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南方醫(yī)科大學(xué)口腔頜面外科廖汶曉?？撇∈返牟杉?、檢查和病歷書寫病史采集病歷書寫?？茩z查第一部分病史采集

病史采集：即問診，是通過醫(yī)生與患者或陪診者進(jìn)行提問與回答了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過及其他一切與疾病有關(guān)情況的過程。目的：了解病情了解患者“五指”理論：美國學(xué)者Harey提出診斷疾病5過程拇指代表：問診食指代表：體格檢查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查問診的內(nèi)容一般情況主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人生活史婚姻史月經(jīng)史和生育史家族史一、一般情況

包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等一、一般情況性別：白斑多見于男性，紅斑狼瘡多見于女性年齡：侵襲性牙周炎多見于年輕人口腔癌多見于老年人民族：職業(yè)：汞中毒、鉛中毒、酸蝕癥與職業(yè)有關(guān)二、主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征。

部位性質(zhì)程度時間如：左舌緣潰爛2個月；右上后牙冷熱痛1周；右側(cè)耳前區(qū)無痛性腫物1年。主訴—癥狀體征二、主訴主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，一般不超過20個字盡可能用患者自己描述的癥狀，而不是診斷用語一個好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。

三、現(xiàn)病史（一）起病情況

發(fā)病的時間起病的緩急可能的病因和誘因最初的癥狀及其特點(diǎn)伴隨癥狀當(dāng)時曾作過何種處理起病情況三、現(xiàn)病史（二）病變情況發(fā)病后癥狀的性質(zhì)、程度有何變化何時加重或減輕何時出現(xiàn)新的癥狀病情變化有無規(guī)律

病變情況三、現(xiàn)病史（三）診治經(jīng)過

曾作過哪些檢查，結(jié)果怎樣作過何種診斷，依據(jù)是什么經(jīng)過哪些治療，治療的效果及反應(yīng)（四）病程中的一般情況精神、體力、食欲及食量、睡眠、二便診治經(jīng)過

四、既往史（一）平素健康狀況（二）既往患病情況既往患病情況傳染性疾?。ㄈ绶伟A、麻風(fēng)、白喉、麻疹等）地方性疾病（如癭瘤、蠱蟲病等）職業(yè)性疾病（如矽肺、鉛中毒等）過敏史（如藥物、食物等）

其他疾病四、既往史（三）預(yù)防接種史五、系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)

六、個人生活史

（一）生活經(jīng)歷

出生地生活經(jīng)歷居住地

經(jīng)歷地（二）職業(yè)及工作條件

六、個人生活史

（三）習(xí)慣與嗜好抽煙？喝酒？檳榔？過熱飲食？（四）冶游史七、婚姻史

未婚or已婚結(jié)婚年齡配偶健康狀況等八、月經(jīng)史及生育史月經(jīng)史生育史初潮年齡末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（周）妊娠與生育次數(shù)、有無人工流產(chǎn)、有無死產(chǎn)、順產(chǎn)or剖腹產(chǎn)or早產(chǎn)、妊娠期及產(chǎn)育期母親的營養(yǎng)健康狀況，有何疾病，曾服何藥等九、家族史

詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。問診的方法及注意事項(xiàng)環(huán)境安靜，聚精會神態(tài)度和藹，激發(fā)信心語言通俗，慎用術(shù)語重點(diǎn)全面，系統(tǒng)全面必要提示，避免暗示以時間順序?yàn)橹骶€第二部分?？茩z查口腔專科檢查，包括頜面部、口腔軟組織、顳下頜關(guān)節(jié)、涎腺、牙體及牙周組織等。視：顏面表情、意識形態(tài)、顏面部是否對稱、比例是否協(xié)調(diào)，皮膚色澤？膿腫？腫塊？瘺管？膨??？畸形？缺損？觸：皮溫？硬度？彈性？病變范圍？大小？質(zhì)地？壓痛？波動感？雙合診？探：瘺管竇道時，了解深度、方向，能否觸及底部？聽：血管瘤？第二部分?？茩z查一、頜面部（1）面頰部（2）唇及口角部（3）上下頜骨（4）頭頸部淋巴結(jié)第二部分?？茩z查二、口腔檢查（1）口腔前庭唇、頰系帶的位置，唇頰及牙齦粘膜的色澤，有無傷口、瘺管、潰瘍或新生物；腮腺導(dǎo)管開口有無紅腫，導(dǎo)管口排出物的量與性質(zhì)（清亮、渾濁或膿液）。

第二部分?？茩z查二、口腔檢查（2）牙齒、牙周牙齒的數(shù)目（缺失或增多）及排列情況；有無齲齒、牙冠變色（必要時做活力測驗(yàn)）、牙折、叩痛，咬合關(guān)系；牙周有無紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結(jié)石。第二部分?？茩z查二、口腔檢查（3）固有口腔腭：硬、軟腭有無紅腫、潰瘍、畸形及新生物（大小、硬度、活動度），軟腭運(yùn)動情況，有無發(fā)音、吞咽等功能障礙。第二部分?？茩z查二、口腔檢查（3）固有口腔舌：觀察舌質(zhì)及形態(tài)，舌系帶附著位置及長度是否正常，活動度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳頭情況，有無皸裂、潰瘍、腫塊（記錄大小、范圍、硬度、活動性，有無觸壓痛及浸潤）；舌感覺有無異常。

第二部分?？茩z查二、口腔檢查（3）固有口腔口底粘膜：有無充血、腫脹、潰瘍及新生物；頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫、溢膿，捫診有無導(dǎo)管結(jié)石。第二部分專科檢查三、顳下頜關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)處有無紅腫或畸形，耳屏前及外耳道指診有無壓痛，張閉合有無障礙、疼痛和彈響，兩側(cè)髁狀突運(yùn)動是否對稱，咬合關(guān)系是否正常，張口型及張口度，雙側(cè)肌肉質(zhì)地、收縮強(qiáng)度對比與肌肉疼痛等第二部分專科檢查四、涎腺檢查

主要檢查腮腺、頜下腺及舌下腺有無紅腫、壓痛、腫塊（大小、形態(tài)、硬度、活動性），導(dǎo)管口有無導(dǎo)紅腫，有無導(dǎo)管結(jié)石、導(dǎo)管溢膿

完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查個人、家族史現(xiàn)病、既往史主訴首次病程記錄病程記錄知情談話入院72小時內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會診記錄出院、死亡記錄病史小結(jié)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃第三部分病歷書寫基本原則和要求內(nèi)容客觀真實(shí)格式規(guī)范、按照規(guī)定的內(nèi)容書寫描述精煉、用詞恰當(dāng)填寫全面、字跡清晰一、入院記錄入院后24小時內(nèi)完成問診內(nèi)容-體格檢查-專科檢查-輔助檢查-診斷二、首次病程記錄入院后8小時內(nèi)完成高度概括病情特點(diǎn)，重點(diǎn)突出初步分析初步診斷、鑒別診斷（診斷依據(jù)）診療計劃三、病程記錄病情變化及自覺癥狀、睡眠飲食等情況病情分析，進(jìn)一步診療意見上級醫(yī)師查房記錄檢查結(jié)果的分析判斷、重要醫(yī)囑更改及理由知情談話記錄三、病程記錄新診斷的確立或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)及鑒別診斷搶救記錄出院（死亡）記錄交接班、?？朴涗涬A段小結(jié)四、手術(shù)記錄手術(shù)進(jìn)行的步驟局部病灶做何處理局部特殊情況五、會診單申請：把患者有關(guān)的病史陽性體征及輔助檢查扼要概述，明確寫出會診目的，如協(xié)助診斷、治療或