關于腹膜炎的診斷和治療第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三導管相關的感染合并癥腹膜炎(Peritonitis)導管出口處感染隧道炎第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹膜炎發生率腹膜炎發生率次數/病人月瓶裝塑料袋裝titaneumO型管路可分離系統多年來腹膜炎發生率已下降，但退出率仍居高不下嚴重腹膜炎的發生率無改善-金黃色葡萄球菌-假單胞菌-真菌Y型管路

第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三CAPD相關性腹膜炎為什么會發生？怎樣診斷？怎樣預防和治療？第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹膜炎的危害嚴重影響腹膜超濾和透析效能，成為病者退出腹透的主要原因。導致蛋白丟失增加，嚴重者導致腹腔膿腫形成、敗血癥及腹腔粘連。導致死亡率增加。第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三為什么會發生？病原體的侵入防御機制的破壞第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹腔病原體侵入途徑換液過程Titaneum/連接短管腹透管腸道血源性第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三造成病原體侵入的外在原因占80%以上：植管時污染透析液過期、透析液袋破損換液技術造成污染護理人員更換輸液管時污染導管破裂或管路接頭松脫加藥過程污染導管出口處或隧道感染第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三造成病原體侵入的內在原因約占20%：因腸道疾病，如便秘或腹瀉引起腸道通透性改變。經血路感染，如結核病、肺炎、上呼吸道感染等。上行性感染，如泌尿道、陰道感染。內臟器官發炎，如胰腺炎。第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三CAPD腹膜炎感染途徑

途徑

致病菌

%管腔內表皮葡萄球菌30-40不動桿菌屬管周表皮葡萄球菌與金葡菌20-30假單胞菌酵母菌腸道

Gram陰性菌25-30厭氧菌血源性鏈球菌;結核菌5-10上行性酵母菌;乳酸菌2-5第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹膜炎致病菌

1980-84(%)1985-89(%)表皮葡萄球菌 22.5 15.3金黃色葡萄球菌 8.8 18.6鏈球菌 5.0 5.3其它革蘭氏陽性菌 5.0 7.5假單胞菌 5.83.6腸球菌 7.18.9其它革蘭氏陰性菌 5.75.7真菌 3.12.6培養陰性 35.031.0

Viglino1992-ItalianMulticentrePDStudy

第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹膜炎的致病菌

革蘭氏陽性菌----G(+)約占55%-80%,常見為金黃色葡萄球菌和上皮葡萄球菌革蘭氏陰性菌----G(-)約占17%-30%,常見為大腸桿菌和綠膿桿菌真菌約占2%-10%,大部份為酵母菌和念珠球菌第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三中山一院CAPD腹膜炎病原體調查(109例）致病菌例數致病菌例數革蘭氏陽性球菌

10.1%

真菌11.9%金黃色葡萄球菌3近平滑念珠菌6表皮葡萄球菌1白色念珠菌1溶血性葡萄球菌1熱帶念珠菌1腸球菌4酵母樣菌5鏈球菌2革蘭氏陰性桿菌

17.4%培養陰性60.6%大腸桿菌3肺炎克雷白氏桿菌6不動桿菌3銅綠假單胞菌2腸桿菌2硝酸鹽陰性桿菌2腦膜炎敗血癥黃桿菌1中華腎臟病雜志，2001，17(16)375

第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三防御機制的破壞正常的腹腔防御機制

腹腔中的體液因素如IgG、C3和纖維連接蛋白，細胞因素如單核巨噬細胞、淋巴細胞和間皮細胞等淋巴吸收網膜包裹透析液交換第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三防御機制的破壞

腹透過程中有許多因素會影響腹腔中細胞的組成及其對入腹微生物的吞噬和殺滅能力。透析液的低PH透析液的高滲透壓增加更換透析液的頻度，可使腹腔中上述防御成分隨透析液的更換而丟失透析液中顆粒性物質，有可能削弱巨噬細胞的吞噬功能第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹膜炎臨床癥狀出現前

進行透出液微生物與細胞學分析?囑CAPD患者將最近2天的夜間留腹透出液保存于40C環境中?一旦發生腹膜炎，送檢此2袋的透出液?出現腹膜炎臨床癥狀前至少24小時大多數病例細菌培養陽性腹腔巨噬細胞數增加中性細胞數量中度增加巨噬細胞吞噬能力相對下降

Zemeletal,PDI1995;15:134-41第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三CAPD腹膜炎的臨床過程

細菌入侵腹膜細菌腹壁繁殖24-48小時內無癥狀

進入腹透液中

腹痛

+透析液混濁=腹膜炎第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三CAPD相關性腹膜炎為什么會發生？病原體的侵入防御機制的破壞怎樣診斷？怎樣預防和治療？第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三怎樣診斷？臨床表現實驗室檢查第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹膜炎的癥狀潛伏期約24-48小時透析液混濁(占97%～100%)腹痛,壓痛及反跳痛(80%～95%)發熱(<30%)惡心，嘔吐(7%～30%)腹瀉第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查腹水常規：白細胞往往迅速增多，常大于1Ｘ108/L，其中中性粒細胞50%以上。后者更具診斷價值。涂片:

離心標本行革蘭氏染色。本法檢出細菌的陽性率低，約9%～37%，但簡便、快速，對早期治療有一定指導作用。細菌培養:

早期細菌培養陽性率低，如能采用透析液細菌濃縮技術(如引出液離心或微過濾等)，然后進行培養，則陽性率可達90%。玻片培養法:

我們曾報告改良的浸片法用于監測腹透流出液，陽性率為83.4%，且可在24小時內得到結果，能及時提供細菌性腹膜炎的早期依據，可作為腹膜炎的監測方法之一。

必要時還同時作厭氧菌培養、真菌培養和結核菌培養。病情重者，血培養。第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹膜炎診斷標準1.癥狀與體征2.腹透液混濁，白細胞數>1×108/L，其中中性粒占50%以上3.檢出致病菌以上三條標準中符合兩條診斷可成立完成抗生素療程后4周內，由同一種屬的致病菌導致的腹膜炎再次發作稱為復發性腹膜炎。

第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三幾種特殊的腹膜炎的特點真菌性腹膜炎：潛伏期較長（數周至數月），特點是持續性發熱和腸梗阻，較常見于長期接受多種抗生素治療者。一般抗菌藥物治療無效，而抗真菌藥可控制，常被迫拔管停透。綠膿桿菌性腹膜炎:本病易形成腹膜上微膿腫而導致腹膜超濾功能降低，預后差。

結核性腹膜炎:少見，傳播途徑可能由于血源感染。透析液變濁，細胞數增加，分類以單核細胞增多為主，結核菌培養陽性，一般的抗生素治療無效。一旦確診應盡早拔除透析管停止CAPD

化學性腹膜炎和嗜酸粒細胞增多性腹膜炎：臨床表現酷似細菌性腹膜炎，但一般發熱較輕，發熱時間也較短，亦可無發熱。透出液培養常無致病菌，常于同一批透析液有多個病人同時發病。常發生在CAPD治療的早期，無需治療。第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷應用此標準時，應注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性結腸炎、闌尾炎、女性盆腔炎等診斷為真菌性腹膜炎，必須具有微生物學證據結核性腹膜炎雖白細胞計數>100/mm3，但分類則以單核細胞為主，>50%，確診需要有細菌學證據嗜酸粒細胞增多性腹膜炎，引流液亦混濁，細胞數亦>100/mm3，但透析引流液中性粒細胞<50%，嗜酸粒細胞>20%(可為20%～70%)，而多次的細菌學檢查無致病微生物月經/排卵/出血性、纖維素、便秘、腹腔內病變第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三CAPD相關性腹膜炎為什么會發生？病原體的侵入防御機制的破壞怎樣診斷？臨床表現實驗室檢查診斷標準怎樣預防和治療？第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三怎樣預防和治療？治療步驟/ISPD治療指南預防措施第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三治療步驟Step1初步診斷：癥狀和體征:透析液混濁與腹痛細胞計數/分類;革蘭氏染色與培養取第一袋透出液送檢（停留4小時以上）Step2：緊急處理Step3：經驗性治療Step4：根據治療效果和藥敏結果選擇最終治療方案第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三緊急處理留取透出液作常規和細菌學檢查更換輸液管的管道。用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml(以病人能耐受為度)，每升加肝素1000IU(8mg)輸入腹腔內后，不停留即放出，連續3次。若出現纖維蛋白性透析管阻塞，可腹腔內注射尿激酶或鏈激酶。第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三抗生素治療原則給藥方式：IP視癥狀輕重而給予一種或兩種抗生素,再依據細菌培養結果調整治療時間約10-14天大部份病人在給藥后2-3天,癥狀應改善當抗生素治療無效時,應考慮拔管第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三ISPD推薦的治療方案1987腹膜炎治療指南1989腹膜炎治療指南1993腹膜炎治療指南1996腹膜炎治療指南2000腹膜炎治療指南特殊的腹膜炎治療指南第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三腹透相關性腹膜炎推薦治療方案：1996、2000年更新重新評估原來的推薦方案對原有方案進行了細化對保護殘存腎功能有了進一步的考慮耐萬古霉素菌株問題受到重視

KeaneetalPDI1996;16:557-73Keaneetal，ISPD2000Guidelines第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三經驗性抗生素治療

0hour第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三24-48小時培養結果為革蘭氏陽性菌

第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三96小時后如無改善，需再行細菌培養及評估是否存在出口處或隧道感染，管內菌落生長。并根據藥敏決定最終治療方案

萬古霉素的用量為：2g(30mg/kg)IP，每7天一次。如果殘存腎功能>500ml/day，可每5天給藥一次。或可使用Teicoplanin（替考拉寧）15mg/kg

每5-7天用藥一次。革蘭氏陽性菌的治療第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三24-48小時培養結果為革蘭氏陰性菌第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三24-48小時培養陰性

繼續經驗性治療第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據藥敏調整藥物或考慮停透或拔管第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三24-48小時培養結果為酵母菌或其它真菌

氟胞嘧啶負荷劑量2grPO,維持劑量1grPO

氟康唑,200mgPO/IP，daily

如耐藥考慮使用依曲康唑

第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三中山一院CAPD腹膜炎病原體藥敏調查(109例）耐藥株敏感株耐藥率(％)革蘭氏陰性桿菌阿米卡星31417.6氨芐西林12285.7氨芐西林/舒巴坦7463.6頭孢他啶3442.9頭孢曲松7463.6頭孢噻肟5645.5慶大霉素81044.4亞胺培南3827.3TMP/SMZ5645.5革蘭氏陽性球菌青霉素4450萬古霉素050頭孢唑林2528.6中華腎臟病雜志，2001，17(16)375第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三結核性腹膜炎很少見（<3%)，但大多數病例需要拔管藥物劑量:一般采用常規劑量,療程12個月經驗性治療:高危人群持續的無菌性腹膜炎對一般治療無效現有的診斷手段無法證實為結核性腹膜炎

第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三混合感染腹膜炎

9%的腹膜炎由一個以上的致病菌引起革蘭氏陽性菌-表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌; -污染和/或導管相關性感染革蘭氏陰性菌-應注意有無腸道感染可能-厭氧菌，兩種細菌或真菌-腸道穿孔或透壁滲出-剖腹探查術治療需考慮抗菌譜，采用聯合用藥。第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三

原因：

再度污染

抗生素使用時間不足腹腔病變纖維蛋白粘連管壁處理：以腹膜炎處理方法處理

抗生素使用時間延長至少2-4周腹部超聲波檢查以確定是否有其它感染源？

必要時拔管復發性腹膜炎第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三硬化性腹膜炎發生率<1%病理上表現為：腹膜硬化增厚伴粘連、或伴腸壁纖維化。病因：與透析相關的因素：導管、高滲透析液、PH值、消毒液

與感染性腹膜炎相關的因素

與藥物相關：如服用Beta阻斷劑腹腔注射抗生素。臨床表現：通常沒有明顯癥狀。病人會逐漸出現超濾下降，尿素清除率下降，嚴重者出現腸梗阻等癥狀。病人常死于嚴重營養不良、敗血癥、腸梗阻等

第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三硬化性腹膜炎在病人尚未發生小腸梗阻時，終止CAPD並拔除導管，即可逐漸痊癒。晚期發生小腸梗阻時則需行外科手術以清除小腸上纖維束及組織。死亡率：早期終止CAPD→8~20%晚期終止CAPD→55~66%第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期三感染時拔管指征腹膜炎 -頑固性;給予適當治療4-5天后仍無效者 -復發 -合并導管相關性感染 -真菌感染隧道炎 -合并腹膜炎 -深層滌綸套感染