低蛋白飲食在糖尿病腎病治療中的作用演示文稿現在是1頁\一共有56頁\編輯于星期四優選低蛋白飲食在糖尿病腎病治療中的作用現在是2頁\一共有56頁\編輯于星期四ThriftygenehypothesisTypeIIdiabeteshasbeenshowntohaveastronggeneticcomponentthatmayincludeathriftygenotype.ThehighesttypeIIdiabetesprevalencesarefoundinpopulationsthathaveundergonerapidalterationsinlifestyle.Inthesepopulations,intheLate-Paleolithicera,survivalwasfavoredbygeneselectionduringperiodsoffasting.ThisadvantagehasturneddetrimentalintimesofplentyandpredisposestotypeIIdiabetesinthepresenttimes.現在是3頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是4頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是5頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是6頁\一共有56頁\編輯于星期四進行腎臟替代治療的病人中II型糖尿病病人增加全球范圍內，由糖尿病腎病導致的腎功能衰竭逐漸增加。隨著更加有效的抗高血壓和冠心病治療，越來越多的糖尿病病人發展為終末期腎病。糖尿病已經成為終末期腎病的重要病因。現在是7頁\一共有56頁\編輯于星期四現在是8頁\一共有56頁\編輯于星期四糖尿病腎病發病率的種族差異美洲印地安人尿白蛋白排泄率增加的發生率是亞洲病人的兩倍，而亞洲病人尿白蛋白排泄率增加的發生率高于歐洲人。

Ph.Bennettetal.Diabetologia2001與德國人相比，亞洲印度人糖尿病的患病率升高8倍，發展為糖尿病終末期腎病的危險性增加40倍。

ChandieShawetal.Diabetologia2002現在是9頁\一共有56頁\編輯于星期四E.Ritzetal.BasicResCardiol,1998現在是10頁\一共有56頁\編輯于星期四發生糖尿病腎病的危險因素高血糖高血壓高齡高脂血癥吸煙蛋白質飲食現在是11頁\一共有56頁\編輯于星期四糖尿病飲食指南的歷史時間碳水化合物(%kcal)蛋白質(%kcal)脂肪(%kcal)

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994

50to55

10-20

30to35現在是12頁\一共有56頁\編輯于星期四2001年美國糖尿病協會的營養指南碳水化合物:-攝入總熱量的50-55%脂肪:-攝入總熱量的30-35%蛋白質:-攝入總熱量的10-20%(動物蛋白和植物蛋白)

現在是13頁\一共有56頁\編輯于星期四EURODIABIDDM并發癥研究-I-N=2868例（來自30個歐洲的醫學中心）-平均熱卡攝入量:2390+/-707kcal/day-蛋白質:17.6%(1.5+/-0.5g/kg)-碳水化合物:42.5%-脂肪:37.9%-酒精:2.0%-23%的病人蛋白質攝入量占總熱卡攝入量>20%M.ToellerDiabetologia1996現在是14頁\一共有56頁\編輯于星期四

尿白蛋白排泄率與攝入總蛋白質和動物蛋白質量明顯相關對于血壓和血糖控制不佳的病人，當蛋白質攝入量占總攝入熱卡攝入量>20%時，尿白蛋白排泄率明顯增加。EURODIABIDDM并發癥研究-II-現在是15頁\一共有56頁\編輯于星期四糖尿病腎病營養治療指南根據歐洲糖尿病研究協作組的建議，隱匿性糖尿病腎病和顯著性糖尿病腎病病人應該:-限蛋白飲食0.7to0.9g/kg/d-用植物蛋白代替動物蛋白，以減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入。現在是16頁\一共有56頁\編輯于星期四限蛋白飲食對慢性腎衰進行性惡化的作用機制進展因素限蛋白系統性高血壓-腎小球高壓-腎小球通透性+生長因子-小管代謝-現在是17頁\一共有56頁\編輯于星期四糖尿病腎腎病人限蛋白飲食的潛在問題增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發生營養不良的危險性為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。現在是18頁\一共有56頁\編輯于星期四糖尿病病人低蛋白飲食的營養危險現在是19頁\一共有56頁\編輯于星期四對低蛋白飲食的適應無論腎功能水平如何，低蛋白飲食將導致:-降低必需氨基酸的氧化-抑制餐后降解-蛋白質合成減慢

現在是20頁\一共有56頁\編輯于星期四糖尿病病人對低蛋白飲食的適應在糖尿病病人中，適應的因素受代謝控制的影響。此外，與非糖尿病病人相同，糖尿病病人接受低蛋白飲食治療后，能量生成率增加。現在是21頁\一共有56頁\編輯于星期四IDDM病人的低蛋白飲食與營養狀況中期研究:-IDDM病人接受低蛋白飲食治療12周以后，病人的瘦體重降低，持續負氮平衡，循環中蛋白質水平無改變。

現在是22頁\一共有56頁\編輯于星期四SVLPD2年后瘦體重的評介3035404550P=0.03P=0.027T3T0T12T6T18T24LBM(Kg)Ph.Chauveauetal.J.Ren.Nutr.2003LeanbodymassmeasuredbyDEXAatstartand3,6,12,18,and24months(Mean±1SEM).AsignificantdecreaseexistsbetweenT0andT3(p=0.03)thenasignificantincreasefromT3toT24(p=0.03).現在是23頁\一共有56頁\編輯于星期四長期研究:-一項為期4年的前瞻性臨床研究，在82例I型糖尿病腎病病人中，比較低蛋白飲食和正常蛋白飲食病人的人體學指標、血清白蛋白水平和體重。

Hansenetal.KidneyInt.2002IDDM病人的低蛋白飲食與營養狀況現在是24頁\一共有56頁\編輯于星期四在適應低蛋白飲食以后，正常人和NIDDM病人的氮平衡接近零，體重、靜息狀態下的代謝率均無明顯改變。NIDDM病人營養不良的危險性無明顯增加。

HofferMetabolism1998IDDM病人的低蛋白飲食與營養狀況現在是25頁\一共有56頁\編輯于星期四糖尿病低蛋白飲食的代謝危險性現在是26頁\一共有56頁\編輯于星期四限蛋白飲食與糖代謝：短期作用正常人群:-降低肝臟葡萄糖的輸出-降低糖原異生-餐后血糖降低21%-胰島素濃度降低22%IDDM病人:-平均血糖水平降低28%-胰島素需要量降低25%

LariviereMetabolism1994現在是27頁\一共有56頁\編輯于星期四NIDDM病人:-降低肝臟合成葡萄糖-降低血清胰島素水平-降低餐后血糖水平-降低胰島素抵抗

HofferMetabolism1998

限蛋白飲食與糖代謝：短期作用現在是28頁\一共有56頁\編輯于星期四正常人群限蛋白飲食與糖代謝：長期作用

LinnDiabetologia2000高蛋白飲食1.81+/-0.26低蛋白飲食0.71+/-0.08糖氧化mg/kg/min

5.6+/-0.90

7.4+/-0.83糖異生%

63.1+/-5.6

45.2+/-5.4

EGP（糖內生）μmol/kg/min

12.2+/-0.51

10.9+/-0.54

胰島素釋放pmol/L

516+/-45

305+/-32

現在是29頁\一共有56頁\編輯于星期四替代蛋白質熱卡碳水化合物:-短期和長期增加碳水化合物攝入比例可以改善胰島素的作用。脂肪:-相反，增加脂肪攝入比例，尤其是飽和脂肪出現了相反的作用。現在是30頁\一共有56頁\編輯于星期四小結增加碳水化合物攝入，減少蛋白質攝入，可以改善胰島素的敏感性，對正常人群和糖尿病病人的糖代謝起到了較好的作用。現在是31頁\一共有56頁\編輯于星期四低蛋白飲食的種類LPD

傳統低蛋白飲食:>0.6g/kg/d SVLPD極低蛋白飲食(<0.6g/kg/d)+EAA 極低蛋白飲食(<0.6g/kg/d)+EAA+KA 現在是32頁\一共有56頁\編輯于星期四傳統的低蛋白飲食

與

糖尿病腎病現在是33頁\一共有56頁\編輯于星期四12510危險性2P=0.00036z=-3.57Ciavarella 1987 16Barsotti 1988 8Walker 1989 19Zeller 1991 35Dullaart 1993 30Total 108Study Year n支持低蛋白飲食支持正常蛋白質飲食現在是34頁\一共有56頁\編輯于星期四低蛋白飲食與糖尿病腎病：薈萃分析低蛋白飲食對GFR下降速度的影響：-隨機研究N=102:-6.25mL/min/year-對照研究N=129:-5.40mL/min/year

KasiskeAm.J.KidneyDis.1998現在是35頁\一共有56頁\編輯于星期四傳統低蛋白飲食與糖尿病腎病

UAE營養狀況胰島素需要量Ciavarella降低無變化無變化Walker降低無變化降低Zeller降低無變化無變化Dullaart降低無變化降低Raal降低無變化降低現在是36頁\一共有56頁\編輯于星期四極低蛋白飲食

與

糖尿病腎病現在是37頁\一共有56頁\編輯于星期四極低蛋白飲食的特點(SVLPD)熱卡攝入量(Kcal/kg/d) 35%碳水化合物 67%脂肪 30%蛋白質3蛋白質(g/kg/d)0.3磷(mg/kg/d)5-7補充必需氨基酸/酮酸鈣0.5–1克多種維生素–

鐵現在是38頁\一共有56頁\編輯于星期四糖尿病腎衰病人給予極低蛋白飲食治療的可行性21例糖尿病病人(19例胰島素治療)隨診:5.0+/-4.0月隨診期間無病例死亡胰島素劑量:-7例病人無改變-4例病人增加-9例病人減少

現在是39頁\一共有56頁\編輯于星期四極低蛋白飲食與糖尿病腎病

32例糖尿病病人:22例I型糖尿病,10例II型糖尿病隨診:-1期:1.8+/-1.6年，無飲食建議-2期:3.7+/-3.1年，0.3g蛋白質/kg/24h或0.7g蛋白質/kg/24h（根據腎功能）

現在是40頁\一共有56頁\編輯于星期四

1期

2期GFR下降:ml/min/month

0.9+/-0.62

0.22+/-0.21蛋白尿:g/24h

4.2+/-2.6

2.5+/-1.8血糖mg/dl

174+/-58

121+/-20胰島素:I.U/24h

49+/-21

28+/-10營養狀況

無變化極低蛋白飲食與糖尿病腎病現在是41頁\一共有56頁\編輯于星期四BarsottiGetal.,ClinNephrol1988飲食與疾病進展現在是42頁\一共有56頁\編輯于星期四極低蛋白飲食治療與糖尿病腎病

AparicioAJKD2001

病例:171型糖尿病:12年齡51.7+/-16.1性別(M:F)11:6GFR（ml/min）:14.0+/-3.8隨診,月:17+/-122例死于心血管疾病現在是43頁\一共有56頁\編輯于星期四臨床觀察:月評估飲食的依從性熱卡攝入量:飲食日記蛋白質攝入量:24小時尿素排泄率體格檢查血尿常規檢查營養學蛋白指標現在是44頁\一共有56頁\編輯于星期四臨床觀察:季度評估人體測量指標GFR:51Cr-EDTA清除率現在是45頁\一共有56頁\編輯于星期四SVLPD與糖尿病腎病:病人飲食的依從性病人蛋白質攝入量末超過規定蛋白質攝入量20％為依從:-依從:66%-不依從:34%現在是46頁\一共有56頁\編輯于星期四SVLPD與糖尿病腎病:腎功能尿白蛋白排泄率:-基值:2.70+/-1.46g/24h-隨診結束:1.90+/-1.42g/24h腎功能惡化的速度:-0.32+/-0.24ml/min/mo現在是47頁\一共有56頁\編輯于星期四SVLPD與糖尿病腎病:營養狀況

基值隨診結束BMI(kg/m2)

24.3+/-2.8

24.5+/-3.1TSF(cm)

1.55+/-0.45

1.67+/-0.53AMC(cm)

30.9+/-1.9

31.1+/-2.2血清白蛋白(g/L)

33.9+/-4.7

37.1+/-6.1血清前白蛋白(g/L)

0.37+/-0.10

0.40+/-.08現在是48頁\一共有56頁\編輯于星期四SVLPD與糖尿病腎病:代謝平衡每天胰島素需要量:-基值:35.3+/-9.6I.U-隨診結束:26.1+/-6.1I.U現在是49頁\一共有56頁\編輯于星期四II型糖尿病與CRF病人的胰島素抵抗2型糖尿病CRF血糖

+++胰島素水平

++++糖儲備

----糖氧化

--EGP

++++現在是50頁\一共有56頁\編輯于星期四糖代謝檢查口服糖耐量試驗:糖代謝的總體水平胰島素鉗夾實驗:胰