。現在是72頁\一共有135頁\編輯于星期二NYHAⅠ級、無癥狀心衰患者不必應用，以免血容量降低致心輸出量減少而激活神經內分泌。所有心衰患者有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現水鈉潴留的早期應用。

利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯合應用現在是73頁\一共有135頁\編輯于星期二劑量宜應用緩解癥狀的最小劑量。利尿劑應用的目的是控制心衰患者的液體潴留，一旦水腫消退、體重恒定(隱性水腫的檢測指標)，即可以最小有效量長期維持。不恰當的大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，增加ACEI和血管擴張劑發生低血壓的危險，以及ACEI和ARB出現腎功能不全的風險。現在是74頁\一共有135頁\編輯于星期二第4節β受體阻斷藥卡維地洛（carvedilol）美托洛爾（metoprolol）比索洛爾（bisoprolol）注意：并非所有的β受體阻斷藥現在是75頁\一共有135頁\編輯于星期二1.抗交感神經作用①阻斷心臟β受體，拮抗交感神經②上調β受體，恢復信號轉導功能③提高心肌對CA的敏感性④抑制腎素釋放，抑制RAS系統⑤減慢心率，降低心肌耗氧量2.抗心律失常與抗心肌缺血【治療CHF作用機制】β受體阻斷藥現在是76頁\一共有135頁\編輯于星期二降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標

現在是77頁\一共有135頁\編輯于星期二【臨床應用】主要用于擴張型心肌病。β受體阻斷藥初期：心率↓輸出量↓充盈壓↑BP↓，故小劑量開始，合用強心苷。長期：改善心功能、糾正血流動力學。現在是78頁\一共有135頁\編輯于星期二β受體阻滯劑在心衰的應用要點所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩定患者，以及無癥狀性心衰或NYHAⅠ級的患者（LVEF＜40%），均必需應用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。盡早應用。NYHAⅣ級心衰患者需待病情穩定（4天內未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監護下由專科醫師指導應用。應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑。現在是79頁\一共有135頁\編輯于星期二禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定(干體重)，利尿劑已維持在最合適劑量。必須從極小劑量開始推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛現在是80頁\一共有135頁\編輯于星期二【注意事項】1.正確選擇適應癥2.奏效慢，長期用藥2.應從小量開始3.急性心衰患者不宜使用4.應合用其他類藥物：

利尿藥、ACEI、地高辛5.慎用或禁用:

嚴重心動過緩，嚴重左室功減退，明顯房室傳導阻滯，低血壓，哮喘等

經驗總結中現在是81頁\一共有135頁\編輯于星期二基本方案從“黃金搭檔”（ACEI加β受體阻滯劑）轉為“金三角”（前兩者加醛固酮拮抗劑），二者均強調了β受體阻滯劑的重要地位。雖然以往已把β受體阻滯劑列為一線線，但2014首次提出降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標。2014版指南中的重要概念現在是82頁\一共有135頁\編輯于星期二地高辛（digoxin）洋地黃毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide,西地蘭)毒毛花苷K(strophanthinK)第5節強心苷類(cardiacglycosides)現在是83頁\一共有135頁\編輯于星期二3000年前，古埃及人已知多種含強心苷的藥用植物。18世紀末，英格蘭醫師、植物學家W.威瑟靈著書論述洋地黃后，洋地黃制劑得到廣泛應用。這些藥物包括洋地黃葉末、洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C、去乙酰毛花苷C等，均取自玄參科植物紫花洋地黃及狹葉洋地黃。其他強心苷如毒毛旋花子苷,取自夾竹桃科植物綠毒毛旋花；黃夾苷取自夾竹桃科植物黃花夾竹桃；羊角拗苷取自夾竹桃科植物羊角拗；鈴蘭毒苷取自百合科植物鈴蘭(君影草)。福壽草、羅布麻、萬年青及夾竹桃等亦含強心苷。

現在是84頁\一共有135頁\編輯于星期二紫花洋地黃現在是85頁\一共有135頁\編輯于星期二黃花夾竹桃現在是86頁\一共有135頁\編輯于星期二黃花夾竹桃現在是87頁\一共有135頁\編輯于星期二夾竹桃現在是88頁\一共有135頁\編輯于星期二羊角拗現在是89頁\一共有135頁\編輯于星期二鈴蘭(君影草)現在是90頁\一共有135頁\編輯于星期二福壽草現在是91頁\一共有135頁\編輯于星期二現在是92頁\一共有135頁\編輯于星期二現在是93頁\一共有135頁\編輯于星期二不同強心苷類甾核上的羥基數與體內過程比較表藥物羥基

吸收率

蛋白結合肝腸循環生物轉化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多個20~405少極少90~10033h毒毛花苷K多個2~55少090~10012~19h現在是94頁\一共有135頁\編輯于星期二【藥理作用】強心苷現在是95頁\一共有135頁\編輯于星期二特點:（1）加快心肌收縮速度,使收縮敏捷1.正性肌力作用：輸出增加(一)對心臟的作用強心苷（2）↓衰竭心肌耗氧量心排出量↑→心室容積↓→室壁張力↓，心率↓→耗氧量↓↓舒張期相對延長→利于V血回心、冠脈供血現在是96頁\一共有135頁\編輯于星期二抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性：

細胞內Na+

Na+-Ca2+交換改變“以Ca2+釋Ca2+”

細胞內Ca2+↑--收縮力↑強心苷【正性肌力作用機制】現在是97頁\一共有135頁\編輯于星期二2.減慢心率作用（負性頻率）

對正常心率影響小對心率加快者可顯著減慢心率機制：1)輸出量↑--迷走N↑--心率↓2)↑心肌對迷走神經敏感性特點:繼發于強心苷的正性肌力作用導致心動過緩或傳導阻滯可用阿托品對抗強心苷現在是98頁\一共有135頁\編輯于星期二3.對傳導組織和心肌電生理的影響治療劑量：縮短心房及心室動作電位時程和有效不應期興奮迷走N：↓竇房結自律性，↓房室傳導興奮迷走N：↑加快心房的傳導速度高濃度：

↑自律性，除極異常中毒劑量：增強中樞交感活動，致心律失常強心苷現在是99頁\一共有135頁\編輯于星期二3.對心肌電生理特性的影響：①自律性（1）降低竇房結的自律性強心苷興奮迷走N→↑K+外流→最大舒張電位↑→與閾電位距離↑→自動除極速度↓。

意義：減慢心率（2）提高浦肯野氏纖維的自律性直接抑制Na+-k+-ATPase→使細胞內失k+→K+外流↓→最大舒張電位↓→與閾電位距離↓→自動除極速度↑

意義：易引起快速型心律失常強心苷現在是100頁\一共有135頁\編輯于星期二3.對心肌電生理特性的影響②傳導：（1）減慢房室傳導治療量：↑迷走N→↓房室結Ca2+內流→0相上升速度↓中度量：可通過直接作用，抑制Na+-k+-ATPase→C內失k+→K+外流↓→最大舒張電位↓→傳導↓，故中毒時可造成不同程度的房室傳導阻滯。

強心苷現在是101頁\一共有135頁\編輯于星期二（2）減慢浦肯野氏纖維的傳導直接抑制Na+-k+-ATPase→使C內失k+→K+外流↓→最大舒張電位↓→傳導↓（3）加快心房傳導興奮迷走N→↑K+外流→↑最大舒張電位→0期除極速度↑→傳導↑。3.對心肌電生理特性的影響強心苷現在是102頁\一共有135頁\編輯于星期二3.對心肌電生理特性的影響③不應期(1)縮短心房不應期興奮迷走N，加速K+外流，復極時間縮短。(2)縮短浦肯野纖維的不應期直接抑制Na+-k+-ATPase，使C內失k+，故ERP↓強心苷現在是103頁\一共有135頁\編輯于星期二

竇房結自律性↓房室傳導速度↓心房ERP↓，傳導↑機制：迷走神經活性－－加速K+外流減慢Ca2+內流意義：發生緩慢型心律失常3.對心肌電生理特性的影響：影響強心苷現在是104頁\一共有135頁\編輯于星期二提高浦肯野纖維的自律性縮短浦肯野纖維有效不應期機制：抑制Na+-K+-ARP酶意義：發生快速型心律失常3.對心肌電生理特性的影響：影響強心苷現在是105頁\一共有135頁\編輯于星期二電生理特性竇房結心房房室結浦肯耶纖維自律性降低

增高傳導性加快

減慢

減慢有效不應期縮短縮短對心肌電生理特性的影響強心苷現在是106頁\一共有135頁\編輯于星期二(二)對神經和內分泌系統的作用中毒量：(+)CTZ--嘔吐

(+)交感中樞—快速型心律失常治療量:(+)副交感中樞---HR慢,傳導↓

強心苷現在是107頁\一共有135頁\編輯于星期二(三)利尿明顯利尿改善心功能腎血流GFR抑制腎小管Na+-K+-ATP酶(四)對血管的作用

直接收縮血管平滑肌CHF:↓交感作用>收縮血管作用血管阻力降低，心排血量增加強心苷現在是108頁\一共有135頁\編輯于星期二不選：擴張性心肌病、心肌肥厚、舒張性心衰1.治療CHF最佳適應癥：伴房顫、房撲或心室率快者較好：瓣膜病、風心病、高血壓、冠心病效差：肺心病、活動性心肌炎、嚴重心肌損傷【臨床應用】現在是109頁\一共有135頁\編輯于星期二2.治療某些心律失常（1）心房顫動房顫→心室頻率↑↓→心排血量↓↑

↑（減慢房室傳導）

藥物（2）心房撲動心房ERP不均勻縮短：房撲→房顫（3）陣發性室上性心動過速增強迷走活性，降低心房興奮性現在是110頁\一共有135頁\編輯于星期二[不良反應]1.胃腸道反應:

最常見的早期中毒癥狀---興奮CTZ2.CNS神經系統反應:安全范圍小，生物利用度、敏感性個體差異大頭痛、疲乏、眩暈、失眠、倦怠視覺障礙（黃綠視、視物模糊）--中毒先兆強心苷現在是111頁\一共有135頁\編輯于星期二3.心臟毒性：最嚴重、最危險[不良反應]1)快速型心律失常：

室早最常見、最早見原因：Na+-K+-ATP↓↓；遲后除極2)房室傳導阻滯原因：Na+-K+-ATP↓↓；提高迷走興奮性3)竇性心動過緩強心苷現在是112頁\一共有135頁\編輯于星期二[中毒預防]警惕中毒先兆和停藥指征監測血藥濃度地高辛>3ng/ml及時糾正誘因：低血鉀、低血鎂、缺氧、高血鈣、腎功不良、急性心肌梗死強心苷現在是113頁\一共有135頁\編輯于星期二[中毒救治]1.有毒性反應立即停藥2.補鉀3.苯妥英鈉4.室速、室顫---利多卡因5.心動過緩或房室阻滯---阿托品6.地高辛致死性中毒---地高辛抗體強心苷現在是114頁\一共有135頁\編輯于星期二[相互作用]1.維拉帕米、奎尼丁大大提高地高辛血濃度2.胺碘酮、鈣結抗藥、普羅帕酮提高地高辛血濃度3.苯妥英鈉降低地高辛濃度4.腎上腺素----易中毒5.排鉀利尿藥----易中毒強心苷現在是115頁\一共有135頁\編輯于星期二

[給藥方法]先全效量后維持量---經典方法特點：顯效快，易中毒2.每日維持量療法---4-5個t1/2達到穩態特點：顯效慢，但不易中毒強心苷現在是116頁\一共有135頁\編輯于星期二強心苷類特點：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范圍小對嚴重的CHF療效不佳，不降低死亡率新開發的品種不多，臨床常用的僅3～5種強心苷現在是117頁\一共有135頁\編輯于星期二地高辛在心衰的應用要點應用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續有癥狀的心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時應用。地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張早期應用，亦不推薦應用于NYHAⅠ級患者。

現在是118頁\一共有135頁\編輯于星期二地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器；與能抑制竇房結或房室結功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時，必須謹慎。與傳統觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。

現在是119頁\一共有135頁\編輯于星期二一.擴血管藥舒張V--回心血量—前負荷--肺楔壓、左心室舒張壓—緩解肺淤血舒張小A--外周阻力—后負荷—心輸出量—增加動脈供血第六節其他治療CHF的藥物現在是120頁\一共有135頁\編輯于星期二硝酸酯類擴張V易耐受肼屈嗪(hydralazine)擴張小A---↑心輸出量.腎血流量硝普鈉(nitroprussidesodium)擴張小V.小A---控制危急的CHF哌唑嗪(prazosin)(-)α1-R擴張V.A---↓心前.后負荷現在是121頁\一共有135頁\編輯于星期二1.兒茶酚胺類多巴胺（dopamine）多巴酚丁胺（dobutamine）2.磷酸二酯酶抑制藥米力農（milrinone）維司力農（vesnarinone）第7節非苷類正性肌力藥機制：抑制磷酸二酯酶,正性肌力，擴血管現在是122頁\一共有135頁\編輯于星期二氨氯地平(amlodipine)非洛地平(felodipine)

第8節鈣拮抗藥

主要用于舒張功能障礙的CHF。不宜常規用現在是123頁\一共有135頁\編輯于星期二由于缺乏CCB治療心衰有效的證據，此類藥物不宜應用。心衰患者并發高血壓或心絞痛而需要應用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫，對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應用。

現在是124頁\一共有135頁\編輯于星期二小結所有左心室收縮功能不全患者無論有無心衰癥狀均應給予ACE抑制劑大多