小兒支氣管肺炎

(bronchiolpneumoniainchildren)溫州醫學院附屬育英兒童醫院呼吸科項薔薇Email:xiangqiangwei@2023/4/31精選課件2014年11月WHO實況報道——重要事實肺炎是全世界兒童因感染導致死亡的主要原因，在全世界所有5歲以下兒童死亡中占15%2013年，肺炎估計造成93.5萬5歲以下兒童死亡通過免疫、充分的營養以及通過處理環境因素，可預防肺炎2023/4/32精選課件兒童肺炎的負擔全世界每年約有1.56億5歲以下兒童發生肺炎，其中發展中國家占1.51億（95%以上）在中國每年約有0.21億兒童發生肺炎，在15個國家中居第六位2023/4/33精選課件兒童肺炎的負擔2013年，肺炎估計造成93.5萬5歲以下兒童死亡，占全世界5歲以下兒童死亡人數的15%在全球范圍內大約每15秒鐘就會因肺炎而奪去一個孩子的生命我國每年約有30萬嬰幼兒死于肺炎肺炎是衛生部制定的需在兒童中重點防治的“四大疾病”之一2023/4/34精選課件

IVAC.pneumoniareport,november12th,2010

●印度全球5歲以下兒童肺炎負擔尼日利亞剛果阿富汗巴基斯坦中國埃塞俄比亞印度尼西亞安哥拉肯尼亞尼日爾孟加拉國烏干達坦桑尼亞布基納法索其他國家精選課件pneumoniaPretermbirthcomplications14%Intrapartum-relatedcomplications9%Sepsisormeningitis5%Otherneonataldisorders2%Congenitalabormalities4%Tetanus1%diarrhoea10%1%Injury5%Mealsles1%Malaria7%AIDS2%Meningitis2%Otherdisorders18%14%4%全球兒童死亡病因構成（2010年）精選課件2023/4/37精選課件世界肺炎日

（WorldPneumoniaDay）2009年11月2日，第一個“世界肺炎日”

《肺炎預防和控制全球行動計劃》（TheGlobalActionPlanforthePreventionandControlofPneumonia(GAPP)）2023/4/38精選課件大

綱

要

求掌握：支氣管肺炎臨床表現、診斷和治療原則

重癥支氣管肺炎的臨床特點

幾種不同病原肺炎的臨床特點和診斷

幾種不同病原肺炎的比較

熟悉：支氣管肺炎的病理生理

幾種不同病原肺炎的胸片

了解：

肺炎的分類

幾種不同病原肺炎治療原則

2023/4/39精選課件概

述

(Introduction)肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應）等導致的肺實質和（或）肺間質的炎性病變主要臨床表現有發熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細濕羅音嚴重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經系統、循環系統和消化系統等，出現相應的臨床表現2023/4/310精選課件

分

類（Classification）

病理分類

病因分類

病程分類

病情分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質性肺炎毛細支氣管炎2023/4/311精選課件肺實質和肺間質2023/4/312精選課件分

類（Classification）

病理分類

病因分類

病程分類

病情分類感染性肺炎非感染性肺炎

感染性

細菌性：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、

流感桿菌等

病毒性：RSV、Adv、流感v、副流感等

支原體：人肺炎支原體

衣原體：CT、CP、鸚鵡熱衣原體

原蟲體：卡氏肺囊蟲

真菌性：隱球菌、念珠菌、曲菌、

毛霉菌等非感染性EOS性、吸入性、墜積性、脫屑性、化學性、風濕性、放射性等2023/4/313精選課件分

類（Classification）

病理分類

病因分類

病程分類

病情分類急性<1m遷延1-3m慢性>3m

2023/4/314精選課件分

類（Classification）

病理分類

病因分類

病程分類

病情分類輕：無呼吸衰竭或其他系

統受累輕，無中毒征

重：出現呼吸衰竭或其他

系統受累，

中毒征

2023/4/315精選課件其

他

命

名社區獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的兒童在醫院外或住院48小時內發生的感染性肺炎

醫院獲得性肺炎（hosptialacquiredpneumonia，HAP）住院48小時后發生的肺炎典型肺炎（typicalpneumonia）各種細菌性肺炎非典型肺炎（atypicalpneumonia）病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、冠狀病毒、禽流感病毒不明原因肺炎（unidentified

pneumonia

）2023/4/316精選課件

支氣管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

臨床表現和并發癥

實驗室檢查

影像學檢查

診斷和鑒別診斷

治療2023/4/317精選課件概

述2歲以內嬰幼兒多發四季均可發病，冬春寒冷季節及氣候驟變時多發有基礎疾病或年齡小者易重癥，易并發癥2023/4/318精選課件肺炎的病因

細菌?肺炎鏈球菌

?

B型流感嗜血桿菌

?金黃色葡萄球菌?卡他莫拉菌造成肺炎的感染因子

病毒?呼吸道合胞病毒?流感病毒?副流感病毒?腺病毒?偏肺病毒支原體?肺炎支原體?沙眼支原體真菌?肺孢子菌?曲霉菌?白色念珠菌

9溫州醫科大學附屬育英兒童醫院精選課件溫州醫學院育英兒童醫院造成肺炎的感染因子肺炎鏈球菌兒童肺炎最常見起因

WHO估計每年有70-100萬5歲以下兒童死于肺炎鏈球菌感染，大多數死亡病例發生在發展中國家B型流感嗜血桿菌第二種最常見細菌病原

隨著疫苗問世，大大減少發達國家發病率，但在發中國國家，包括中國，仍是兒童肺炎常見細菌病原呼吸道合胞病毒6個月以內嬰幼兒病毒性肺炎的最常見起因也是毛細支氣管炎的最常見病原體，在冷暖交替季節，如冬春季多發

支原體介于細菌和病毒之間的一種病原體學齡期兒童常見10精選課件CAP常見病原（commonPathogen）出生～生后20天

B族鏈球菌、G-腸道細菌

、巨細胞病毒3周～3個月沙眼衣原體

、呼吸道合胞病毒

、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳博德特菌屬

、金黃色葡萄球菌屬4個月～5歲呼吸道病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、肺炎支原體、肺炎衣原體5歲～青少年

肺炎支原體

、肺炎衣原體

、肺炎鏈球菌2023/4/321精選課件Age

isagoodpredictorofthelikelypathogensKeypointBTS.BritishThoracicSocietyGuidelinesfortheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainChildhood.Thorax,2002,57Suppl1:il24.2023/4/322精選課件不同年齡段病原體分布情況n=56

隨年齡增長，肺炎支原體檢出率越來越高≥6歲患者肺炎支原體的檢出率高達62%n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276精選課件病

因

（二）

易感因素肺組織發育不健全免疫功能低下氣候突變，護理不當，通風不良；某些疾病因素（先天性心臟病，佝僂病，營養不良）2023/4/324精選課件支氣管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

臨床表現和并發癥

實驗室檢查

影像學檢查

診斷和鑒別診斷

治療2023/4/325精選課件病理和病理生理病

原黏膜水腫、管腔狹窄充血水腫、泡壁增厚腔內充滿炎癥滲出物低氧血癥高碳酸血癥咳

嗽氣

促羅

音鼻翼扇動三凹癥感染中毒癥狀循環系統癥狀消化系統癥狀神經系統癥狀水電平衡紊亂毒素2023/4/326精選課件低氧血癥！是支氣管肺炎病理生理的核心！2023/4/327精選課件2023/4/328精選課件臨床表現（Clinicalmanifestations）全身癥狀：發熱、神軟/煩躁、食欲減退、腹瀉呼吸系統癥狀：咳嗽、氣促、喘息呼吸系統體征：呼吸困難、發紺、三凹、羅音WHO推薦：呼吸頻率超過以下標準要考慮肺炎

<2月>60次/分2～12月>50次/分>12月>40次/分2023/4/329精選課件臨床表現（重癥表現）呼吸系統周圍型：呼吸困難明顯；中央型：呼吸節律改變；血氣示PO2＜50mmHg，和/或PCO2＞50mmHg時

即為呼吸衰竭

神經系統

（中毒性腦病）煩躁和/或嗜睡，驚厥和意識障礙，球結膜水腫，前囟隆起，光反射遲鈍、呼吸節律不整或呼吸暫停，腦膜刺激征，CSF壓力增高循環系統面色蒼白或發灰、甲床毛細血管再充盈時間延長；HR增快；心音低鈍；肝迅速增大；尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫心力衰竭？

消化系統

嘔吐、腹瀉外有腹脹、嘔血、便血等癥狀，因膈肌上抬加重呼吸困難，聽診腸鳴音消失，大便隱血試驗陽性

水電平衡紊亂酸中毒（代謝性/呼吸性）堿中毒（代謝性/呼吸性）高鉀血癥/低鉀血癥

低鈉血癥

SIADH血鈉≤130mmol/L,血滲透壓≤275mmol/L，尿鈉≥20mmol/L臨床血容量正常，腎功能正常腎上腺皮質功能正常，ADH升高DIC血壓下降、出血、休克2023/4/330精選課件并發癥（Complication）膿胸（empyema）膿氣胸（pyopneumothorax）肺大泡（pneumatocele）敗血癥（septicemia）腦膜炎（meningitis）其他:肺不張、肺氣腫和支氣管擴張2023/4/331精選課件膿胸（empyema)病原：多由金黃色葡萄球菌引起。臨床表現：高熱不退；呼吸困難加重；患側呼吸運動受限；語顫減弱；叩診呈濁音；聽診呼吸音減弱，其上方有時可聽到管性呼吸音。當積膿較多時，患側肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側移位。胸腔穿刺可抽出膿液。X線檢查：早期患側肋隔角變鈍或反拋物線陰影，積液較多時可見液平或患側呈一片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔向健側移位。2023/4/332精選課件膿氣胸（pyopneumothorax)機制：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通，氣體進入胸腔形成膿氣胸。臨床表現：突然出現呼吸困難、發紺、煩躁不安。患側呼吸音減弱或消失。若于裂口處形成活瓣，胸腔內氣體愈積愈多，可形成張力性氣胸，嚴重影響呼吸運動，必須抽出胸腔氣體及膿液。X線檢查：立位X線可見液平面。2023/4/333精選課件肺大泡（bullae)病原：多由金黃色葡萄球菌感染引起。可為單個或數個，其大小決定于肺泡內壓力和破裂肺泡多少而定。臨床表現：體積小者可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難、發紺。X線檢查：

X線可見完整的薄壁、無液平面的大泡。2023/4/334精選課件2023/4/335精選課件支氣管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

臨床表現和并發癥

實驗室檢查

影像學檢查

診斷和鑒別診斷

治療2023/4/336精選課件實驗室檢查（laboratorytest）血常規：

WBC增高，N%增高——細菌WBC正常或降低，L%增高——病毒WBC正常或輕度增高，N或L為主——支原體急相期蛋白：CRP、PCT2023/4/337精選課件MicrobiologicalInvestigationsIt’s

importanttoestablish

microbiologicadiagnosisofchildrenpneumonia!BTS.BritishThoracicSocietyGuidelinesfortheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainChildhood.Thorax,2002,57Suppl1:il24.2023/4/338精選課件病原學檢查細菌培養、涂片（痰、胸水、經纖支鏡灌洗液、肺穿刺液、肺活檢組織等）病毒學檢查:病毒分離與血清學試驗

快速診斷

檢測抗原

檢測抗體（IgM、IgG）

分子生物學技術2023/4/339精選課件其他病原體檢查肺炎支原體(MP)：

冷凝集試驗，MP分離培養和MP特異性IgM抗體測定衣原體：

細胞培養，痰找衣原體抗原，咽拭子肺炎衣原體直接分離，分子生物學技術等2023/4/340精選課件支氣管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

臨床表現和并發癥

實驗室檢查

影像學檢查

診斷和鑒別診斷

治療2023/4/341精選課件胸片改變（chestX-ray）早期肺紋理增強，透亮度降低之后兩肺下野中內帶出現點狀

和斑片狀影，可融合可有肺氣腫、肺不張2023/4/342精選課件正常胸片支氣管肺炎2023/4/343精選課件正常胸片大葉性肺炎2023/4/344精選課件正常胸片間質性肺炎2023/4/345精選課件支氣管肺炎（bronchopneumonia）病因

病理和病理生理

臨床表現和并發癥

實驗室檢查

影像學檢查

診斷和鑒別診斷

治療2023/4/346精選課件診

斷（Diagnosis）臨床表現：發熱、咳嗽、氣促、細濕羅音胸片改變病原診斷嚴重度評估并發癥2023/4/347精選課件鑒別診斷（differentialdiagnosis）疾病鑒別

支氣管炎

支氣管異物

支氣管哮喘

肺結核2023/4/348精選課件鑒別診斷（differentialdiagnosis）病原學鑒別/幾種不同病原肺炎

呼吸道合胞病毒肺炎

腺病毒肺炎

金黃色葡萄球菌肺炎G-桿菌肺炎

肺炎支原體肺炎

衣原體肺炎2023/4/349精選課件不同病原體肺炎的特點白細胞及CRP明顯增高變化快、表現多、恢復慢細濕羅音、皮膚紅色皮疹高熱、中毒癥狀重、進展迅速新生兒嬰幼兒Staphylococcal白細胞正常、CRP可增高變化明顯且表現各異不明顯體溫高咳嗽重其他系統>5ymycoplasmal可正常改變較早片狀陰影出現晚、可有實變體征高熱、中毒癥狀、喘憋<2yadenovirus白細胞不高、CRP正常肺充氣過度呼氣相哮鳴音、細濕羅音咳嗽喘息中毒癥狀輕<2yRSV輔助檢查胸

片體

征臨床表現好發年齡病

原2023/4/350精選課件病原好發年齡臨床表現體征胸片輔助檢查肺炎鏈球菌（支氣管肺炎）嬰幼兒熱型不定病情輕彌漫，細濕羅音斑片狀陰影白細胞、CRP增高肺炎鏈球菌（大葉性肺炎）較大兒童稽留熱，病情重，休克型早期體征不明顯全葉或節段明顯增高G-桿菌肺炎（流感嗜血、肺炎桿菌）任何年齡亞急性，中毒重，甚至休克彌漫濕羅音斑片影、大葉、膿腫、膿胸增高或降低肺炎衣原體學齡兒童熱型不定，咳嗽1-2月干濕羅音哮鳴音單側下葉浸潤增加或下降沙眼衣原體1-3月小嬰兒無熱或低熱，陣咳后短吸氣干濕羅音間質或斑片增加或下降51精選課件支氣管肺炎（bronchopneumonia）

病因

病理和病理生理

臨床表現和并發癥

實驗室檢查

影像學檢查

診斷和鑒別診斷

治療2023/4/352精選課件治

療（treatment）一般和對癥治療抗病原微生物治療激素的應用并發癥治療三分治療、七分護理2023/4/353精選課件一般治療和對癥治療一般療法：室溫、濕度、飲食輸液：4:1液，<5ml/(Kg.h)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、霧化吸入氧療：鼻前庭（0.5-1L/min<40%）；面罩（2-4L/min）、頭罩(5L/min）對癥：降溫；鎮靜；止咳、化痰、平喘劑2023/4/354精選課件五指并攏、屈曲成勺狀。扣擊時采用腕關節運動。每天作體位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分鐘體

位

引

流2023/4/355精選課件抗病原微生物治療選藥原則：

-先送細菌培養、根據臨床經驗選藥

-根據培養結果調整敏感藥物

-早期用藥，足劑量、足療程

-選擇呼吸道濃度高藥物

-重癥聯合靜脈用藥2023/4/356精選課件3月以下或5歲以上，首選大環內酯類4月-5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬古霉素考慮細菌合并MP/CP，可聯合應用2023/4/357精選課件抗病原微生物治療療程

●熱退且平穩、全身癥狀明顯改善后5～7天，癥

狀、體征消失后3天

●肺炎鏈球菌肺炎療程7-10天

●葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周停藥，一般總療程≥6周

●支原體肺炎平均14-21天2023/4/358精選課件糖

皮

質

激

素嚴重喘憋或呼吸衰竭全身中毒癥狀明顯合并感染中毒性休克出現腦水腫胸腔大量滲出短期使用：3～5天2023/4/359精選課件并

發

癥

的

治

療合并心力衰竭合并腦水腫腹脹明顯合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不張合并膿胸2023/4/360精選課件并發癥及并存癥的治療1、肺炎合并心力衰竭的治療

吸氧

鎮靜

利尿

強心

血管活性藥物2023/4/361精選課件并發癥及并存癥的治療2、肺炎合并中毒性腦病的治療

脫水療法

改善通氣

擴血管

止痙

糖皮質激素

促進腦細胞恢復2023/4/362精選課件并發癥及并存癥的治療3、肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療

限制水入量（血鈉120～130mmol/L）

補充高滲鹽水（血鈉<120mmol/L）2023/4/363精選課件并發癥及并存癥的治療4、膿胸和膿氣胸

穿刺引流

胸腔閉式引流2023/4/364精選課件生物制劑和預防血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）肺炎疫苗

-23價肺炎球菌多糖疫苗（2歲以上）

-流感嗜血桿菌疫苗

（2個月-5歲）目前是否有預防肺炎的有效方法？2023/4/365精選課件臨床病例患兒，男，10個月，因“發熱、咳嗽、喘息1周”入院。查體：神志清，精神軟，呼吸急促，三凹征（＋），兩肺聽診呼吸音粗，問及細小濕啰音及呼氣相哮鳴音，心律齊，心音可，腹軟，略脹，ns（－）。血常規：WBC

21.3＊10^9/L,N0.78,CRP89mg/L精選課件67精選課件痰找呼吸道病毒抗原：腺病毒（＋）診斷：腺病毒肺炎2023/4/368精選課件患兒女，10歲，因“發熱、咳嗽7天，腹痛、咳血6天”入院。入院查體：T37.7℃（耳），P106次/分，R50次/分，BP126/74mmHg，Wt23kg，神志清，精神軟，面色蒼白，口唇無發紺，咽充血，呼吸平穩，兩肺聽診呼吸音粗，聞及細小濕羅音，心律齊，心音中等，無雜音，腹軟，臍周有壓痛，肝脾未及腫大，四肢活動可，NS（-），卡疤（+）。臨床病例69精選課件化驗檢查：血常規＋crp：wbc20＊10^9/L,N0.878,CRP120mg/L70精選課件

入院第一天

入院第二天71精選課件72精選課件痰培養：檢出金黃色葡萄球菌診斷：金黃色葡萄球菌肺炎2023/4/373精選課件患兒，女，12m。因“發熱、咳嗽伴氣促5天”入院。PE：體溫36.9℃，心率176次/分，呼吸64次/分，Bp92/46mmHg，SpO285%。查體：神志欠清，時有煩躁不安，反應差，面色蒼黃，中毒貌，皮膚無出血點，口唇微紺，三凹征（+），兩肺呼吸音粗，可及痰鳴音，右肺呼吸音低于左側