周?chē)芗膊∷幬镏委熛嚓P(guān)知識(shí)第1頁(yè)/共47頁(yè)周?chē)芸萍膊》N類(lèi)：深靜脈血栓、動(dòng)脈血栓——股腫下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥——脫疽下肢潰瘍——臁瘡下肢靜脈曲張——筋瘤丹毒——丹毒腹主動(dòng)脈瘤——血瘤第2頁(yè)/共47頁(yè)周?chē)芸瞥Ｓ盟幬锓诸?lèi)：

抗血小板凝集溶栓藥股腫抗凝藥改善微循環(huán)脫疽、臁瘡、筋瘤活血化瘀/消腫清熱解毒丹毒第3頁(yè)/共47頁(yè)周?chē)芸瞥Ｓ盟幬锓诸?lèi)：抗血小板凝集：阿司匹林腸溶片、氯雷他定片、硫酸氫氯吡格雷片（波立維）、參芎葡萄糖注射液抗凝溶栓藥：華法林、低分子肝素、阿加曲班、尿激酶、鏈激酶改善微循環(huán)：川威、克林澳、長(zhǎng)春西汀活血化瘀/消腫：燈盞細(xì)辛、紅花黃色素氯化鈉注射液、注射用血栓通(凍干)、舒血寧注射液、

葛泰、邁之靈清熱解毒：血必凈

第4頁(yè)/共47頁(yè)藥物治療相關(guān)知識(shí)一、藥物的作用機(jī)制二、藥物使用的注意事項(xiàng)第5頁(yè)/共47頁(yè)血栓形成機(jī)制催化劑第6頁(yè)/共47頁(yè)第7頁(yè)/共47頁(yè)各個(gè)擊破（藥物）抗血小板凝集：

阿司匹林腸溶片氯雷他定片參芎葡萄糖注射液

第8頁(yè)/共47頁(yè)藥物的作用機(jī)制第9頁(yè)/共47頁(yè)使用抗血小板聚集藥物的注意事項(xiàng)所以用藥期間應(yīng)注意出血監(jiān)護(hù)：1.胃腸潰瘍和出血：阿司匹林可使消化道損傷危險(xiǎn)增加2～4倍。氯吡格雷抑制二磷酸腺苷受體，也抑制血小板釋放增長(zhǎng)因子，減少血管增生，抑制血小板聚集，可誘發(fā)出血和減緩潰瘍的愈合。2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、異常出血情況；3.長(zhǎng)期服用抗血小板藥前，對(duì)有潰瘍病史患者，應(yīng)檢測(cè)和根除幽門(mén)螺桿菌。4.如必須聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），控制在2.0～2.5。5.術(shù)前1周停用抗血小板藥，否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血及血栓形成，抗血小板藥的藥效與血漿濃度無(wú)關(guān)，其作用時(shí)間與血小板存活半衰期（7d）有關(guān)第10頁(yè)/共47頁(yè)

抗凝溶栓藥

華法林

低分子肝素

阿加曲班

尿激酶

鏈激酶

第11頁(yè)/共47頁(yè)溶栓藥物的作用機(jī)制第12頁(yè)/共47頁(yè)溶栓藥物的作用機(jī)制

尿激酶第13頁(yè)/共47頁(yè)使用溶栓藥物的注意事項(xiàng)

華法林1.

本品是香豆素類(lèi)抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用。可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。對(duì)血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無(wú)抵抗作用。拮抗劑：維生素K11第14頁(yè)/共47頁(yè)房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預(yù)防高危、不動(dòng)病人如老年矯形外科術(shù)后栓塞）

治療用途2023/3/2315第15頁(yè)/共47頁(yè)與華法林相互作用的食物和藥物16與華法林相互作用的食物和藥物第16頁(yè)/共47頁(yè)第17頁(yè)/共47頁(yè)第18頁(yè)/共47頁(yè)聽(tīng)說(shuō)吃華法林要忌口，那些東西不能吃？華法林是西藥，沒(méi)有絕對(duì)的忌口，但確實(shí)很多食品、藥品會(huì)影響華法林的療效，豬肝、菠菜、西蘭花、人參、綠茶、芥蘭等富含維生素K的食品會(huì)減弱華法林療效，葡萄、菠蘿、柚子、大蒜會(huì)增加華法林的療效。上述食品不是絕對(duì)忌口，都可以吃，但不要一次吃太多，不要過(guò)于偏食就行。

華法林和胺碘酮等藥品也有相互作用，因此您每次看病都要主動(dòng)告訴醫(yī)生和藥師，您正在服用華法林，醫(yī)生和藥師會(huì)考慮你的病情為您調(diào)整治療方案的。2第19頁(yè)/共47頁(yè)患者長(zhǎng)期服用華法林（3mg/天），劑量和INR穩(wěn)定（每月一次），目標(biāo)INR為2.0-3.0。如漏服一劑

－及時(shí)補(bǔ)服漏服的藥

－但如忘記，則千萬(wàn)別在第二天補(bǔ)服

－不可在同一時(shí)間服用兩劑

患者初始華法林劑量為2.5mg/天，用藥1周后測(cè)定INR為1.7，如何調(diào)藥？華法林的檢測(cè)與劑量調(diào)整203第20頁(yè)/共47頁(yè)華法林劑量調(diào)整必須小劑量，慢慢調(diào)，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑，切忌隨意大幅度加減量一般調(diào)整幅度加減

1/4片(25%)，一周后能觀察療效。調(diào)整用藥第21頁(yè)/共47頁(yè)常見(jiàn)并發(fā)癥：如何處理出血？較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點(diǎn)可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少華法林用量1/4-1/8。明顯出血：如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。嚴(yán)重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、眼底出血，必須停藥并立即靜注維生素K1，待出血停止后觀察，在選擇時(shí)機(jī)重新抗凝。危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補(bǔ)充凝血因子。224第22頁(yè)/共47頁(yè)INR異常升高的處理建議INR5920減量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

嚴(yán)重出血/嚴(yán)重過(guò)量

靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮凝血酶原VK1/12小時(shí)*出血危險(xiǎn)因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥#急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn)23第23頁(yè)/共47頁(yè)使用抗凝溶栓藥物的注意事項(xiàng)

低分子肝素肝素的抗凝作用一般認(rèn)為主要通過(guò)2個(gè)方面:①對(duì)凝血酶的抑制作用；②對(duì)凝血活性因子X(jué)a(FXa)的抑制作用。兩者都依賴于肝素的戊糖結(jié)構(gòu)與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的結(jié)合，經(jīng)肝素結(jié)合的抗凝血酶-Ⅲ結(jié)合凝血酶和FXa的能力增強(qiáng)，其中肝素抗凝血酶的作用不但要求肝素與ATⅢ的結(jié)合，還同時(shí)要求肝素與凝血酶的直接結(jié)合，這就需要肝素分子有足夠的長(zhǎng)度(至少18個(gè)單糖的長(zhǎng)度，分子量至少為5000D)，但肝素增強(qiáng)抗凝血酶-Ⅲ抑制FXa的作用不需要肝素與FXa直接接觸，此種作用對(duì)肝素?zé)o最低分子量上的要求。1第24頁(yè)/共47頁(yè)拮抗劑：硫酸鋅魚(yú)精蛋白

從魚(yú)類(lèi)精巢提取的魚(yú)精蛋白硫酸鹽是體外循環(huán)心臟手術(shù)中唯一對(duì)抗肝素的藥物，能抵消肝素或人工合成抗凝血?jiǎng)┑目鼓饔茫谂R床上可作這些抗凝血?jiǎng)┑慕舛緞５?5頁(yè)/共47頁(yè)適應(yīng)癥1.治療不穩(wěn)定型心絞痛2.治療深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)3.治療進(jìn)展型腦梗死4.低分子肝素在介入治療中的應(yīng)用5.低分子肝素的抗炎作用第26頁(yè)/共47頁(yè)

一注射方法及部位腹壁垂直皮下注射法：

腹壁皮下注射，在距臍部上下5cm，距臍部左右10cm，避開(kāi)臍周1cm，用左手捏起腹部皮膚形成以皺褶，右手持注射器垂直進(jìn)針，回抽無(wú)回血，緩慢注入，注射期間保持皺褶，注射完畢用棉簽按壓。

2.注射時(shí)自患者的腹壁從左向右、自上而下，四個(gè)象限順時(shí)針輪換注射，間距大于2cm3.注射時(shí)間30s，其皮下出血的發(fā)生率降低臍第27頁(yè)/共47頁(yè)3.用棉簽局部壓迫，力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)，按壓時(shí)間在10min以上或更長(zhǎng)。垂直按壓所受面積小，壓力便大，按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，囑患者用整個(gè)指腹按壓。4.現(xiàn)在皮下注射的低分子肝素大多采用預(yù)罐針劑，針管內(nèi)留有0.1ml的空氣。注射前不用排氣，可將針頭向下，將空氣彈至上方，輕輕推注第28頁(yè)/共47頁(yè)4.平移腹壁皺褶

捏起腹壁皺褶后，使皺褶向周?chē)揭?~2cm左右，注射完畢后松開(kāi)皺褶，皺褶處皮膚回復(fù)自然位置，穿刺內(nèi)口與皮下藥液自然分離，藥液由穿刺內(nèi)口流入穿刺孔道，達(dá)到了防止穿刺處出血的目的。第29頁(yè)/共47頁(yè)不良反應(yīng)疼痛出血：牙齦、注射部位等硬結(jié)腹壁血腫其他第30頁(yè)/共47頁(yè)使用抗凝溶栓藥物的注意事項(xiàng)

尿激酶本品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。本品對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。本品還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。1

1萬(wàn)單位10萬(wàn)單位25萬(wàn)單位50萬(wàn)單位第31頁(yè)/共47頁(yè)適應(yīng)癥本品主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。1、急性廣泛性肺栓2、胸痛6—12小時(shí)內(nèi)的冠狀動(dòng)脈栓塞和心肌梗死3、癥狀短于3—6小時(shí)的急性期腦血管栓塞4、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞和其他外周動(dòng)脈栓塞癥狀嚴(yán)重的骼-股靜脈血栓形成者第32頁(yè)/共47頁(yè)急性動(dòng)脈血栓：外周動(dòng)脈血栓以0.9%氯化鈉溶液配制本品（濃度2500單位/毫升）4000單位/分速度經(jīng)導(dǎo)管注入血凝塊。每2小時(shí)夾閉導(dǎo)管1次；可調(diào)整滴入速度為1000單位/分，直至血塊溶解。第33頁(yè)/共47頁(yè)不良反應(yīng)（1）出血：使用劑量較大時(shí)，少數(shù)病人可能有出血現(xiàn)象，輕度出血如皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等，采取相應(yīng)措施，癥狀可緩解。若發(fā)生嚴(yán)重出血，如大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血及顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包出血等，應(yīng)中止使用，失血可輸全血（最好用鮮血，不要用代血漿），能得到有效的控制，緊急狀態(tài)下可考慮用氨基己酸、氨甲苯酸對(duì)抗尿激酶作用。（2）發(fā)熱：約有2～3%患者可見(jiàn)不同程度的發(fā)熱。可用對(duì)乙酰氨基酚作退熱藥。不可用阿司匹林或其他有抗血小板作用的退熱藥。第34頁(yè)/共47頁(yè)不良反應(yīng)

（3）少數(shù)患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)：一般表現(xiàn)較輕，如支氣管痙攣、皮疹等。偶可見(jiàn)過(guò)敏性休克。（4）其他：尚可見(jiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、疲倦、可出現(xiàn)ALT升高。可引起出血，少數(shù)有過(guò)敏反應(yīng)，頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等應(yīng)立即停藥。第35頁(yè)/共47頁(yè)阿加曲班阿加曲班為合成的左旋精氨酸的哌啶羧酸衍生物，屬于抗凝藥。市售品是由R-和S-同分異構(gòu)體按65%和35%的比例組合而成。S-同分異構(gòu)體抑制凝血酶的活力為R-同分異構(gòu)體的2倍。阿加曲班為小分子物質(zhì)，具有高選擇性，能可逆性直接抑制凝血酶的活性。能迅速和循環(huán)中游離的和與血凝塊中的凝血酶結(jié)合，產(chǎn)生抗凝作用。

無(wú)拮抗劑使用溶栓藥物的注意事項(xiàng)

第36頁(yè)/共47頁(yè)適應(yīng)證：

用于與肝素引起血小板

減少有關(guān)的血栓形成第37頁(yè)/共47頁(yè)不良反應(yīng)常見(jiàn)的有各種不同的出血、呼吸困難、低血壓、發(fā)熱、腹瀉、膿毒癥、房室傳導(dǎo)阻滯、惡心、室性心動(dòng)過(guò)速、疼痛、尿路感染和嘔吐。過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為14%。以阿加曲班治療不穩(wěn)定型心絞痛患者停藥后可出現(xiàn)心絞痛，及時(shí)給予阿司匹林可避免第38頁(yè)/共47頁(yè)使用注意事項(xiàng)：1.根據(jù)臨床調(diào)整速度時(shí)，不要>每分鐘100μg/kg、在治療后1～3h，常可達(dá)較穩(wěn)定的抗凝效果。在開(kāi)始輸入阿加曲班和（或）調(diào)查劑量后2h，應(yīng)當(dāng)測(cè)定APTT，并證實(shí)其達(dá)到靶值（1.5～3倍的基礎(chǔ)值，但不要超過(guò)100秒鐘）。如：50kg體重每小時(shí)輸注6ml，60kg每小時(shí)輸注7ml。2.在使用阿加曲班治療后，可繼續(xù)接用華法林。第39頁(yè)/共47頁(yè)3.對(duì)出現(xiàn)肝素誘發(fā)血小板減少的患者，應(yīng)先停用肝素治療，并測(cè)基礎(chǔ)的APTT值，推薦劑量為首先以阿加曲班每分鐘2μg/kg靜脈滴注，此后根據(jù)APTT值調(diào)整劑量，最大不超過(guò)每分鐘10μg/kg。對(duì)于中度肝功能不全患者，首先以阿加曲班每分鐘0.5μg/kg靜脈滴注，此后根據(jù)APTT值調(diào)整劑量4.配制好的溶液室溫上可保持穩(wěn)定24h，置冰箱中可保持48h。使用注意事項(xiàng)：第40頁(yè)/共47頁(yè)改善微循環(huán)藥物：川威：改善和預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的腦血管痙攣及引起的腦缺血癥狀。馬來(lái)酸桂哌齊特注射液（克林澳）：1﹑腦血管疾病：腦動(dòng)脈硬化，一過(guò)性腦缺血發(fā)作，腦血栓形成，腦栓塞、腦出血后遺癥和腦外傷后遺癥。2、心血管疾病：冠心病、心絞痛，如用于治療心肌梗塞，應(yīng)配合有關(guān)藥物綜合治療。

第41頁(yè)/共47頁(yè)3、外周血管疾病：下肢動(dòng)脈粥樣硬化病，血栓閉塞性脈管炎，