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體檢表姓名性別年齡相片體檢單位章出生年月文化程度民族籍貫專業班級既往病史五官科眼裸眼視力右矯正右矯正度數：醫師意見（簽字）眼科耳鼻喉科口腔科左視力左矯正度數：其它眼病色覺彩色圖案及編碼：檢杳單顏色訓別:紅?綠?紫?蘭.黃耳聽力右公尺耳疾左公尺鼻嗅覺鼻及鼻竇疾病顏面部咽喉口腔唇腭門齒口吃其他外科身長公分體重公斤皮膚醫師意見簽字淋巴甲狀腺脊柱四肢平跖足關節其他

內科血壓毫米汞柱心率（次/分）醫師意見發育及營養狀況神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官月干脾其他化驗檢杳（要附化驗單據）血肝功尿胸部放射線檢查其他檢查檢查結論負責醫師簽字（蓋章）體檢單位意見體檢醫院（蓋章）備注*此表需要裝入檔案，請務必妥善保管此表體檢日期：年月日

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