關于廣東省病歷書寫規范第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一一、病歷書寫的基本要求第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一書寫、文字病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。使用規范漢字，簡體字、異體字按《新華字典》為準，杜絕錯別字。詞句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一用筆、用語住院病歷的書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料可使用藍色或黑色油水的園珠筆。病歷的書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以用外文。藥名一律用中文或英文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。第四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一單位、時間度量衡一律采用國家法定計量單位，如cm（厘米），mg（毫克）,ml（毫升）等各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，時間以24小時表示。例：2006-07-25-17：30第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一修改、改錯修改時一律用紅筆修改者應注明修改日期并簽署全名，各項記錄每頁修改達五處以上者應重抄改錯：同色墨水雙劃線，不得刮、粘、涂。保持原記錄清楚可辨第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一病歷書寫權限住院志及首次病程必須是由具有注冊醫師資格的醫師完成。大病歷及一般病程可以讓實習同學、進修醫師及本院醫師書寫。但必須經本單位上級醫師審閱、修改并簽名。第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一病歷書寫權限麻醉記錄由實施麻醉的麻醉醫師書寫手術記錄由實施手術的醫師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但術者必須簽名。醫囑由醫師書寫，執行護士書寫執行時間。各項護理記錄由護理人員按有關要求書寫。第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一二、門（急）診病歷格式及內容要求第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一門、急診病歷，包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單、影像檢查資料等門診病歷封面應包括病人姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、婚姻狀況、職業、工作單位或住址、藥物過敏史等第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一首診日期：年、月、日，急診要注明時、分就診科別主訴：主要癥狀及持續時間病史：注意詢問有關過去史體檢：①選擇性測T、P、R、BP②陽性體征及有助于鑒別的陰性體征③輔助檢查結果1、初診病歷內容及要求第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一診斷：診斷或初步診斷處理意見：①藥品名稱及使用方法②輔助檢查③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄④傳染病、疫情報告時間、給假時間醫師簽名：經治醫師簽全名1、初診病歷內容及要求第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一日期：同初診病歷病史：上次診療后的病情變化和治療反應體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現的陽性體征輔助檢查：補充的檢查結果診斷：己明確者可不寫，否則要明確診斷或修正診斷處理意見：同初診病歷醫師簽名：同初診病歷2、復診病歷內容及要求第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一3、急診病歷內容及要求基本要求同門診病歷重點突出本病情變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征搶救危重患者時，病歷中應有搶救記錄(6小時以內補記)第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一4、觀察室病歷內容及要求基本要求同急診病歷每次診查應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及簽名急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫師的指導意見病重、急?；颊邞涗洸∏楦嬷闆r及患方簽名第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一三、住院病歷格式及內容要求第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一（一）住院病案首頁（略）第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一（二）住院志第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一住院志的形式及完成時間

入院記錄再次或多次入院記錄

應在患者入院后24小時內完成24小時內入出院記錄24小時內入院死亡記錄

應在患者出院(死亡)后24小時內完成第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業、出生地（籍貫）、民族、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度患者一般情況第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一簡潔明了，一般不超過20字完整：癥狀+部位+時間能導致第一診斷主訴第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一現病史應與主訴一致。五要素：起病誘因；發病情況，主要癥狀特點及發展變化、伴隨癥狀；發病后診療經過及結果；與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料；一般情況。如同時患有其它疾病，與本次疾病無關但仍需治療，可在現病史中另起一行予以記錄。再次或多次住院者，先對歷次住院經過進行小結，再寫本次現病史第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一既往史一般健康狀況一般疾病史傳染病史預防接種史手術外傷史輸血史藥物過敏史（用紅筆書寫）第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一個人史及婚育史：出生地及居留地，生活情況與習慣(煙酒嗜好程度，有無特殊嗜好)，勞動職業必要時說明工作環境與條件；婚否，配偶健康情況，死亡原因月經及生育史：女性患者家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情況，死亡原因(注意：遺傳性、免疫性、精神性疾病史)第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一體檢要求按系統循序進行書寫一般項目齊全。各系統檢查有序、齊全。陽性體征及與診斷有關的陰性體征詳細記錄。有?？苹蛑攸c檢查。第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查結果應標明檢查日期如在其它醫療機構所做的輔助檢查，應標明其它醫療機構名稱。輔助檢查第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一診斷診斷：可以明確的初步診斷：尚不能確診的，要求一周內確診修正診斷：必須有上級醫師簽名并記錄時間補充診斷：經治醫師補充、簽名并記錄時間第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一（三）病程記錄第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一病程記錄的內容患者病情變化情況。重要的輔助檢查結果及其臨床意義。上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見。所采取的診療措施及效果。重要醫囑的更改及理由。向患者及其近親屬告知的重要事項補充、修改診斷的依據。第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一1、首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫患者入院8小時內完成首行：居中注明“首次病程記錄”次行：日期、時間(頂格書寫)一、病例特點：一般情況現病史摘要陽性體征和有鑒別意義的陰性體征輔助檢查結果第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一1、首次病程記錄二、診斷及鑒別診斷診斷(應與住院志的初步診斷一致)診斷依據鑒別診斷三、診療計劃檢查計劃治療原則(擬行的主要治療、手術方案及主要藥物)必要時書寫注意事項四、主治醫師審核簽名第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一2、日常病程記錄“日常病程記錄”在“首程”之后轉行書寫每頁必須書寫患者姓名、住院號及頁碼可由各級醫師書寫，但需經注冊醫師審閱、修改、簽名每次記錄首先標明日期、時間(頂格書寫)，另起一行記錄具體內容(空兩格書寫)上級醫師查房、會診等記錄均需注明參加醫師的姓名、技術職稱或職務病例討論記錄要注明主持人和參與人的姓名及職稱第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一2、日常病程記錄告病?；颊唠S時記錄，至少每天一次（應由主治醫師簽名），時間應具體到小時、分鐘入院后三天(含首程)、術后三天(含手術當天)每天一次告病重患者至少二天一次病情穩定的患者至少三天一次，病情穩定的慢性病患者，至少五天一次特殊操作、檢查當日要有記錄病情變化及時記錄第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一3、上級醫師查房記錄主治醫師首次查房記錄應當在患者入院的48小時內完成。主治醫師平時的查房應當按病情及診療情況來確定，病?；颊咧辽倜刻?次，病重患者至少3天一次，一般患者至少5天一次。科主任或副主任以上技術職稱醫師查房記錄每周至少1次。第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一3、上級醫師查房記錄主治醫師首次查房記錄內容：補充的病史及體征；診斷依據與鑒別診斷的分析；診療計劃及具體意見；科主任或副主任以上技術職稱醫師查房內容：對病情的診斷分析；對下級醫師診療計劃的更正及新的診療意見；注意事項及預后判斷教學查房的有關內容(國內外新進展等)第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一4、疑難病例討論記錄凡入院一周至10天不能確診、告病危及療效不佳者均需有此討論記錄。主持人為科主任或副高以上醫師。可本科室或邀請他科或外院人員參加。在“疑難病例討論記錄本”上記錄各位醫師發言內容，由經治醫師整理后將其主要意見抄錄在病程記錄中或另頁書寫。第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一4、疑難病例討論記錄內容包括：討論、記錄時間主持人及參加人員姓名、職稱討論意見：病情分析，診斷或進一步檢查意見，治療方案，療效分析和預后評估。主持人審閱簽名/經治醫師簽名。第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一5、會診記錄包括申請會診記錄及會診記錄，應另頁書寫申請會診記錄內容：簡要說明患者病情及診療情況；會診理由和目的及申請會診醫師簽名。會診記錄內容：對病史及體檢的補充；對病情的分析，有明確的診療意見。院外醫生會診要注明醫療機構名稱及會診醫生簽名申請會診科室醫師應將會診意見的執行情況記錄在病程記錄中并向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一6、交(接)班記錄經治醫師變更時，交、接班醫師分別書寫交班記錄：交班前完成接班記錄：接班后24小時內完成內容包括：入院日期，交(接)班時間，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，交班注意事項(或接班診療計劃)第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一7、轉出(入)記錄住院期間轉換科室時，由轉出(入)科室經治(值班)醫師分別書寫轉出記錄：轉出前完成(搶救病人在6小時內補記)轉入記錄：轉入后24小時內完成內容包括：入院日期，轉出(入)時間，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的及注意事項(或轉入診療計劃)入院不足24小時的，由轉出科室書寫“首記”和轉出記錄，轉入科室書寫住院志第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一8、階段小結住院30天內交(接)班記錄、轉科記錄可替代，且下次階段小結時間順延內容包括：入院日期，小結日期，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，診療計劃，醫師簽名。第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一9、搶救記錄搶救記錄是指對病情危重的患者采取搶救措施時所做的記錄。內容包括記錄時間(可于6小時內補記，精確到分鐘)主持及參加搶救人員的姓名和職稱病情變化開始時間及情況搶救時間（精確到分鐘）、措施、效果參與搶救的上級醫師審核簽名/經治醫師簽名第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一搶救病人的兩種結果搶救成功必須是病情緩解穩定24小時算作搶救成功1次。危、急重患者的連續性搶救，使其病情得到緩解，計搶救成功1次。搶救不成功：死亡必須有搶救記錄及死亡記錄(小結)第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一10、手術前、后病程記錄手術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄術前要有上級醫師查房記錄術前小結和術前討論(中等以上手術)術前必須要有手術同意書術后首次病程記錄術后即時完成手術記錄24小時內完成術后連續3天病程記錄，此3天內要有手術者或/和上級醫師的查房記錄第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一11、術前小結手術前完成，由經治醫師書寫，另頁書寫內容包括：簡要病情(病史、體征摘錄，診斷依據)術前診斷手術指征擬施手術名稱和方式擬施麻醉方式注意事項(術中可能發生的疑難問題和重大風險，防范重大風險的措施)經治醫師簽名及記錄日期第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一12、術前討論記錄病情較重或手術難度較大時進行上級醫師主持，術前完成，另頁書寫內容包括：討論日期時間，記錄日期主持人及參加人員姓名、職稱綜合討論意見(術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施)主持人及記錄醫師簽名第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一13、手術同意書由經治醫師談話告知，另頁書寫。必須要有患者本人或委托人、監護人簽字。內容包括：術前診斷手術名稱術中和術后可能出現的并發癥、手術風險患者或其委托人、監護人意見及簽名經治醫師簽名。第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一14、特殊檢查、治療同意書特殊檢查、治療項目：指有創、有較大風險或費用較貴者。由經治醫師向患者或其法定代理人告知另頁書寫。內容包括：特殊檢查、治療項目名稱檢查目的可能出現的并發癥及風險患者或其法定代理人的意見和簽名經治醫師簽名第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一15、麻醉記錄另頁書寫內容包括：一般情況麻醉前用藥術前診斷、術中診斷麻醉方式麻醉期間用藥及手術中病人出現的異常情況和處理經過手術起止時間麻醉效果麻醉醫師簽名第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一16、手術記錄術后24小時內完成，另頁書寫要求術者書寫，特殊情況時可由第一助手書寫，術者簽名。內容包括：一般項目手術日期、術前、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法。手術經過：體位、消毒、鋪巾、切口及止血病變部位、大小、與鄰近臟器關系。手術方式與步驟，引流材料名稱、數量和放置位置，吸引物的性質及數量送檢化驗、培養、病理標本名稱及肉眼所見。術中病人情況，輸血量，特殊處理和搶救情況第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一17、術后首次病程記錄參加手術的醫生在術后即時完成。要求另頁書寫，居中注明“術后首次病程記錄”字樣，另起一行記錄日期、時間。內容包括：手術時間術中診斷麻醉方式手術方式手術簡要經過術后處理措施術后應當特別注意觀察的事項等。第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一18、出院記錄（小結）出院記錄出院當天或前一天要有病程記錄，記錄出院時病情、交待門診治療、隨訪、注意事項及有關搶救情況等如系自動出院一定要說明未完成的檢查、治療項目和出院后可能發生的風險，患者或其監護人愿意承擔責任的意見及簽字。上級醫師同意出院意見第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一19、死亡病例討論記錄由經治醫師另頁書寫，居中標明“死亡病例討論記錄”，在病人死亡后的1周內完成由科主任或副主任醫師以上專業技術職務資格的醫師主持討論內容包括討論日期主持及參加人員姓名、職稱討論綜合意見(發言內容在“死亡病例討論記錄本”上記錄)上級醫師審核簽名/經治醫師簽名第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一（四）出院（死亡）記錄第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一1、出院記錄（小結）由經治醫師在患者出院后24小時內完成。一式兩份，另一份交病人自己保存。需有主治醫師或以上人員審核簽名。內容包括：入院日期、出院日期入院情況入院診斷診治經過出院診斷出院情況出院醫囑主治醫師/經治醫師簽名第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一2、死亡記錄由經治醫師在患者死亡后24小時之內完成需有主治醫師或以上人員審核簽名。內容包括入院日期、死亡時間（應精確到分鐘）入院時情況、入院診斷診療經過（重點記錄病情演變、臨終搶救經過）死亡原因(導致死亡的主要疾病或主要并發癥)死亡診斷家屬是否同意遺體解剖上級醫師審核簽名/經治醫師簽名第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一病歷書寫時限要求第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一即時完成：術后首次病程記錄；麻醉記錄；有麻醉并發癥的術后隨訪記錄；交班記錄；轉科（轉出）記錄手術護理記錄及時完成：門急診病歷保護性醫療近親屬簽署同意書或關系人簽署同意書第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一具體到分鐘：急診病歷挽救記錄死亡記錄醫囑危重患者的護理記錄6小時內：搶救記錄；8小時內：首次病程記錄；第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一24小時內：住院志（入院記錄）；24小時內入出院記錄24小時內入院死亡記錄手術記錄；病例討論記錄；接班記錄；出院記錄；死亡記錄；第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一48小時：主治醫師首次查房記錄一周內：死亡病例討論記錄；一個月內：階段小結術前：術前小結術前討論記錄第六十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期一（五）醫囑單第六十二頁，共六十八頁，編輯于202