健康評估影像學檢查第1頁/共92頁影像學檢查的臨床應用范圍各種影像學檢查前的準備、患者的配合要求和注意事項影像學檢查的基本知識、檢查的種類，常見病基本病變的X線表現

掌握熟悉了解教學目標

牛牛文庫文檔分享第2頁/共92頁影像學檢查什么是影像學檢查?

影像學檢查是借助一定成像手段，使人體的某些器官結構顯像，以此判斷其解剖特點、生理與病理變化，從而達到協助診斷與治療為目的的特殊檢查方法。什么是醫學影像學?

以傳統X線診斷為基礎，包括CT、MRI、USG、DSA、同位素掃描等成像技術的一門新興學科稱為醫學影像學。

牛牛文庫文檔分享第3頁/共92頁第一節X線檢查一、概述

X線檢查是利用X線的特性,使人體內部結構在熒光屏上或X線照片上顯影,從而直接觀察其解剖、生理、病理形態等改變，達到診斷疾病的一門臨床醫學。

牛牛文庫文檔分享第4頁/共92頁X線診斷的臨床應用

骨關節系統及胸部仍主要使用X線檢查。雖然一些先進的影像檢查技術，例如CT和MRI等對一部分疾病的診斷，顯示出了很大的優越性，但它們并不能取代X線檢查。

牛牛文庫文檔分享第5頁/共92頁一、X線臨床應用的基本知識（一）X線的特性1.穿透性：X線成像的基礎2.感光效應：X線攝片的基礎3.熒光效應：X線透視的基礎4.電離作用及生物效應：其次是利用了人體組織器官之間存在的自然對比。

牛牛文庫文檔分享第6頁/共92頁（二）X線成像的基本原理

人體組織密度與X線陰影的關系—————————————————————————X線陰影人體組織密度透視攝片——————————————————————————————骨骼高黑白軟組織、體液中暗灰白脂肪組織較低較亮灰黑含氣組織低亮黑—————————————————————————1．自然對比按人體的各種組織器官的密度、厚度不同，將人體組織器官分為以下四類：

牛牛文庫文檔分享第7頁/共92頁2.人工對比:

將密度較高的物質(碘劑、硫酸鋇)或密度較低的物質(空氣)引入被檢組織器官,造成人為的密度差異,叫人工對比。這種檢查方法稱造影檢查,所用造影物質稱造影劑.（二）X線成像的基本原理

牛牛文庫文檔分享第8頁/共92頁二、X線檢查方法

（一）普通檢查透視和攝片1、透視：

常用于胸部檢查,也用于胃腸鋇餐、鋇劑灌腸、骨折復位及取異物、造影檢查等。優點：經濟、簡便、診斷結果迅速,可對器官進行多方位的動態觀察。缺點：易忽略細微病變,不能留下永久的影像和遠程會診診斷等，不利于復查對比。

牛牛文庫文檔分享第9頁/共92頁

優點：影像清晰,能顯示人體的細徽結構,能夠保留資料，利于對比、討論、遠程會診診斷等。缺點：檢查范圍受膠片限制，不能動態、多方位觀察等。（一）普通檢查2、攝片：利用X線的感光效應，使X線穿透人體后在膠片上呈現影象的方法。使用最廣泛。

牛牛文庫文檔分享第10頁/共92頁（二）特殊檢查

包括體層攝片、放大攝片、軟線攝片、記波攝片等。可以根據臨床需要選用。（三）造影檢查造影檢查是利用人工對比的原理，使組織器官與引入的造影劑產生明顯對比的一種檢查方法。

牛牛文庫文檔分享第11頁/共92頁（1）高密度造影劑鋇劑：醫用純凈的硫酸鋇，主要用于胃腸道檢查碘劑：多用于靜脈腎盂造影、膽道造影及心血管造影等。必須先做碘過敏試驗，陰性方可繼續檢查。（2）低密度造影劑氣體：主要用于腹膜后充氣造影及關節腔造影

1、常用造影劑

牛牛文庫文檔分享第12頁/共92頁（1）直接引人法：把造影劑引人所要檢查的管腔內或器官周圍口服法：如食管、胃腸道鋇餐造影等。灌注法：如鋇劑灌腸、逆行尿道、膀胱造影等。穿刺注入法：如心血管造影等。（2）間接引人法：將造影劑經口服或靜脈注入后，進入血液循環，使其經某一器官排出，在造影劑暫時停留于器官管腔時，而使其顯影，如口服或靜脈膽道造影、靜脈尿路造影等。

2、造影檢查方法

牛牛文庫文檔分享第13頁/共92頁胄腸鋇餐造影膽道造影2、造影檢查方法

牛牛文庫文檔分享第14頁/共92頁三、X線檢查的防護X線的電離效應及生物效應可損傷細胞，對人體造成不良影響。不同人群對X線照射的敏感程度不一樣。

1．工作人員的防護注意規范操作程序。工作時不隨意暴露在X線下，利用鉛屏風、鉛墻等遮蔽。定期做身體檢查。非放射專業的醫護人員接觸X線機會增加，X線防護的指導也更顯其重要性。

2．患者的防護

①合理選擇檢查種類：暴光檢查的時間越長損傷越大。攝片<透視<造影。②控制檢查次數。③特別防護：男童用鉛板遮蓋小腹，避免外生殖器受照射，孕婦注意遮蓋腹部保護胎兒等。

牛牛文庫文檔分享第15頁/共92頁四、X線檢查的臨床應用

（一）呼吸系統X線檢查

1．正常的胸部X線表現

鎖骨肩胛骨肺門胸壁軟組織影（乳房）隔肌胸椎肋骨（后）肋骨（前）胸壁軟組織縱隔（心臟）

正常胸部正位片

牛牛文庫文檔分享第16頁/共92頁1.正常胸部X線影像表現1.三野：以2、4肋前端下緣處將肺野分為上、中、下野。2.三帶：一側肺野縱行三等份分為內、中、外三帶。3.肺尖區：指第一肋圈外緣以內的區域。

牛牛文庫文檔分享第17頁/共92頁4.肺門：位于第2—5前肋處。左比右高1-2厘米。由肺動脈以及靜脈、伴行的支氣管組成。5.肺紋理：兩肺門向外放射狀分布的樹枝狀影。由肺動脈以及靜脈、支氣管淋巴管及少量間質組織形成。1.正常胸部X線影像表現

牛牛文庫文檔分享第18頁/共92頁肺紋理增多（慢性支氣管炎）支氣管碘油造影（用于支氣管擴張診斷）2．胸部疾病的基本X線表現

牛牛文庫文檔分享第19頁/共92頁

左側肺癌（腫塊）

右側大葉性肺炎（滲出）和鈣化點

肺部基本病變X線表現

牛牛文庫文檔分享第20頁/共92頁

肺紋理增多、厚壁空洞（肺癌）纖維性病變和鈣點（陳舊肺結核）

肺部基本病變X線表現

牛牛文庫文檔分享第21頁/共92頁（二）循環系統X線檢查

冠狀動脈造影（冠狀動脈狹窄）靴型心（左室長大）

梨型心（左房、右室長大）

牛牛文庫文檔分享第22頁/共92頁（三）消化系統X線表現膈肌下積氣征（胃腸穿孔）

食管吞鋇顯示狹窄（食管癌）

牛牛文庫文檔分享第23頁/共92頁龕影（胃小彎潰瘍）充盈缺損（胃竇部癌）（三）消化系統X線表現

牛牛文庫文檔分享第24頁/共92頁（四）骨骼及關節X線表現

正常骨骼攝片骨折惡性骨腫瘤慢性骨髓炎

牛牛文庫文檔分享第25頁/共92頁五、X線檢查前準備（一）透視檢查前準備

向患者說明透視的目的，消除恐懼心理。盡量除去透視部位影響X線穿透的物品，如金屬飾物、敷料等，以免與病變混淆。（二）攝影檢查前準備

向患者說明攝片的目的和注意事項，如充分暴露投照部位、攝片時需屏氣等。除急腹癥外，腹部攝片應作好腸道準備（如灌腸），以免腸道內氣體或糞塊影響攝片質量。

牛牛文庫文檔分享第26頁/共92頁

了解適應證和禁忌證。特別應詢問過敏史。

了解是否做碘過敏試驗。

1.碘過敏試驗方法:①靜脈注射法30%碘造影劑1ml靜脈注射，15分鐘后觀察。②眼球結膜試驗，35%碘造影劑滴入眼球結合膜，15分鐘后觀察，結膜充血為陽性。③其他還有口服試驗、皮內試驗等

碘過敏反應處理：①一旦出現不良反應必須立即終止；②快速建立靜脈通道;③及時使用抗過敏藥物、抗休克藥、升壓藥等搶救處理。

（三）造影檢查前準備

牛牛文庫文檔分享第27頁/共92頁2.各種造影檢查（1）胃腸鋇餐造影禁服某些藥物：（阿托品等）和含鉍、鎂、鈣等重金屬藥物。檢查前禁飲食10小時以上有幽門梗阻者抽凈胃容物疑有腸梗阻、腸穿孔和大量消化道出血患者禁作（2）鋇灌腸造影（結腸造影）飲食要求必要時服緩瀉劑準備排便器（三）造影檢查前準備

牛牛文庫文檔分享第28頁/共92頁（3）口服膽囊造影飲食要求口服造影劑服藥后要求清潔灌腸（4）靜脈膽道造影過敏試驗飲食要求服緩瀉劑造影時空腹（三）造影檢查前準備

牛牛文庫文檔分享第29頁/共92頁5、心血管造影血液檢查：凝血過敏試驗禁飲食6小時以上備皮穿刺部位用藥監護接好心電監護儀，備好造影的各種藥物及搶救用物

6、腦血管造影血液檢查過敏試驗禁食、備皮、用藥（三）造影檢查前準備

牛牛文庫文檔分享第30頁/共92頁7、靜脈腎盂造影過敏試驗：前1天碘劑過敏試驗，

飲食要求：前3天禁服含重金屬的藥物，前2天進無渣半流質，檢查前6小時禁水，當天晨禁食。前天晚清潔腸道排空尿液：檢查前排空膀胱8、子宮輸卵管造影擇期造影過敏試驗清潔腸道局部準備（三）造影檢查前準備

牛牛文庫文檔分享第31頁/共92頁第二節計算機體層成像（ＣＴ）

CT:

是利用X線束對人體層面進行掃描，取得信息，經計算機處理而獲得的重建圖像。顯示的是斷面解剖圖像。

CT診斷已廣泛應用于臨床。但CT設備比較昂貴，檢查費用偏高，某些部位的檢查診斷價值，尤其是定性診斷，還有一定限度，所以不宜將CT檢查視為常規診斷手段，應在了解其優勢的基礎上，合理的選擇應用。

牛牛文庫文檔分享第32頁/共92頁一、CT成像的基本原理CT設備包括掃描、計算機系統、圖像顯示和存儲系統三部分。二、ＣＴ設備及檢查方法（一）ＣＴ設備１、螺旋掃描ＣＴ２、電子束ＣＴ（二）ＣＴ設備及檢查方法

1、普通CT檢查平掃造影增強掃描

2、高分瓣力CT檢查計算機體層成像（ＣＴ）

牛牛文庫文檔分享第33頁/共92頁三、CT診斷的臨床應用CT檢查:

是中樞神經系統疾病和頭頸部疾病的診斷首選的檢查方法.中樞神經系統疾病:顱內腫瘤、外傷性血腫與腦損傷、腦梗死與腦出血以及椎管內腫瘤與椎間盤脫出等病診斷效果好，診斷較為可靠。

螺旋CT掃描:

可獲得比較精細和清晰的血管重建圖像，即CTA，而且可以做到三維實時顯示，有希望取代常規的腦血管造影。

牛牛文庫文檔分享第34頁/共92頁腦出血

牛牛文庫文檔分享第35頁/共92頁腦梗死

牛牛文庫文檔分享第36頁/共92頁三、CT診斷的臨床應用頭頸部疾病:

眶內占位病變、鼻竇早期癌、中耳小膽脂瘤以及鼻咽癌的早期發現等效果良好。胸部疾病的CT診斷，隨著高分辨力CT的應用，對肺癌、縱隔腫瘤、肺間質病變等的診斷，很有幫助。心及大血管CT診斷價值的大小取決于CT裝置。腹部及盆部疾病的檢查被廣泛應用。CT對顯示骨變化如骨破壞與增生的細節較X線為優。

牛牛文庫文檔分享第37頁/共92頁四、CT檢查前準備及注意事項1、檢查前準備心理準備、預約登記、攜帶相關資料2、注意事項做造影檢查時按要求提前做造影劑過敏試驗做增強掃描前須禁食4h以上做頭顱CT掃描前一天洗凈頭發做胸、腹、盆腔CT檢查須穿無金屬扣棉布內衣肺與縱隔掃描者，應訓練被檢查者吸氣與屏氣的控制。

牛牛文庫文檔分享第38頁/共92頁第三節磁共振成像（MRI）什么是MRI(磁共振成像)?

MRI是利用原子核在磁場內共振所產生信號經重建成像的一種成像技術。MRI診斷廣泛應用于臨床，時間雖短，但已顯出它的優越性。無創性MRI有取代腦血管造影趨勢。

牛牛文庫文檔分享第39頁/共92頁二、MRI檢查的優點和缺點（一）MRI檢查的優點１、無輻射損害２、無骨性偽影、３、能多方向和多序列成像４、軟組織分辨能力高、無需使用對比劑即也可顯示血管結構等特點。但。（二）MRI檢查的缺點１、檢查時間長２、設備昂貴、檢查費用高因費用昂貴，不宜作為常規檢查，應根據適應癥和病情選擇。磁共振成像

牛牛文庫文檔分享第40頁/共92頁三、MRI的臨床應用１、中樞神經系統疾病檢查：應用最早，也較為成熟。２、頭頸部疾病檢查：優于CT３、縱隔與胸部疾病檢查４、心血管系統疾病檢查５、腹部疾病檢查優于CT６、泌尿系統與盆腔疾病檢查７、骨骼與肌肉系統疾病檢查磁共振成像

牛牛文庫文檔分享第41頁/共92頁腦出血

牛牛文庫文檔分享第42頁/共92頁四、MRI檢查前準備及注意事項１、檢查前準備心理準備：MRI檢查時間較長，環境幽閉，有噪聲。攜帶相關資料，預約登記。提前告訴檢查者應采取配合動作。２、注意事項被檢查者為小兒或不能合作者，需鎮靜后進行檢查。金屬或磁性物品一律不能帶入檢查室。置有心臟起博器或人工金屬材料如動脈瘤夾、金屬假肢者，不能進行ＭＲＩ檢查。磁共振成像

牛牛文庫文檔分享第43頁/共92頁第四節超聲檢查什么是超聲檢查:

超聲檢查是利用超聲的物理特性和人體器官組織聲學性質上的差異，以波形、曲線或圖像的形式顯示和記錄，借以進行疾病診斷的檢查方法。

牛牛文庫文檔分享第44頁/共92頁一、超聲檢查（USG

）的基本原理（一）超聲波的概念

超過人耳聽覺閾值上限的機械振動，振動頻率在20000Hz以上；常用頻率在1—20MHz（二）超聲波的物理特性１、方向性２、反射、透射、繞射、折射與散射３、吸收與衰減４、多普勒效應超聲檢查

牛牛文庫文檔分享第45頁/共92頁超聲波的特點和優點USG優點：超聲成像可獲得器官的任意斷面圖像。還可觀察運動器官的活動情況。無損傷、無痛苦、無輻射屬于非損傷性檢查。實時、快捷、準確、方便應用最廣泛。

牛牛文庫文檔分享第46頁/共92頁（三）人體臟器的回聲性質無回聲型（無反射型）—膽汁、尿液、血液低回聲型（少反射型）—肝、脾強回聲型（多反射型）—血管壁、結石極強回聲型（全反射型）—肺、胃腸道（四）超聲診斷設備及成像原理１、超聲診斷設備：探頭、主機、顯示器、記錄裝置２、超聲診斷成像的基本原理超聲檢查

牛牛文庫文檔分享第47頁/共92頁回聲類型肝（低回聲型）膽汁（無回聲型）膽囊壁（強回聲型）

牛牛文庫文檔分享第48頁/共92頁超聲檢查

A型基本淘汰。1、Ｂ型超聲診斷儀機理：不同的光點反映回聲變化，用切面顯示正常組織與異常組織。用途：其廣泛用于婦產科、泌尿科、消化科和心血管科等各類疾病的診斷。二、超聲診斷的方法及臨床應用：分為A型、M型、B型、D型四種子宮內孕囊及胚芽（早孕）

牛牛文庫文檔分享第49頁/共92頁超聲檢查2、Ｍ型超聲診斷儀機理：以單聲束取樣，獲得活動界面回聲，再以慢掃描方式展開。用途：分析心臟和大血管的運動幅度，主要用于診斷心臟疾病。

牛牛文庫文檔分享第50頁/共92頁超聲檢查3、D型超聲診斷儀利用Doppler原理對心血管內血流進行探測分析。頻譜多普勒（PW+CW）彩色多普勒血流顯像（CDFI）用途：檢測血流的方向、速度、性質、分布范圍、有無反流及異常分流等。

牛牛文庫文檔分享第51頁/共92頁超聲檢查的臨床應用主要于心血管、腹部組織器官和盆腔器官包括妊娠的首選檢查方法。1.可協助確定占位病變的物理性質2.檢查臟器的形態、大小及結構3.測定心臟的內部結構和功能改變4.檢測血流變化5.監測胎兒生長發育6.檢測積液7.疾病的隨訪8.介入檢查和治療9.健康體檢、防癌普查等

牛牛文庫文檔分享第52頁/共92頁三、超聲檢查前準備及注意事項1、腹腔臟器（肝、膽、胰腺等）檢查：腹部檢查檢查2日內應避免行胃腸鋇劑造影和膽系造影。避免腸腔積氣、空腹8h2、盆腔（子宮、卵巢、膀胱及前列腺等）檢查前2h飲水400~500ml以充盈膀胱。3、心臟及大血管檢查：檢查前適當休息10~15分鐘、忌服影響心肌收縮力的藥物

牛牛文庫文檔分享第53頁/共92頁Ａ．顱內占位病變Ｂ．心臟和大血管病變Ｃ．肝臟病變Ｄ．骨骼病變Ｅ．血管病變

1.Ｄ型超聲檢查適合用于診斷BＥ

2.Ｍ型超聲檢查適合用于診斷Ｂ

3.B型超聲檢查適合用于診斷Ｃ

4.CT檢查適合用于診斷ＡＢＣＤＥ

5.X線檢查適合用于診斷Ｄ課堂互動——B型題

牛牛文庫文檔分享第54頁/共92頁感謝您的關注！謝謝！

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第九章護理診斷與護理病歷書寫四川省成都鐵路衛生學校譚崇航

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教學目標護理診斷與醫療診斷的區別；合作性問題的定義及其陳述方式；熟悉護理診斷的幾種分類法護理診斷的定義、陳述形式；護理病歷書寫的基本要求和方法了解護理診斷的發展史

掌握熟悉了解

牛牛文庫文檔分享第57頁/共92頁導讀護理診斷的發展史護理診斷（又稱護理問題）的概念最早于20世紀50年代由美國的克·馬納斯提出.1953年弗吉尼亞·福萊就認為在護理計劃中應包括護理診斷這一步驟，但未引起充分注意.1973年，美國護士協會（ANA）正式將護理診斷納入護理程序，授權在護理實踐中使用。同年在美國召開了首屆全國護理診斷分類會議，成立了全國護理診斷分類小組。1982年召開的第5次會議因有加拿大代表參加，因此更名為北美護理診斷協會（NANDA）。近20年來，護理診斷發展十分迅速，NANDA每一次會議都有新的護理診斷誕生，2000年已經增加到155個。目前我國使用的是NANDA認可的護理診斷。第一節護理診斷

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一、護理診斷的定義、構成和陳述方式

（一）護理診斷的定義

NANDA1996年將護理診斷（護理問題）定義為：是護士針對個體、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作出的臨床判斷。護理診斷為護士在其職責范圍內選擇護理措施提供了依據，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是由護士負責的。

牛牛文庫文檔分享第59頁/共92頁一、護理診斷的定義、構成和陳述方式

（二）護理診斷的構成由名稱、定義、診斷依據、相關因素等構成。

1．名稱是對護理對象的健康狀態或疾病反應的概括性描述，常用改變、缺失、受損、無效等用語來表述。根據名稱可將護理診斷分為三種類型：（1）現存的護理診斷：是對個人、家庭、社區目前出現的健康問題或生命過程的反應的描述。如“睡眠型態紊亂”、“清理呼吸道無效”。

牛牛文庫文檔分享第60頁/共92頁一、護理診斷的定義、構成和陳述方式

（2）有危險的護理診斷：是對一些易感個體、家庭或社區的健康狀況或生命過程可能出現的反應的描述，一般用“有……的危險”陳述。如長期臥床的患者，存在“有皮膚完整性受損的危險”。

（3）健康的護理診斷：是對人體、家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述，陳述方式為“潛在的……增強”，“執行……有效”。如“執行治療方案有效”、“母乳喂養有效”。

牛牛文庫文檔分享第61頁/共92頁一、護理診斷的定義、構成和陳述方式

（二）護理診斷的構成

2．定義對名稱一種清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別。

3．診斷依據是作出該診斷的臨床判斷標準。包括相應的癥狀、體征及病史、危險因素。診斷依據可分為主要依據和次要依據。主要依據，是診斷確定時必須存在的。次要依據，是診斷時可能存在的。

牛牛文庫文檔分享第62頁/共92頁一、護理診斷的定義、構成和陳述方式4．相關因素是促成護理診斷成立和維持的原因或情景。

①病理生理因素：如“各組織器官的感染”；

②治療有關的因素：如“特定用藥引起的副作用”；

③情景性因素：氣候不適宜的著衣，劇烈運動；

④成熟因素：如“與年齡有關的各方面”；

⑤心理因素：如“高度應激和焦慮”。

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（三）護理診斷的陳述方式

護理診斷的陳述分為三部分陳述、兩部分陳述和一部分陳述三種方式。

1．三部分陳述：即PES公式。

P——健康問題即護理診斷的名稱；

E——原因即相關因素；

S——癥狀和體征包括實驗室檢查結果。常用于現存的護理診斷。如：皮膚完整性受損（P）：壓瘡（S）與長期臥床有關（E）。

牛牛文庫文檔分享第64頁/共92頁一、護理診斷的定義、構成和陳述方式

2．兩部分陳述：即PE公式。常用于有危險的護理診斷。如：有皮膚完整性受損的危險（P）：與長時間臥床、主運動減少有關（E）。

3．一部分陳述：即P公式。常用于健康的護理診斷。如：有增強家庭應對的趨勢（P）。

牛牛文庫文檔分享第65頁/共92頁二、護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷是護士提出.敘述患者現存或潛在影響健康的護理問題.是制定護理措施的依據。護理診斷則側重對病人現存的或潛在的健康問題或疾病的反應做出判斷。醫療診斷是醫生提出.確定一個具體疾病或病理狀態；醫療診斷的側重點在于對病人的健康狀態及疾病的本質做出判斷，病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷。

牛牛文庫文檔分享第66頁/共92頁三、合作性問題的定義及陳述方式

合作性問題:是指不能通過護士獨立手段解決的由疾病、治療、檢查所引起的并發癥，需要醫護共同處理。多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發癥。但非所有并發癥都是合作性問題，能夠通過護理措施干預和處理的，屬于護理診斷，不能預防和獨立處理的并發癥，則屬于合作性問題。

牛牛文庫文檔分享第67頁/共92頁三、合作性問題的定義及陳述方式

合作性問題的陳述：以“潛在并發癥（簡稱PC）”開始，其后為“潛在并發癥”的名稱。例如，潛在并發癥：心律失常。在書寫合作性問題時，應注意不要漏掉“潛在并發癥”，否則就無法與醫療診斷相區別。一旦診斷了潛在并發癥，就是提醒護士病人有發生這種并發癥或正在出現這種并發癥，應注意監測病情變化，以便及時發現并盡早與醫生配合處理。

牛牛文庫文檔分享第68頁/共92頁四、護理診斷的常用分類

（一）11個功能性健康形態涉及的范圍和內容功能性健康型態由馬喬·戈登于1987年提出，將資料分為11個型態，即健康感知與健康管理型態、營養與代謝型態、排泄型態、活動與運動型態、睡眠與休息型態、認知與感知型態、自我感知與自我概念型態、角色和關系型態、性與生殖型態、應對與應激耐受型態、價值與信念型態。護士按這11個型態進行資料的收集和組織，較容易確定哪一型態發生了改變，或有發生改變的危險，進而即可找出相應的護理診斷。

牛牛文庫文檔分享第69頁/共92頁四、護理診斷的常用分類

（二）人類反應形態分類法

1986年在NANDA第七次會議上通過的分類方法，又稱NANDA護理診斷分類Ⅰ。共包括9個反應型態，即交換、溝通、關系、賦予價值、選擇、移動、感知、認知、感覺等。（三）居家健康護理診斷分類居家健康護理分類是由薩巴提出的以發展家庭護理的分類法。

牛牛文庫文檔分享第70頁/共92頁課堂互動——案例討論

某男，60歲，吸煙史30年，近一年來勞累時感到胸骨后壓榨性疼痛，休息或含化硝酸甘油5分鐘內緩解，今晚8時看電視突然胸骨后持續性疼痛，放射到兩肩部及上肢。休息、含化硝酸甘油均無效。10時急診入院。查體：呼吸困難，面唇紫紺，R33次/分，BP90/60mmHg，心率120次/分，雙肺聽到哮鳴音和濕啰音，第一心音減弱，心電圖V1～V5ST段弓背向上抬高，且出現深、寬Q波。

目前病人存在哪些護理問題（護理診斷）？

牛牛文庫文檔分享第71頁/共92頁五、護理診斷的思維方法和步驟

護理診斷的過程一般包括收集資料、整理資料、分析資料、選擇適宜的診斷四個步驟。

（一）收集資料收集資料是做出護理診斷的基礎。資料收集的重點在于確認病人目前和既往的健康狀況、對治療和護理的反應，潛在的健康問題的危險因素等。

牛牛文庫文檔分享第72頁/共92頁五、護理診斷的思維方法和步驟

（二）整理資料

1．核實資料收集的資料是否真實、準確，需要對資料進行核實。（1）核實主觀資料:用客觀資料對主觀資料進行核實。（2）澄清模糊不清的資料：

牛牛文庫文檔分享第73頁/共92頁五、護理診斷的思維方法和步驟

2．資料的分類在將經問診、體格檢查、實驗室和特殊檢查所獲得的資料進行綜合歸納的基礎上，將相關資料組合在一起，對資料進行分類。分類方法包括：（1）按馬斯洛的需要層次理論：將資料分為五個方面，即生理需要、安全需要、愛與歸屬的需要、尊重與被尊重的需要及自我實現的需要。這種分類法可提醒護士從人的生理、心理、社會等各方面去收集資料，但其缺點是與護理診斷沒有直接的對應關系。

牛牛文庫文檔分享第74頁/共92頁五、護理診斷的思維方法和步驟

（2）按戈登的11個功能性健康型態：由于每一型態都有其相應的護理診斷，護士在對資料進行分類后，可確定各型態功能是否正常，如果發現異常，只需要從各型態下所屬的護理診斷中選擇即可。

牛牛文庫文檔分享第75頁/共92頁五、護理診斷的思維方法和步驟

（三）分析資料

1．找出異常可根據所學的基礎醫學知識、護理學知識、人文及社會學科知識及自己的臨床經驗，按照評估模式，逐一與正常進行比較，以發現異常。

2．找出相關因素和危險因素發現異常后，應進一步找出引起異常的相關因素。如病人自覺頭暈、頭痛，護士通過檢查發現血壓180/110mmHg,這樣就找到了引起異常的原因。至于危險因素，是指病人目前雖處于正常范圍內，但存在著促使其向異常方向轉化的因素。找出相關因素和危險因素可指導護士制定護理措施。

牛牛文庫文檔分享第76頁/共92頁五、護理診斷的思維方法和步驟

（四）選擇適宜的診斷經過反復分析、綜合、推理，做出恰當的護理診斷，找出明確的相關因素。

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第二節護理病歷書寫

牛牛文庫文檔分享第78頁/共92頁導讀護理病歷是有關護理對象的健康狀況、護理診斷、預期目標，護理措施及其效果評價等的系統記錄。其意義有：①是護理人員為護理對象提供護理的重要依據。②為護理教學和護理科研提供基本的資料。③是醫療糾紛及訴訟的重要依據之一。一、書寫護理病歷的基本要求

牛牛文庫文檔分享第79頁/共92頁一、書寫護理病歷的基本要求

（一）及時除非有限時規定，執行任何治療護理后應及時記錄。不得拖延、提早、漏記。（二）準確病人的基本資料正確無誤。記錄內容真實、明確，應為客觀事實，避免主觀臆斷。使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。修訂用雙線劃，不得采用刮、粘、涂等方法。

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（三）完整護理病歷的各個項目要全面填寫，避免遺漏。每項記錄后應簽上全名，以明確職責。護理病歷不得隨意損壞、拆散或外借，以免丟失。（四）簡明扼要內容描述應語句通順，標點符號正確。表述準確簡潔、流暢、重點突出。（五）字跡清晰字跡必須端正、清楚、不能用簡化字，不可用不恰當的簡稱。除特殊規定外，一般用藍（黑）鋼筆書寫，禁用圓珠筆和鉛筆。

牛牛文庫文檔分享第81頁/共92頁二、護理病歷的構成

目前我國護理病歷的書寫主要限于住院病人，其內容包括護理病歷首頁、護理計劃單、護理病程記錄、健康教育計劃等。

（一）護理病歷首頁護理病歷首頁是病人入院后首次進行的系統的健康評估的記錄，一般要求在病人入院后24小時內完成。護理病歷首頁格式設計應以相應理論框架為指導。目前應用較多的是：馬斯洛的需要層次理論、戈登的功能性健康型態、人的生理-心理-社會模式、人類健康反應型態、奧瑞姆的自理模式等。病歷書寫的方式有填寫式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。表格可以幫助護士全面收集資料，避免漏項，同時還可以減少文字記錄的時間，使護士有更多的時間為病人提供直接護理。

牛牛文庫文檔分享第82頁/共92頁二、護理病歷的構成

（二）護理計劃單護理計劃單是護理人員為病人在其住院期間所制定的護理計劃及效果評價的系統的記錄。內容：包括確立護理診斷的日期、名稱、護理目標、護理措施、停止時間、效果評價及護士簽名。通過護理計劃單可以對病人在住院期間所有的護理診斷、護理措施及效果進行全面了解。護理計劃單在使用過程中存在重復書寫大量常規護理措施的問題，因此臨床上制定了“標準護理計劃”，即制定出每種疾病最常見的護理診斷、護理目標、護理措施等計劃，原來的護理計劃單也演變為護理診斷項目表。減輕了護理人員的書寫負擔。

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（三）護理病程記錄護理病程記錄或護理記錄單是有關病人在整個住院期間健康狀況的變化及護理過程的全面記錄。包括：一般護理記錄危重護理記錄觀察記錄等

牛牛文庫文檔分享第84頁/共92頁二、護理病歷的構成

1．一般護理記錄格式：①一般護理記錄單：包括病人的主觀感受，身體狀況評估結果、相關實驗室及其他輔助檢查結果，針對病情所采取的治療和護理措施、效果評價。

②PIO護理記錄單：P為problem(問題)的縮寫，指護理