十六項護理核心制第1頁/共49頁總目標：使參加培訓人員知曉醫院的各種

護理核心制度并運用于實際工作中子目標：1.學員能說出本次講課的制度名稱2.能掌握常見護理核心制度的要點第2頁/共49頁什么是核心制度核心制度是確保醫院護理質量，規范醫療行為，杜絕差錯事故發生的醫院重點制度，也是醫護人員正常工作中必須遵守的工作規則。第3頁/共49頁核心制度主要有一、護理質量管理制度二、病房管理制度三、搶救工作制度四、分級護理制度五、護理值班、交接班制度六、查對制度第4頁/共49頁核心制度七、給藥制度八、護理查房制度九、患者健康教育制度十、護理會診制度十一、病房一般消毒隔離管理制度十二、護理安全管理制度第5頁/共49頁十三、護理缺陷報告、討論分析和管理制度十四、術前患者訪視制度第6頁/共49頁一、護理質量管理制度1、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。2、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。⑴病區護理質量控制組(1級)：由2—4人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。第7頁/共49頁⑵科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。⑶護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。第8頁/共49頁3、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。

5、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。第9頁/共49頁6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。第10頁/共49頁二、病房管理制度1、病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參加。2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。第11頁/共49頁4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。第12頁/共49頁7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。第13頁/共49頁三、搶救工作制度1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“四定”（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。第14頁/共49頁5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；所有藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫囑后方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。第15頁/共49頁四、分級護理制度分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理⑴適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監護室患者；各種復雜及新大型手術患者；各種嚴重損傷患者。第16頁/共49頁⑵護理要求：①設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；②制訂護理計劃，嚴格執行各項技術操作規程，落實護理措施，正確執行醫囑，及時準確填寫特別護理記錄單。③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。④認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確保患者安全。⑤了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育第17頁/共49頁2、一級護理⑴適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。⑵護理要求：①每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。③按需準備搶救藥品和器材。④認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥。第18頁/共49頁3、二級護理⑴適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。⑵護理要求：①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。②生活上給予必要的協助，了解患者病情動態及心理狀態，滿足其身心兩方面的需要。③生活上給予必要的協助。④按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。第19頁/共49頁4、三級護理⑴適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。⑵護理要求：①每日巡視患者兩次，觀察病情。②按護理常規護理。③督促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求。④做好健康教育。第20頁/共49頁五、護理值班、交接班制度1、護士必須實行24小時連續的輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）第21頁/共49頁3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。4、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療、護理準確、及時地完成。5、嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者負責。7、交班報告在交班前1小時開始書寫，內容及格式按統一規定。第22頁/共49頁8、交接班的內容：（1）病室患者的動態。（2）患者的一般情況，醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。（4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。（5）環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。9、交接班形式：集體早交班（醫護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。第23頁/共49頁六、查對制度（一）醫囑查對制度（二）輸血查對制度（三）服藥、注射、輸液查對制度（四）手術查對制度（五）供應室查對制度第24頁/共49頁七、給藥制度1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。3、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。第25頁/共49頁5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。第26頁/共49頁八、護理查房制度㈠、護理部主任查房㈡、科護士長查房㈢、護士長查房㈣、參加醫生查房：第27頁/共49頁九、患者健康教育制度㈠、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。㈡、健康教育方式1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。第28頁/共49頁2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行㈢、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。4、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。5、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。第29頁/共49頁十、護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。第30頁/共49頁

3、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

4、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。第31頁/共49頁十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。第32頁/共49頁

5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。第33頁/共49頁

10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。第34頁/共49頁十二、護理安全管理制度1、科主任護士長為科室醫療護理質量安全負責人，負責全科醫療護理活動質量與安全，督促科內人員及時發現處理醫療護理缺陷及違規違章行為，并及時上報主管職能部門。2、每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。3、如發生醫療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關主管部門，并根據事情輕重，在2—7天內組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。4、遵守基本醫療護理制度及各項操作規程，認真履行崗位職責。第35頁/共49頁5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發生。6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理。7、嚴格執行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。8、保持病區各種設施設備及環境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態。第36頁/共49頁9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內不能阻塞消防通路。10、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。除本科人員、進修及實習人員外一律不能進入病區內。相關人員因工作原因入病區須征得護士長的同意。11、患兒玩具應選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。12、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。13、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。第37頁/共49頁十三、護理缺陷報告、討論分析和管理制度1、發生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關部門及院長辦公室。2、發生嚴重缺陷、事故后，相關的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉移等方式來改變其原貌，患者標本保留，以備鑒定，有意違反規定者要追究相應的行政、刑事責任。3、各科室設有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經過、原因及后果，責任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內提交書面材料交護理部。第38頁/共49頁4、根據缺陷、事故的性質與情節，護士長要于事故發生后1—2天內，缺陷發生后7天內，組織全科人員進行分析討論，確定性質，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。5、各科室每月組織護士召開護理質量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。6、凡實習進修人員發生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛生員進行其職責范圍以外的技術操作而發生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。第39頁/共49頁7、發生缺陷事故的部門或個人，如不按規定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經**與他人發現并查證，按情節輕重加重處分。8、為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發表意見。9、護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施10、在醫療護理工作中，因服務態度、服務質量或技術水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。第40頁/共49頁11、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。12、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。13、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生經過、原因、分析、處理結果及整改措施。14、護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。第41頁/共49頁十四、術前患者訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。

2、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。第42頁/共49頁

3、做好術前宣教工作：⑴向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。⑵介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。⑶介紹手術室環境、手術時注意事項等。

4、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

5、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。第43頁/共49頁十五、護理文件管理制度1、病室護士長負責管理，護士長不在時由值班護士