危重病人病情觀察及搶救護理第1頁/共46頁目錄01第一節(jié)危重病人的定義02031.病情觀察的意義及護理人員應具備的條件2.病情觀察的方法3.病情觀察的內(nèi)容第二節(jié)

危重病人的病情觀察第三節(jié)危重病人的搶救和護理1.搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備2.危重病人的護理第2頁/共46頁

第一節(jié)危重病人的定義

病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴重隨時可能變化，如果搶救及時，護理得當，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。何為危重病人？第3頁/共46頁危重病人分型神志不清型高熱譫妄型休克型年老體弱型第4頁/共46頁危重病人共同的特征：

④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進食①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。第5頁/共46頁第二節(jié)危重病人的觀察何為病情觀察？即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程.觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。第6頁/共46頁第7頁/共46頁第8頁/共46頁病情觀察的方法AB直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。

間接觀察法:醫(yī)生、家屬交流、告借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀etc。第9頁/共46頁病情觀察的內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)生命體征瞳孔藥物治療情況呼吸狀態(tài)心理狀態(tài)分泌物、排泄物、嘔吐物意識狀態(tài)特殊檢查一般情況第10頁/共46頁一般情況的觀察發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜643215第11頁/共46頁面容與表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容？皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。姿勢與體位急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸。

發(fā)育與體形

成人發(fā)育正常的判斷指標一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。臨床上將正常人體形分均稱型、瘦長型、矮胖型。第12頁/共46頁常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

第13頁/共46頁異常步態(tài)第14頁/共46頁生命體征的觀察生命體征的觀察體溫脈搏血壓應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上提示病情嚴重脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。呼吸對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。第15頁/共46頁意識的觀察意識模糊昏睡是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。

接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。意識完全喪失，對各種刺激無反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。淺昏迷嗜睡深昏迷第16頁/共46頁第17頁/共46頁瞳孔1.形狀、大小和對稱性

2.對光反應

瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔>5mm—瞳孔散大

正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。第18頁/共46頁循環(huán)功能的觀察休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%心肌耗氧=心率×收縮壓的積＜12000平均血壓：舒張壓+1/3脈壓=60-100MMHG中心靜脈壓（VCP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負荷過大第19頁/共46頁呼吸功能監(jiān)測

肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮空氣量肺泡通氣量和血流比比值大——灌注不足（無效通氣）比值小——通氣不足（無效灌注）氧飽和指數(shù)：95~100%動脈血氣分析paO2（動脈血氧分壓）

為80~100mmHg。第20頁/共46頁

特殊檢查和藥物治后的觀察認知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應對的觀察社會狀況的觀察第21頁/共46頁特殊治療的觀察特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。第22頁/共46頁排泄物、嘔吐物及引流液

排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標本送檢，以協(xié)助診斷。引流時應觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。

第23頁/共46頁嘔吐物的觀察1

(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；

夜晚或凌晨—幽門梗阻。

(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦

炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；

反射性嘔吐—（消化道疾病所致）與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)

律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩

解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；

高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門

梗阻或常情況。第24頁/共46頁嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第25頁/共46頁第三節(jié)危重病人的搶救及護理搶救工作的組織管理1．立即指定搶救負責人，組成搶救小組2．制定搶救方案3．制定搶救護理計劃4．做好查對工作和搶救記錄5．安排護士每次參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論6．搶救室內(nèi)應備有完善的搶救器械和藥品7．搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補充，并保持整齊清潔8．做好交接班工作保證搶救和護理措施的落實第26頁/共46頁搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應設(shè)搶救室2．搶救車

(1)急救藥品(2)各種無菌急救包：氣管插管包、氣

管切開包、靜脈切開包、開胸包、

導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等(3)其它用物3．急救器械氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備、電動吸引器或中心負壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、呼吸機等第27頁/共46頁危重病人搶救---常用搶救技術(shù)心肺復蘇（CPR）氧氣吸入法吸痰法

洗胃法

人工呼吸器使用第28頁/共46頁人工呼吸機的使用調(diào)節(jié)呼吸機各預置參數(shù)，啟動機器使呼吸機與病人氣道連接觀察病情及呼吸機運轉(zhuǎn)情況根據(jù)病情需要不斷調(diào)節(jié)各參數(shù)濕化、排痰預防和控制感染記錄呼吸機的撤離做好呼吸機的保養(yǎng)與消毒工作第29頁/共46頁危重病人的護理第30頁/共46頁外科危重病人常見的護理診斷

1.清理呼吸道低效：與重大手術(shù)后痰液粘稠、無力咳痰有關(guān)

2.體液不足：與術(shù)中、術(shù)后失血、失液、體液分布異常有關(guān)

3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷或疾病所致有關(guān)4.引流失效的可能：與引流管折疊、受壓、滑脫等有關(guān)

5.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、分泌物及引流物等刺激有關(guān)。

6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與機體分解代謝增強、攝人量減

少有關(guān)。7.體溫過高：與手術(shù)熱、感染、組織灌注不足有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：感染、出血、吻合口瘺等有關(guān)9.舒適度的改變：與疼痛、放置多種引流管等有關(guān)10.自理缺陷：與病人體力及耐力下降、引流管牽拉等有關(guān)。11.焦慮：與面臨疾病威脅缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。第31頁/共46頁※嚴密觀察病情變化，做好搶救準備※保持呼吸道通暢※疼痛的護理※補充營養(yǎng)和水分※保持各類導管引流通暢※加強基礎(chǔ)護理※嚴防護理并發(fā)癥※康復護理及肢體活動鍛煉※心理護理※確保病人安全外科危重病人一般的護理措施第32頁/共46頁病情觀察1.嚴密觀察病人的病情動態(tài)變化，神志及瞳孔情況2.根據(jù)病情監(jiān)測病人生命體征變化、觀察并記錄傷口敷料滲液、滲血情況，以及引流液的情況，如有異常情況及時匯報醫(yī)生。3.觀察病人皮膚、黏膜情況。4。落實危重病人搶救制度、搶救工作管理制度、急救物品管理制度及醫(yī)療儀器使用管理制度。5.認真落實護理文件書寫管理制度。第33頁/共46頁保持呼吸道通暢幫助患者改變體位，翻身拍背，指導有效咳嗽方法、鼓勵患者咳嗽咳痰。遵醫(yī)囑給予氧氣。遵醫(yī)囑靜脈滴注化痰藥、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。及時清除呼吸道的分泌物，當呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進行吸痰，嚴重者行氣管插管、氣管切開。協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗第34頁/共46頁補液治療遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補充足夠的水、電解質(zhì)、必要時輸血等高營養(yǎng)藥。記錄24小時出入量，為補液提供有效的依據(jù)。觀察記錄病人尿色、量，必要時記錄每小時尿量。注意觀察病人皮膚、粘膜情況。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸情況，并作好記錄。做好實驗室監(jiān)測，包括細胞比容、血清電解質(zhì)、血紅蛋白等。定期監(jiān)測患者的肝腎功能。第35頁/共46頁疼痛的護理了解疼痛的部位、性質(zhì)及疼痛程度，傾聽病人主訴。協(xié)助病人采取舒適的體位，如半臥位，減輕腹壁張力，增加舒適度。告知患者疼痛的原因，做好心理護理，分散病人注意力，如聽歌、聊天等。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛和解痙藥。第36頁/共46頁合理補充營養(yǎng)腹部手術(shù)后行胃腸減壓者，給于禁食。禁食期間遵醫(yī)囑給予補液治療并觀察療效，待腸蠕動恢復后，拔除胃管，試行進食。患者飲食應循序漸進，由流質(zhì)、半流質(zhì)、逐漸過渡到軟食、普食。進食原則：少量多餐，循序漸進。在病情的允許下給予高蛋白、高能量、高維生素飲食，以糾正營養(yǎng)不良。促進食欲：保持口腔清潔，做好口腔護理，注意飲食的品種與營養(yǎng)成分。對于不能進食的患者提供足夠的腸外營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況以促進切口愈合。監(jiān)測水電解質(zhì)情況，正確掌握病情，預防代謝紊亂。第37頁/共46頁體溫過高密切監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防控制感染。護理操作時嚴格執(zhí)行無菌操作。降溫：指導溫水擦浴等物理降溫方法，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。此外應注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以及更換潮濕衣被，做好皮膚護理，保持床單位清潔干燥。第38頁/共46頁傷口及引流管的護理觀察傷口有無出血、滲血、滲液，敷料有無滑脫。妥善固定引流管，并做好管道標識，避免壓迫或折疊引流管，防止滑脫，定時擠壓引流管，保持引流通暢。觀察及記錄引流液的色質(zhì)量，判斷有無術(shù)后出血、感染或瘺。定期更換引流袋，更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌操作原則。引流袋不可高于切口平面，避免引流液倒流，防止逆行感染。掌握各引流管的拔管指征。第39頁/共46頁預防并發(fā)癥嚴密觀察術(shù)后有無出血、感染、靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一旦