急診科病人鎮痛鎮靜（Analgo-SedationinICU）自身嚴重疾病的影響隱匿性疼痛對未來命運的憂慮環境因素急診科是要處理各種急診病人。其中許多病人存在嚴重疼痛及不同程度的焦慮，使得止痛與鎮靜的處理是急診科醫師一個主要關注問題。急診科醫師所做的許多操作具有時間性，如肢體脫位的復位術，可損傷神經血管，如能得到病人的配合，此手術就容易進行，這使得急診科醫師使用鎮靜劑與止痛劑，亦是很必要的。急診病人多是突然發病或病情突然變化,或遭受意外打擊或突發公共衛生事件,在忍受軀體疾病的同時多少都有心理創傷,以致面臨心理危機。特別是那些病情重危住在急診監護病房(EICU)的病人,疾病本身或創傷影響心理變化更為明顯鎮痛鎮靜治療應作為

急診危重癥治療的重要組成部分

解除焦慮、恐懼減少不良刺激，減輕生理應激反應解除疼痛、不適降低代謝速率，減少氧耗更好的配合治療恢復患者的晝夜生理節律推薦對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予鎮痛治療實施鎮靜鎮痛治療之前，盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因鎮靜鎮痛指征疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙疼痛危重患者，尤其是ICU患者，由于顯而易見的因素，例如基礎疾病、有創操作或創傷，出現疼痛和軀體不適。疼痛不緩解可以造成患者睡眠不足，可能引起極度疲勞和定向力障ICU患者可以因疼痛緩解不足引起激越。不緩解的疼痛引起應激反應，止痛鎮痛是為了減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施鎮痛藥物可減輕重癥病人的應激反應疼痛評估語言評分法(VRS)：從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度視覺模擬法(VAS)VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍0100數字評分法(NRS)NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實012345678910

不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

面部表情評分法（FPS）

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍1應對急診病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄2病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度3觀察與疼痛相關的行為和生理指標，監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人疼痛治療藥物治療

阿片類鎮痛藥非阿片類中樞性鎮痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥

非藥物治療

心理治療物理治療阿片類鎮痛藥

臨床中應用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥

阿片類藥物的副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。嗎啡

治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統一般無明顯影響對低血容量病人則容易發生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮靜及副作用加重芬太尼

具有強效鎮痛效應，其鎮痛效價是嗎啡的100～180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環的抑制較嗎啡輕但重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣哌替啶

鎮痛效價約為嗎啡的1/10大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）腎功能障礙者發生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯合使用，可出現嚴重副反應在ICU不推薦重復使用推薦

應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮痛目標對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短時間鎮痛或持續輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人持續靜脈注射阿片類鎮痛藥物是ICU常用的方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的非阿片類中樞性鎮痛藥

曲馬多臨床上此藥的鎮痛強度約為嗎啡的1/10治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs)

通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯反應中的關鍵酶——環氧化酶（COX），提供止痛作用。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯合使用時有協同作用，可減少阿片類藥物的用量非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs)

可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適對肝功能衰竭或營養不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產生肝毒性，應予警惕對于那些有明顯飲酒史或營養不良的病人使用劑量應小于2g/天，其他情況小于4g/天其主要不良反應，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發腎功能損害NSAID不應用于哮喘和對阿司匹林過敏的患者。局麻藥物

ICU主要用于術后硬膜外鎮痛，其優點是藥物劑量小、鎮痛時間長及鎮痛效果好.常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。利多卡因還應用與大量的急診操作的局部浸潤麻醉：如急診清創縫合，胸腔閉式引流，深靜脈置管等。非藥物治療

非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段在疼痛治療中，應首先盡量設法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮痛藥的劑量止痛劑急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

需鎮痛治療及配合鎮靜藥物增強鎮靜效果

芬太尼2ml：100μg芬太尼2ml：100μg靜脈注射負荷劑量1～2μg/kg，維持劑量1～2μg/kg.hr靜滴有呼吸抑制作用，發生在給藥3～5分鐘，將持續3～4h，大劑量給藥可導致胸腹壁肌肉強直，造成呼吸抑制。

起效最快，作用時間最短，鎮痛作用是嗎啡的100倍，不引起組胺釋放，較少出現低血壓。嗎啡1ml:10mg起始負荷量0.05mg/kg，在接受適當負荷量后的常用量為4～6mg/hr15～20min起效，引起組胺釋放，導致低血壓及支氣管痙攣，其活性代謝產物可是腎功能不全患者鎮靜延長。價格低廉，作用時間較長，應間斷給藥。焦慮減輕焦慮的方法：保持病人舒適提供充分鎮痛完善環境使用鎮靜藥物應在祛除各種誘因基礎上給予鎮靜治療躁動引起焦慮的原因均可導致躁動某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是常見原因1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動病人應該盡快接受鎮靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛2為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療躁動的處理鎮靜治療

鎮靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚苯二氮卓類藥物

是較理想的鎮靜、催眠藥物，產生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用其本身無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用個體差異較大，老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩定的病人反復或長時間使用可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應經常評估病人的鎮靜水平以防鎮靜延長咪達唑侖（咪唑安定）

作用強度是地西泮的2~3倍，起效快、持續時間短、清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產生耐受現象丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率勞拉西泮（氯羥安定）

是ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態地西泮（安定）

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降靜脈注射可引起注射部位疼痛安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點可用于急性躁動病人的治療反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長氟馬西尼

苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑

不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因為即使0.5mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險丙泊酚（異丙酚）

特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用丙泊酚（異丙酚）

單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人使用時可出現外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續緩慢靜脈輸注方式

部分病人長期使用后可能出現誘導耐藥

丙泊酚（異丙酚）

肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發生率因此更適宜于ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時丙泊酚（異丙酚）

丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓，降低腦氧代謝率的作用用于顱腦損傷病人的鎮靜可減輕ICP（顱內壓）的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經系統評估有直接擴張支氣管平滑肌的作用

短期(≤3天)鎮靜

丙泊酚與咪達唑侖產生的臨床鎮靜效果相似丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時間

勞拉西泮起效慢，清除時間長，易發生過度鎮靜

ICU病人短期鎮靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定長期(>3天)鎮靜

與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早在誘導期丙泊酚較易出現低血壓，而咪唑安定易發生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產生更多的遺忘勞拉西泮長期應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮靜滿意率較高勞拉西泮更適合在長期鎮靜時使用鎮靜劑的選擇方案急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

機械通氣患者減輕焦慮、躁動、改善睡眠、耐受氣管插管、人機對抗等咪達唑侖2ml：10mg按藥品說明：先靜注2～3mg，繼之0.05mg/kg.hr持續泵人；國際國內常規給藥方法：初始劑量靜注0.03～0.1mg/kg,維持劑量0.04～0.2mg/kg.hr。2～5分鐘起效，注意低血壓及呼吸抑制，特別是血容量不足病人及老年人,較常見不良反應頭痛、幻覺、呃逆、喉痙攣。本藥不能與堿性藥混合。起效快，維持時間短，良好的順行性遺忘作用，長期使用，有蓄積作用，不可預知蘇醒時間。

異丙酚20ml：200mg

靜脈給藥，初始劑量：20～50mg/min，最大劑量可用致1.5～2.5mg/kg誘導麻醉，維持劑量0.3～4mg/kg.hr，原液泵人或稀釋于5%葡萄糖中，稀釋度不能超過1：5（2mg/ml）1～2分鐘起效，嚴密監測血壓下降及呼吸抑制情況，血壓下降比呼吸抑制明顯，特別是大于55歲成年人血壓下降更突出；注射部位疼痛，最好中心靜脈給藥；監測甘油三酯水平；神經-肌肉阻滯劑不能與本品經同一靜脈通道給藥蘇醒快而安全，停藥5～10分鐘即能清醒及應答，無興奮現象，無蓄積作用，特別適用于快速清醒的患者，鎮靜呈劑量依賴性，有抗嘔吐、降顱壓作用鎮靜劑的選擇方案具體情況藥物選擇實施方案策略

應用方案適應應用情況

藥物選擇情況方案一短期快速鎮靜、撤離呼吸機前、隨時觀察神智及經濟條件好患者

首選異丙酚，次選咪達唑侖方案二（三明治方案）

較長時間應用呼吸機持續鎮靜患者，經濟條件一般，有效降低患者費用起始應用異丙酚誘導快速進入所需鎮靜要求，維持階段應用咪達唑侖，撤機前應用異丙酚方案三較長時間應用機械通氣持續鎮靜，依照患者個體差異，具體情況具體分析，綜和判定咪達唑侖、異丙酚單獨應用鎮靜劑的選擇方案急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

高熱驚厥（嚴重感染、破傷風、甲亢危象、顱腦損傷、中樞性高熱等）

冬眠合劑氯丙嗪、異丙嗪各50mg，兒童（1mg/kg）入250mll液體中靜滴，輕癥可肌注

靜脈滴注5～15分鐘起效，肌注15～30分鐘起效，注意觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫情況，必要時6～8小時重復給1/2～1/3量，注意專人負責，防止褥瘡對于用藥前血容量顯著減少，有血栓形成，嚴重貧血及嚴重肝腎功能損害者為禁忌癥，注射后體溫可下降1～2℃，一般不需物理降溫可以聯合地西泮、咪達唑侖咪達唑侖：2～3mg靜注，0.05mg/kg.hr持續泵人；地西泮：5～10mg靜注，0.06～0.2mg/kg.hr泵人

注意低血壓反應及呼吸抑制，特別是呼吸抑制起效快，長期用藥有蓄積作用，咪達唑侖作用時間較地西泮明顯縮短，劑量更易控制。

鎮靜劑的選擇方案急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

特殊藥物中毒引起腦病后驚厥

毒鼠強中毒首選苯巴比妥鈉1ml：0.1g

肌注0.1～0.2g，6～8小時1次，維持1～2周。

0.5～1小時起效，2～18小時血藥濃度達峰值，可見皮疹、中毒性肝炎、黃疸、骨軟化等。

早期使用可競爭GABA受體，為首選藥物，提倡早期使用、緩慢減量。

聯合地西泮、咪達唑侖

0.06～0.2mg/kg.hr泵人

同上同上雷米封中毒

維生素B6驚厥發作時靜注5g，同時20g+250ml液中靜滴

注意抽搐開始時用藥，防止呼吸肌痙攣引起窒息

水溶性，不在體內存儲，含量飽和隨尿排出。

阿托品中毒

地西泮、氯丙嗪、氟哌啶醇

地西泮10mg靜注；氯丙嗪25～50mg肌注；氟哌啶醇2～10mg肌注注意呼吸抑制，禁用嗎啡及長效苯巴比妥類。極度高熱者可選用氯丙嗪。

鎮靜劑的選擇方案急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

心因反應（情緒激動、緊張、生氣、驚恐、及過度換氣等）地西泮2ml：10mg（首選）

靜脈注射10mg，每分鐘2～5mg，可重復給藥。

2～5分鐘起效，注意低血壓反應及呼吸抑制，大劑量可有共濟失調、震顫，個別患者出現興奮、多語，甚至幻覺。

起效快，半衰期長，重復用藥鎮靜延長，長期用藥有蓄積作用，肌注吸收慢而不規則，價格低廉。

咪達唑侖或異丙酚（次選）咪達唑侖：2～5mg靜注；異丙酚：20～50mg/min靜注咪達唑侖要特別注意呼吸抑制，異丙酚要注意監測血壓下降，其他情況同上。

同上

鎮靜劑的選擇方案急診常見需要鎮靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

癲癇持續狀態

咪達唑侖（首選）

靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨后0.04～0.2mg/kg.hr泵人

同上

同上維庫溴銨（萬可松）

4mg，凍干粉末靜注，首劑0.05～0.08mg/kg，維持1～4mg/hr泵入必須有使用經驗的醫師監護下使用，可有偶發局部或全身類組胺反應，使用時應給病人機械通氣直至自主呼吸恢復全麻輔助用藥，主要用于全麻時的氣管插管及手術中的肌肉松弛，長時間使用會導致神經肌肉阻滯延長地西泮（次選）靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨后0.06～0.2mg/kg.hr泵人

同上同上停藥

大劑量使用鎮靜藥治療超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發作為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量推薦對急性躁動病人可以使用咪達唑侖、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚短期的鎮靜可選用咪達唑侖或丙泊酚長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量中對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃鎮靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現譫妄多種原因引起的一過性的意識混亂狀態機械通氣病人譫妄發病率可達70~80%譫妄病人，尤其是老年人住院時間明顯延長不適當的使用鎮靜鎮痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些病人接受鎮靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導致躁動ICU病人一旦出現譫妄，應及時處理ICU譫妄診斷的意識狀態評估法(CAM-ICU)

主要包含以下幾個方面：病人出現突然的意識狀態改變或波動注意力不集中思維紊亂意識清晰度下降1、精神狀態突然改變或起伏不定病人是否出現精神狀態的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2、注意力散漫

病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現“A”時點頭或捏手示意。）3、思維無序

若病人已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態下，檢查其能否正確回答以下問題：1.

石頭會浮在水面上嗎？2.

海里有魚嗎？3.

一磅比兩磅重嗎？4.

你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.

舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指3.

現在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）4、意識程度變化

清醒：正常、自主的感知周圍環境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當的交談，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當的應答。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當的應答，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。

若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄應常規評估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法譫妄治療譫妄狀態必須及時治療，一般少用鎮靜藥物，以免加重意識障礙對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發生。鎮靜鎮痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀氟哌啶醇是常用的治療藥物副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。既往有心臟病史的病人更易出現此類副作用通常是間斷靜脈注射。半衰期長，對急性發作的病人需給予負荷劑量，以快速起效。使用氟哌啶醇過程中須嚴密監測心電圖變化

睡眠障礙睡眠障礙類型：失眠、過度睡眠、睡眠-覺醒節律障礙ICU病人睡眠特點：短暫睡眠，覺醒和快速動眼睡眠交替睡眠評估

病人自己的主訴如果病人沒有自訴能力，由護士系統觀察病人睡眠時間也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質量

Ramsay評分

分數描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應Ramsay評分被認為是可靠的鎮靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區分不同的鎮靜水平

鎮靜深度評分系統目前，世界上應用最廣的是Ramsay等提出的Ramsay鎮靜深度評分系統。在ICU鎮靜研究中，60%以上采用此評分系統。通常認為鎮靜指數2和3為理想的鎮靜水平。在這一水平上，患者自覺舒適并且能表現合作,對呼喚有反應。合理采用鎮靜評分系統并制定規范化的鎮靜治療方案有利于降低危重患者的呼吸機使用時間。

Riker鎮靜、躁動評分(SAS)

分值掃描定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘肌肉活動評分法(MAAS)

分值掃描定義7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）5躁動但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘應個體化制定ICU病人的鎮靜目標，及時評估鎮靜效果

應選擇一個有效的評估方法對鎮靜程度進行評估

在有條件的情況下可采用客觀的評估方法

鎮靜鎮痛治療中器官功能

監測與保護

呼吸功能：呼吸抑制第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）反映病人呼吸中樞的興奮性，必要時亦應進行監測循環功能：低血壓神經肌肉功能：神經肌肉阻滯延長急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS）表現為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯癥。初始是神經功能障礙，數天或數周后發展為肌肉萎縮和壞死同時接受皮質激素和神經肌肉阻滯治療的病人AQMS發生率高達30%應該盡量避免使用肌松藥物，只有在充分鎮痛鎮靜治療的基礎上，方可以考慮使用肌松藥物消化功能

阿片類鎮痛藥可抑制腸道蠕動導致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應用刺激性瀉藥可減少便秘止吐劑尤其是氟哌利多能有效預防惡心、嘔吐肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應及時調節劑量胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應，預防措施：有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應較小的藥物或劑型；預防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對肝功能衰竭或營養不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產生肝毒性代謝功能

大劑量嗎啡可興奮交感神經中樞，促進兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應加強血糖監測和調控

丙泊酚長時間或大劑量應用時應監測血甘油三脂水平，并根據用量相應減少營養支持中的脂肪乳劑供給量丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導致脂肪酸氧化障礙，發生在長時間大劑量應用丙泊酚的病人(>5mg/kg/h)，表現為進展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥唯一有效的治療措施是立即停藥并進行血液凈化治療，同時加強對癥支持腎功能

嗎啡等阿片類鎮痛藥可引起尿潴留氯羥安定大劑量長時間輸注時可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態非甾體抗炎藥可引發腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應慎重凝血功能和免疫功能

非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導致出血時間延長，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補充維生素K以防治長期使用阿片樣物質或阿片樣物質依賴成癮病人中免疫功能普遍低下

疼痛作為應激本身對機體免疫功能有抑制作用在進行疼痛治療時，鎮痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時鎮痛藥物本身可導致免疫抑制謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發病機理是典型的第I型變態反應，是由于抗原物質(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應的抗體相互作用，由IgE所介導，激發引起廣泛的I型變態反應。發生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內滲到組織間隙，循環血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。臨床表現

1．起病突然，約半數患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內即出現癥狀，半小時后發生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統，其次是胃腸道和泌尿系統。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現暈厥感，面色蒼白或發紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經系統癥狀。

3．此外尚可出現皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結扎注射部位近端肢體或對發生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調兩點：一是迅速識別過敏性休克的發生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應的癥狀及搶救

輸液反應的主要常見癥狀：

1、發熱反應（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發熱反應

1、原因輸入致熱物質（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現發冷、寒戰、發熱（輕者發熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內關穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內輸入過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當出現肺水腫癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。（3）按醫囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。同時要經常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內壓力，以減少空氣進入靜脈，左側臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環節，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現肢端發涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應不是速發型變態反應，慎用腎上腺素，但如果輸液反應并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發病率高，根據統計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發生率高，是因較成人的大腦發育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經元異常放，引起驚厥。如驚