用藥咨詢知識點

—高血壓患者用藥09-2-271流行病學-美國大約有5千萬人患高血壓，幾乎占美國人口的25%高血壓是最常見的慢性疾病，也是許多疾病發病及死亡的最高危因素之一，如冠心病（缺血性心臟病、心肌梗死及猝死），其他心臟?。ㄗ笮氖曳屎窈统溲孕牧λソ撸?，腎衰竭，猝死和失明。知曉率、治療率和控制率仍不理想

—1976～1980年，只有51%高血壓患者認識到血壓升高，31%患者接受治療

—1999～2000年知曉率升至70%，治療率升至59%。最令人失望的是高血壓控制率僅為34%2流行病學-中國08年全國高血壓日（10/8）的主題是“家庭自測血壓”我國現有高血壓2億人，但高血壓的知曉率僅為30%，治療率25%，控制率6%“三率”較低的原因之一就是病人不知道自己的血壓水平；即使已知的高血壓患者也僅憑感覺用藥。相當多的居民從未測過血壓，僅到醫院就診時才發現高血壓，甚至發生了腦出血時才發現自己患有高血壓。危險因素：高鹽飲食，過量飲酒和兩億成人超重（肥胖6千萬人），嚴重威脅居民的血壓健康上班族處在防治成本效益比最佳時段,以健康體檢為切入點。但上班族防治需求不比老年人少

3心臟高血壓可直接增加動脈硬化，或間接通過壓力負荷增加影響心臟，可增加心血管疾病及缺血事件發生的風險，如心絞痛及心肌梗死。降壓治療可減少這些冠狀動脈事件高血壓還可形成左心室肥厚。這是一種心肌細胞改變，而不是血管改變。是導致心肌缺血、心肌梗死、心率、心律失常和猝死的危險因素未控制的高血壓是最常見的導致心力衰竭的原因5腦、腎高血壓最常見的一過性腦缺血、缺血性腦卒中、腦梗死、腦出血的原因之一。突然的長時間的收縮壓高還可以引起高血壓腦病，稱之為高血壓急癥（由于治療有效性，目前不常見）。降壓治療可顯著減少卒中的風險腎小球濾過隨年齡增加而下降，高血壓患者下降更快。高血壓與腎小球內壓增高所致的腎硬化相關。慢性腎臟疾病更容易進展為腎衰竭。6眼、外周動脈疾病分級：1級是眼底動脈狹窄，表示動脈收縮；2級是動靜脈交叉，表示動脈粥樣硬化；3級眼底是高血壓長期未控制或進展性高血壓眼底可有絮狀滲出和片狀出血；最嚴重的是視盤水腫的4級眼底血管粥樣硬化性疾病，是高血壓的靶器官損害之一，也是心血管疾病的危險因素。危險因素的調整、血壓的控制和抗血小板治療可以延緩其發展。外周動脈疾病的并發癥包括感染和壞死，一些病例需要血管重建和截肢頭痛不能代表血壓高低，頭痛長是癥狀性疾病7高血壓主要危險因素（2-2）年齡（男性＞55歲，女性＞65歲）吸煙能增加冠心病的風險，并降低降壓藥的療效，是可控制因素。雖然不能降低血壓，但可減低心血管疾病的風險有明確早發心血管病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲）是冠心病的危險因素之一性別也是危險分級的因素。絕經前婦女，由于內源性雌激素的潛在保護作用，心血管病危險較低，因此男性和絕經后女性危險性較高。男女危險年齡相差10歲雖然肥胖（BMI≥30）和缺少鍛煉也是危險因素，但在指導治療方面，不能被列為主要因素

9心血管危險因素和血壓流行病學調查發現心血管疾病危險因素和血壓直接相關血壓從115/75開始每增加20/10心血管危險增加兩倍臨床上50歲以上老人收縮期高血壓比舒張期高血壓更可靠地預示心血管風險，收縮壓對患者的評價和治療更重要10藥物治療原則雖然高血壓的治療的替代終點只有一個（例如靶器官），但是臨床上可行的用于指導治療的終點仍然是血壓控制。大多數患者血壓應控制在140/90以下，從而降低高血壓所致的其他疾病的發生率和死亡率治療高血壓可減少并發癥的死亡率和患病率用藥原則是使用效價比適當的藥物降壓治療，同時配合生活方式的調整。健康教育可以使患者了解疾病和其并發癥共識：盡早治療、有效治療、終身治療走私11健康認識常聽患者敘述：血壓升高是由于壓力、緊張或身體癥狀，如頭痛事實上多數原發性高血壓患者無論緊張與否血壓均升高血壓高不常常有癥狀出現，但可能造成長期后果，需要長期治療減少壓力在研究中并沒有證實對降壓有效降壓治療可導致疲勞、無生氣和性功能失調資料顯示27%的高血壓男性患者有陽痿，大多認為是藥物的副作用，實際上很可能由于陰莖動脈改變，也可能是由于血壓下降本身所致13生活方式調整（1）生活方式的調整可降低血壓，減少心血管風險輕度高血壓，生活方式的調整，血壓可降低，還可減緩疾病的進展。降壓藥的劑量可減少調整生活方式的關鍵是患者教育、鼓勵和堅持的力量14生活方式調整（2）減體重：體重BIM18.5～24.5Kg/m2飲食：富含水果、蔬菜低熱量、減少飽和脂肪和總脂肪含量的飲食限鈉：鈉不超過2.4g/d（≤100mEq或氯化鈉＜6g/d）。可使收縮壓降低2～8mmHg。避免食用鹽濃度高的食物和含鹽的非處方藥運動：增加有氧運動（每周多數天中至少每天30分鐘）。經常運動的人可降低血壓4～9mmHg，有規律的運動有助于減輕體重，減少高血壓的發病和有助于心血管病的恢復飲酒：適當的酒精攝入，如男性2/日，女性或體重較輕者1/日。有資料表明少量飲酒可保護心血管，打不過量飲酒可提高血壓，降低藥物療效增加卒中的危險戒煙：吸煙是高血壓患者患心血管疾病的獨立危險因素，已證明可增加心血管疾病的致殘率和死亡率。戒煙可減少心血管疾病的發生率。吸煙雖不能引起血壓的升高，但可降低藥物的療效（如β受體阻斷劑）15抗高血壓藥物發展史蘿芙木堿利血平噻嗪類?-受體阻滯劑鈣拮抗劑ACE血管緊張素轉換酶抑制劑1981血管緊張素受體阻滯劑1995-受體阻滯劑腎素抑制劑200717利尿藥噻嗪類降壓，可使45%～80%患者血壓＜140/90，25mg氫氯噻嗪可降低收縮壓15～20，舒張壓8～15，25%可出現低血鉀大規模研究證實利尿藥能減少發病率和死亡率有效、耐受較好，大多數人1/日對老年人效果較好可使血液生化改變（低血鉀、高尿酸血癥、高些糖和高膽固醇血癥）。低劑量可減輕這些副作用，對血脂的作用輕而暫短18利尿藥代表藥物：氫氯噻嗪武都力安體舒通吲噠帕胺推薦人群：沒有合并癥的高血壓患者不適宜人群：痛風患者和懷孕婦女特點：作用緩和,服藥后2～3周藥效達高峰，如配合其他降壓藥，降壓作用在1周內即很明顯注意事項：限制鹽的攝入可增加降壓作用，否則即使合用其他降壓藥，血壓也不容易達標。監測血鉀，低鉀，患者表現為乏力最新觀點:應小劑量，并多和其他降壓藥合用。劑量超過25mg/天效應不再增強,而只增加不良反應19合理使用利尿藥有效的降壓作用，較好的耐受性

—開始階段，增加利尿，減少血容量—當長期使用，利尿作用可能減少。長期的降壓作用是由于它減少了外周血管阻力大多數人可以每日1次給藥，對老年人效果較好長期使用可致血鉀降低，糖耐量異常，血尿酸和血膽固醇增高糖尿病，高膽固醇血癥，痛風應慎用代謝性血糖改變是利尿藥的并發癥，患者的反應各不相同—合并糖尿病和糖耐量異常的患者使用利尿藥最易出現血糖異常升高—但這一現象也能見于無糖尿病的患者血糖升高臨床無明顯意義，因使用利尿藥后發病率和死亡率明顯下降糖尿病不是利尿藥的禁忌證，而是適應癥之一如果出現血糖升高，可以通過飲食調整、增加胰島素量或增加口服降糖藥來調整21β-受體阻斷劑（1）基本知識：可以減少心臟收縮力和心輸出量，減慢心率，減輕活動后的交感反射，減少中樞性腎上腺素物質，以致外周去甲腎上腺素的釋放。使血壓下降。副作用包括血脂改變和血糖增加。一般是輕微和暫時的高血壓治療：是高血壓患者初始和長期治療的藥物之一，可單用或與其他降壓藥合用。無并發癥的年輕高血壓患者可積極考慮應用β－受體阻斷劑。合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高、高循環動力狀態的高血壓優先考慮使用22β－受體阻斷劑（2）應用方法：無論單用或與其他降壓藥合用均需遵循小劑量原則。專家共識建議應用美托洛爾（倍他樂克），比索洛爾（康可）和卡維地洛不適宜人群：對于老年高血壓不首選β-受體阻斷劑。伴代謝綜合征或易患糖尿病的也不推薦使用。（急性心衰，支氣管哮喘患，心率低于50次/分）注意事項：優點突出，缺點也明顯。對適應癥和禁忌證的掌握，需因人而異。平時心率不慢，但可能存在潛在竇房結功能異常及心臟傳導系統障礙。表現為使用β-受體阻斷劑后出現心跳過于緩慢，心率低于50次/分后心臟出現長間隙停跳，嚴重者可出現暈厥。首次使用的者應當注意數心跳，最好不與利尿藥合用。長期使用應逐漸減量后停用23鈣拮抗劑（1）基本知識：減少鈣離子進入平滑肌，使冠狀動脈和外周血管舒張，減輕心肌收縮力（不包括氨氯地平），降低血壓。有些鈣拮抗劑（維拉帕米等）可以直接阻滯房室結減慢心率，減弱心肌收縮力。不良反應與個體有關，包括：臉紅、外周浮腫、心動過速、心動過緩或心臟阻滯和便秘代表藥物：硝苯地平（服藥后20～45分鐘藥物作用最大，只能維持3～6小時，需要一日多次給藥）。氨氯地平（絡合喜），控釋制劑（硝苯地平，非洛地平）效果可維持24小時，1/日25鈣拮抗劑（2）推薦人群：對血中腎素水平不高和鹽依賴性高血壓更有效，合并腎功能受損的患者，懷孕的婦女也可選用不適宜人群：心肌梗死史者，因可引起反射性心率加快，加重心臟負擔，誘發心肌缺血。但如用其他降壓藥仍不能很好降壓，可在β－受體阻斷劑保駕下使用。最好選用絡合喜或其他長效，緩釋或控釋劑型。心衰患者最好不使用，基礎心率較快或合并有房顫或其他原因導致心率快的心律失?；颊撸詈貌挥锰攸c：擴張血管產生較強的降壓作用，逆轉高血壓所致的左心肥大；副作用少見頭痛，面部潮紅，踝部水腫，心率加快，面部水腫等26ACEI比較器官功能不穩定時要考慮藥物排泄途徑的差別—腎排泄：貝那普利、依那普利、賴諾普利、喹那普利、雷米普利—肝腎排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利—肝排泄：莫西普利排泄速度、作用持續時間、作用開始時間和擴散速度的臨床意義不大需服藥數周藥效才可最大化，用藥2～4周觀察調藥最合適可以增加血鉀，尤為腎功不全者；可出現急性腎衰（雙側腎動脈狹窄者）。用藥中要監測血鉀和肌酐不良反應：干咳（15%），氣管常有癢的感覺，發生在夜間。最佳的辦法是改用其他降壓藥；皮疹（5～10%），味覺障礙（5～10%），中性粒細胞減少和蛋白尿（少見）。多與劑量有關29ARB通過直接阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體來調整腎素-醛固酮系統。血管緊張素受體抑制劑不影響緩激肽，干咳較少1型受體導致血管收縮，鈉水潴留、血管重建等2型受體有抗增殖作用，導致細胞變異，組織修復不同ARB在于對1型受體阻斷作用差別上由于醛固酮被阻，應監測血鉀，避免高血鉀30ACEI、ARB臨床選擇（1）推薦人群：越來越多證據表明，明確患有動脈粥樣硬化性疾病的人，有蛋白尿的糖尿病人，患心、腎疾病中的一種或同時患其中一種以上病的患者。科素亞有一定的降尿酸作用，對于合并輕度尿酸升高的患者可選用常見副作用：刺激性干咳（15%）、癢、發生在夜間。ACEI可引起味覺紊亂，白細胞減少，皮疹和味覺缺失，絕大多數見于服用卡托普利。還可能引起腸道的血管性水腫。典型者可出現急腹癥癥狀，伴/不伴顏面和口咽部水腫，好發于女性。迄今還未觀察到ARB有特異性的副作用，ARB也可引起血管性水腫，所以并非絕對安全的替代藥，既往有血管性水腫的患者，當具有非常強的適應癥時，如有進行性充血性心力衰竭，蛋白尿性腎病可在醫生指導下慎用31ACEI、ARB臨床（2）臨床依據ACEI優于ARB。ACEI可減少1型糖尿病腎病并發癥，ARB可減少2型糖尿病腎病并發癥。對單用ACEI或ARB效果仍不滿意者可考慮加用利尿劑或鈣拮抗劑注意事項：第一次服用ACEI或ARB有可能引起“首劑低血壓”反應，應注意。老年患者服藥后最好坐著或躺一段時間。ACEI及ARB類藥物均應從小劑量開始，逐漸增加劑量ARB、ACEI禁忌癥和副作用相似禁用于妊娠、雙側腎動脈狹窄和血容量不足，高血鉀患者32個體化用藥血壓下降是藥物治療的初級終點，并不能完全反映出療效，減少高血壓相關并發癥才是降壓治療的最終目標基礎用藥既要降低高血壓相關并發癥，也應考慮患者不同的個體需要高血壓用藥需要證據支持噻嗪類利尿藥單獨使用或合并其他類降壓藥是大多數高血壓患者的首選33減量治療老高血壓者停藥后，血壓可在數周內維持正常。但在以后可能上升，只有小部分人可以減量性治療血壓被很好控制至少1年，無高血壓的強適應癥，低心血管病風險，可以進行減量性治療。包括劑量遞減和種類減少的同時保持血壓正常對體重減輕或轉變飲食結構的患者，見良性治療多數會成功治療方案必須經過評估才能成功34

推薦用藥強適應癥β

利尿藥β-受體阻斷藥ACEIARBCCB心力衰竭β