激光乳化白內(nèi)障吸除術21世紀將是激光乳化發(fā)展迅速的時期有望成為PHACO術后另一主流術式已獲FDA批準并用于臨床超聲乳化手術優(yōu)點：切口較小、散光少、恢復快缺點：操作復雜、學習曲線長、并發(fā)癥（后囊破裂、虹膜損傷、角膜熱灼傷、無調(diào)節(jié)等）問題的解決激光乳化白內(nèi)障吸除術安全、操作簡便切口更小、恢復快并發(fā)癥少基本無熱損傷調(diào)節(jié)－注入式人工晶體的研究1988年開始研制90年代至今：臨床試驗階段2種紅外激光已獲FDA批準用于白內(nèi)障手術類型準分子激光Er－YAG激光Nd－YAG激光Ho:YAG激光準分子激光193nm(ArF)、248nm(KrF)、308nm(XeCl)、351nm(XeF)351nm：對晶體無切割能力193nm波長是最佳選擇,但不能通過光導纖維限制Nanevicz等308nm波長是白內(nèi)障摘除的最佳選擇它比193nm波長有更高的切割閾比248nm更精確能通過光導纖維作用原理把晶體核擊碎成直徑小于0.1mm的小顆粒通過注吸口吸出小顆粒和皮質(zhì)作用于組織的探針直徑不超過1mm離體實驗：最大輸出能量為250mJ,脈寬17ns,重頻最大為100Hz。理論上能促進光化學反應,通過產(chǎn)生紫外線吸收發(fā)光團而發(fā)揮切割作用缺點準分子激光的實驗時間較長,汽化速度慢308nm激光誘發(fā)的熒光對視網(wǎng)膜會產(chǎn)生明顯傷害308nm紫外線照射致癌效應。前景至今FDA尚未批準其應用于臨床今后的研究熱點：集術者眼部防護及術眼結(jié)構(gòu)防護為一體的防護裝置前景不被看好Ho:YAG激光90年代初研制但由于未能解決抽吸問題而失敗Nd:YAG激光1988年始研制時使用廣泛應用于囊膜切開術易被虹膜和視網(wǎng)膜組織吸收而極少被眼內(nèi)透明組織及含水組織吸收曾被認為不適宜行白內(nèi)障手術Dodick的貢獻最先應用Nd∶YAG激光進行白內(nèi)障手術的研究其設計的Nd∶YAG激光乳化系統(tǒng)目前是經(jīng)過美國FDA認證可用于白內(nèi)障吸出手術能量是8mJ/pulse重頻為(1～20)Hz脈寬8ns石英光纖直徑300μm使用金屬鈦作為靶特點探頭基本不產(chǎn)生熱,不需外加冷卻管套：探針直徑很小。探針可以通過直徑為1.25mm的切口：術后散光和并發(fā)癥減少。激光能量作用于探針內(nèi)的鈦靶產(chǎn)生沖擊波：避免激光直接照射眼睛離體人眼前房溫度變化實驗超聲探針頭末端的溫度平均升高(7.08±2.51)℃

Dodick激光探針頭末端的溫度平均升高(0.41±0.41)℃溫度幾乎沒有變化,不損壞周圍組織。使用Dodick激光乳化儀進行的白內(nèi)障手術每例平均能量為5.65J，超聲乳化能量的1/1000但對硬核手術效果差,手術時間偏長Dodick-ARC激光乳化德國ARC激光有限公司生產(chǎn)Nd:YAG激光乳化系統(tǒng)Q2開關,激光波長為1064nm;激光手柄可發(fā)射激光并進行抽吸,外徑為1.2mm,內(nèi)徑為0.9mm;光導纖維直徑為350μm;手柄前端的檔板向內(nèi),與手柄成33°角,其表面的鈦板恰為激光的焦點平面。激光沿光導纖維傳遞,擊射至鈦板,產(chǎn)生震蕩波,使周圍組織碎裂。手柄前近頂端處側(cè)壁上的孔為灌注口,此旁路設計有利于術中前房穩(wěn)定。手術時灌注手柄自側(cè)切口進入前房,手柄的前端向內(nèi)彎成鉤狀,便于雙手操作。每個脈沖的激光能量分為715mJ和1210mJ兩檔,負壓為0～650mmHg。水壓為0～200mmHg。同時具有超聲乳化功能,術中當激光無法完全乳化晶狀體核時可改變術式,使用超聲乳化方式粉碎晶狀體核手術方法顳上和顳下分別做透明角膜切口。右手切口長3.2mm,可作為IOL主切口內(nèi)切口長度以可進入激光探頭為標準,約為1.75mm;左手切口長度為1.75mm,進入灌注手柄。前房內(nèi)注入黏彈性物質(zhì)后,行連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離、水分層后,行激光乳化晶狀體。每個脈沖的激光能量為12.0mJ,激光發(fā)射頻率為2Hz,負壓為250～300mmHg,水壓為75～80mmHg。手術方法當激光乳化無法清除晶狀體核時(一般在200個脈沖后),可將術式改為超聲乳化。注吸分體式注吸手柄或注吸一體式注吸手柄(擴大切口至3.2mm)清除晶狀體皮質(zhì)。擴大主切口的內(nèi)切口至3.2～3.5mm,植入IOLEr:YAG激光1992年美國的MichoelColvardz最先應用進行白內(nèi)障手術1996年美國FDA同意進行臨床實驗1997年完成臨床I期實驗1997年7月通過美國FDA批準應用于臨床原理Er:YAG激光的波長為2.94μmm,最接近水的吸收峰值2.9μmm,其能量能最大限度地被水吸收，

水中穿越深度僅1mm晶狀體含有約63%的水分，是吸收Er激光的極好靶組織對晶狀體的乳化作用主要是通過熱效應和機械效應熱效應激光在含水量高的組織中以水作為顯色團吸收光子,其能量使組織溫度升高,并向周圍組織擴散當能量足夠大時,可使局部溫度升高至沸點,從而使細胞內(nèi)外的水分變?yōu)樗羝虬l(fā)生微小爆破,稱為熱汽化受激光波長、能量、曝光時間、組織成分等因素的影響機械作用主要是電離效應產(chǎn)生的機械效應熱效應形成的熱彈力波熱汽化時產(chǎn)生的爆破作用激光能量聚集處高能電子場的效應可對組織產(chǎn)生機械作用。StevensEr∶YAG系統(tǒng)19例白內(nèi)障吸出術激光能量為45mJ/pulse,重頻(5～30)Hz,硅光纖直徑600μm亞利桑那大學硬度為2+到4+晶體核激光能量為(6～8)mJ/pulse,重頻為200Hz,光纖直徑為365μm2001年9月荷蘭舉辦的白內(nèi)障手術會議0級晶體核：能量平均為24.7J,用時56.1s,3級硬核分別為99.1J和222.5s。

手術結(jié)果證明鉺激光的治療效果是安全有效的Er:YAG激光乳化手術技巧根據(jù)晶狀體核的硬度選擇激光能量和頻率能量較高——機械作用增加,作用范圍可達2mm,易引起后囊膜破裂乳化晶狀體核表面和中間時：高能量低頻率(10Hz),能量很少超過10mJ乳化周邊部及靠近后囊膜：降低能量提高頻率(30Hz)。可用表面磨削式、分割式探頭稍接觸晶狀體表面或距晶狀體表面1mm時即可產(chǎn)生乳化作用切勿施加重力及將探頭插入晶狀體組織內(nèi)殘留在周邊部的晶狀體碎核可吸至前房再激光乳化由于激光乳化硬核所需時間比超聲乳化時間長4級以上的硬核通常改用超聲乳化手術保護后囊膜探頭始終應與后囊膜保持一定的距離,手柄水平運動,避免在垂直于后囊膜的方向上形成大的空穴泡在晶狀體核較硬時可通過降低頻率而減少后囊膜破裂的機會。激光乳化術的優(yōu)點手柄針頭頭端外形平滑,不會引起囊膜割裂手柄針頭是真正的冷針頭,不需要依賴灌注來防止燒傷(3)角膜切口更小手柄直徑小,僅0.8～1.0mm手術切口小,術后散光輕(4)手術安全性提高激光乳化所需能量僅為超聲乳化的0.10～0.01使周圍組織溫度升高不超過0.5℃角膜、前房、視網(wǎng)膜等敏感組織的損傷降到了最低點Hoh等激光乳化術后2個月未出現(xiàn)前房熱反應和前房炎癥,角膜內(nèi)皮計數(shù)減少0.96%超聲乳化易出現(xiàn)前房炎癥,角膜內(nèi)皮計數(shù)減少7.2%～18%;全部激光能量都是安全能限制在探頭,僅僅傳遞到靶組織,而對于非目標組織如囊膜或虹膜是不產(chǎn)生危害的;激光波長不會侵襲到囊膜沒有振動的超聲能量釋放到眼內(nèi),對眼內(nèi)組織無損害(5)操作簡便、安全、快速激光乳化的操作步驟要比超聲乳化簡便利于眼科醫(yī)師學習和掌握大大降低了后囊膜破裂的發(fā)生,手術更安全用囊膜切開探頭可快速完成連續(xù)環(huán)行撕囊;(6)為調(diào)節(jié)性人工晶狀體的實施提供了基礎。保持晶狀體囊的完整性及恢復調(diào)節(jié)力的重要性和必要性。保持晶狀體囊的完整性使調(diào)節(jié)力成為可能(7)白內(nèi)障手術的最新概念也是未來的發(fā)展趨勢為眼科醫(yī)師提供了另一種手術方法光量子乳化一體化系統(tǒng)兼有激光和乳化2種功能超聲醫(yī)師能自由選擇并在術中轉(zhuǎn)換模式激光乳化術存在的問題仍處于臨床初步應用階段,對機器的性能及其對組織的作用尚未完全了解手術不夠熟練而導致激光無效釋放過多,乳化速度減慢激光乳化術存在的問題我國白內(nèi)障患者晶狀體核過硬,對4級以上的硬核乳化時間比超聲乳化時間長純粹以激光的能量破壞硬核而不損傷其它組織有一定難度激光乳化術存在的問題導光纖維衰減率較高、易損壞、價格高消毒后重復使用時效能降低目前缺乏理想的耦合光纖傳輸系統(tǒng)氟化鋯和氧化鍺光導纖維：傳導性能好,較好的柔韌性；有毒性,不能直接和組織相接觸藍寶石的傳導性能較好,無組織毒性；柔韌性較差硅傳導性能較差,質(zhì)硬,無毒,有很好的化學穩(wěn)定性,適于末端短距離傳導。激光乳化術存在的問題IOL往往需要擴大切口寬度無從發(fā)揮激光乳化切口小的優(yōu)點Er∶YAG激光乳化儀：激光系統(tǒng)和傳輸系統(tǒng)的成本較高,市場競爭力會受到影響Nd∶YAG激光乳化儀治療效果好,使用方便安全,激光系統(tǒng)和傳輸光纖都有成熟的商品,未來激光乳化儀的主要發(fā)展?jié)摿?9Thankyou!附錄資料：不需要的可以自行刪除產(chǎn)后抑郁癥的自我識別O生理癥狀O認知癥狀O情緒癥狀三個方面認識產(chǎn)后抑郁診斷時間點兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導早康復生理癥狀1O失眠會誘發(fā)系列生理及心理反應我就是睡不著覺連續(xù)多晚無法入眠感覺疲憊想睡卻無法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過于緊張不安、停不下來也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺疲憊是正常的持續(xù)感覺疲憊、無所適從、無法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無法進食，體重直降過度飲食，體重增加認知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒條理，腦子轉(zhuǎn)不動忘記自己要說或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來了強烈的悲傷，連續(xù)多日情緒癥狀三O杞人憂天、過慮情不自禁的擔憂O因為擔心而睡不著O孩子的未來、安全、健康O自己做不好媽媽O工作怎么辦O家里的收入O老公不愛自己了O情緒癥狀四O一定要走出去動起來才行沒什么能讓我感到快樂O一切都很無聊O不想動、不想說、不想做O他/她這樣有意思嗎O情緒癥狀五O這很危險，嚴重的甚至傷害孩子對孩子沒感覺？！O感覺不到喜歡和愛，也談不上討厭O不愿意照顧他/她O厭惡/討厭他/她情緒癥狀六我感覺很內(nèi)疚O我不配做媽媽O我不應該生孩子O我對不起孩子O跟其他人比我這個媽媽太失敗情緒癥狀七O產(chǎn)后恢復需要營造安靜溫暖的氛圍熟人都離我遠點O抑郁癥很丟人，都別看到我O來問候的人都很刺眼O我